诊断未下 危害先行 前期干预可防糖尿病来袭
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糖尿病是最重要的慢性非传染病之一，近年来在我国人群中的患病人数和患病率呈明显上升趋势。近日，中华医学会内分泌学分会候任主任委员、解放军总医院内分泌科主任母义明教授在《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》(以下简称《共识》)发布会上表示，高血糖的损害实际上在糖尿病被诊断之前就已经发生，“及时发现糖尿病高危人群，并进行有效管理是预防糖尿病发生的关键。早发现、早诊断和早干预可对2型糖尿病及其并发症的预防起到积极作用。”
糖尿病前期最易被忽略
2008年中华医学会糖尿病学分会组织的“我国14省糖尿病流行病学调查”结果显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7%，患病人数约为9240万例，而糖尿病前期患病率高达15.5%，约为1.5亿人；2010年的一项流行病学调查显示该比例更高。
“如果已知患了糖尿病并不可怕，患者知道其危害，知道去哪里看病，也知道应达到什么治疗目标，最怕的是糖尿病前期潜在人群，因为从健康过渡到糖尿病的过程绝大部分人毫无察觉。一旦进入糖尿病状态，意味着β细胞损害开始，再恢复正常就非常困难。”母义明说。
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《共识》中指出，糖尿病高危人群包括“血糖正常性糖尿病高危人群”和“糖尿病前期人群”。
经高危因素初筛后，对血糖正常性糖尿病高危人群，再分别检测空腹血糖(FPG)和口服葡萄糖耐量试验(OGTT)后2小时血糖(2hPG)，进一步筛查是否为糖尿病前期患者。糖尿病前期的诊断是，空腹血糖升高和(或)2hPG升高，但未达到糖尿病的诊断标准(见表“糖尿病前期与糖尿病的诊断”)，即存在空腹血糖受损(IFC)或糖耐量减低(IGT)或两者兼具。
中华医学会内分泌学分会副主任委员、四川大学华西医院内分泌代谢科主任童南伟说，我国糖尿病前期人群中，以餐后血糖升高更为常见，单纯空腹血糖升高的比例不足20%。因此对于老年人及其他高危人群(确诊冠心病或合并较多危险因素)建议都进行OGTT筛查。
前期干预可减少危害 童南伟说，2型糖尿病由糖尿病前期发展而来，现有研究已证明，有效干预糖尿病前期可明显减少其转化为糖尿病的可能性。
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国内外各种临床研究表明，空腹血糖受损(IFG)、糖耐量受损(IGT)、IFG+IGT均可增加卒中的风险；美国内分泌医师协会认为，糖尿病前期患者短期内罹患糖尿病的绝对风险增加3~10倍。童南伟表示，无论通过生活方式还是药物干预，及早使处于糖尿病前期的人血糖水平恢复正常是防止疾病进展的关键。
有效的生活方式干预可以减少糖尿病的发病率。2007年国际糖尿病联盟(IDF)专家共识、2013年欧洲糖尿病研究学会/欧洲心脏病学会指南都一致认为在健康教育和咨询的基础上强化生活方式为治疗首选，这是行之有效的措施，可使糖尿病发生的风险下降28%~63%。
同时，不少国内外学术机构就药物干预对糖尿病发病率的影响进行了研究。以二甲双胍来说，美国糖尿病预防计划研究发现，接受二甲双胍治疗可使2型糖尿病发病风险降低31%，但二甲双胍对餐后血糖升高和老年人群(以餐后血糖升高为主)效果不理想。国内也有学者将976例IFG患者随机分成两组，分别给予安慰剂和二甲双胍干预，随访2年发现：二甲双胍组糖尿病的发生率为4.1%，安慰组为10.1%。
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还有机构对阿卡波糖在IGT人群中预防2型糖尿病的作用进行了研究，结果显示：阿卡波糖组患者的2型糖尿病累计发病率较安慰剂组下降了约25%，而向糖耐量正常(NGT)转归的比例显著高于安慰剂组，且对空腹血糖和餐后血糖升高者疗效相同。另外，阿卡波糖使该人群的高血压相对风险降低34%；心肌梗死发生风险降低91%；任一心血管事件相对风险降低49%。
糖尿病前期与糖尿病的诊断 诊 断
静脉血浆葡萄糖(单位：毫摩尔/升)
正 常
空腹血糖
(FPG)
口服葡萄糖耐量试验(OGTT)后
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<5.6
<7.8
糖尿病
前期
空腹血糖受损
(IFG)
糖耐量受损
(IGT)
IFG+ IGT
5.6~6.9
<7.8
<5.6
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7.8~11.0
5.6~6.9
7.8~11.0
糖尿病
≥7.0
≥11.1
有关数据来源于《共识》
个体化原则决定干预方式
专家们认为，生活方式干预是迄今最安全和最节省医药费用的方式，是糖尿病前期干预首选方式。但是，人们长期形成的生活习惯很难在短期内完全纠正，此种方法依从性较差。“若强化生活方式干预6个月以上血糖仍不达标者，可考虑药物干预。”童南伟表示，应对健康条件、健康要求、经济条件及医疗条件等多种因素综合考虑，遵循个体化的原则以决定干预的方式。另外，高血糖以外的心脑血管疾病危险因素管理同样重要。
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童南伟说，对于血糖正常性糖尿病高危人群，主要是加强健康教育和生活方式干预，以及心脑血管疾病危险因素管理。高危人群及其家属应了解糖尿病前期及糖尿病相关知识，如什么是糖尿病前期及糖尿病、医学营养治疗方法、运动和戒烟的基本知识等。建议通过医学营养治疗和运动等强化生活方式干预，以减少发生糖尿病的风险。推荐肥胖或超重者控制体重至正常指数(<24千克/米2)，或至少减少5%~10%，并每年至少1次去医院进行空腹血糖和(或)OGTT检查。
对于糖尿病前期人群，若强化生活方式干预6个月以上血糖仍不达标或向更高血糖进展，且年轻、经济条件好、有较高健康需求及医疗条件者可考虑药物干预。目前已有数据显示，阿卡波糖等降糖药能够有效降低糖尿病前期患者转成糖尿病的风险。
对于空腹血糖受损人群的降糖药干预，推荐使用二甲双胍(750~1700毫克/天)；若要达到减重目的，平均剂量2000~2550毫克/天。二甲双胍不耐受时，可使用阿卡波糖150~300毫克/天(若要减重，平均剂量300毫克/天)或噻唑烷二酮类(如罗格列酮4~8毫克/天、吡格列酮15~45毫克/天)。该人群每年至少1次进行空腹血糖和(或)OGTT检查，每次随访时检测空腹血糖，定期监测体重及其他心脑血管病危险因素。
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对糖耐量减低人群的降糖药干预，可考虑使用阿卡波糖(150~300毫克/天)；若要减重，平均剂量300毫克/天。如不能耐受阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮类药物(如罗格列酮4~8毫克/天、吡格列酮15~45毫克/天)。该部分人群重点监测餐后血糖，血糖监测频率及其他监测指标及频率同IFG人群。
对IFG+IGT人群的药物干预，推荐使用二甲双胍1750毫克/天(若要减重，平均剂量2000~2550毫克/天)或阿卡波糖150~300毫克/天(若要减重，平均剂量300毫克/天)。若6个月单药控制血糖不达标，可联合用药。如不能耐受二甲双胍和阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮类药物(如罗格列酮4~8毫克/天、吡格列酮15~45毫克/天)。该人群的血糖监测每6个月至少1次。
另外，对于特殊人群的管理应该根据患者情况区别对待。如已患有心脑血管病、阿尔茨海默病、精神障碍、脏器功能受损以及预期寿命<10年、老年或超老年、老年独居等糖尿病前期患者，其病情差别较大，重点是健康教育、血糖外其他心脑血管病危险因素的控制及血糖监测，一般不需要对血糖做特别干预。
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“糖尿病前期人群理想的控制目标是，将血糖逆转至糖耐量正常水平。如果无法逆转至正常水平，至少应尽力维持在糖尿病前期，力争阻止或延缓其进展为糖尿病。”母义明强调。
血糖正常性 糖尿病高危人群
大于18岁的成年人具有下列任何1个或1个以上高危因素，都可定义为血糖正常性糖尿病高危人群：
●年龄≥40岁；
●既往有糖尿病前期病史；
●超重、肥胖；
●静坐的生活方式；
●有2型糖尿病家族史；
●有巨大儿生产史，妊娠期显性糖尿病或妊娠糖尿病病史；
●高血压或正在接受降压治疗；
●血脂异常；
●动脉粥样硬化；
●有一过性类固醇性糖尿病病史者；
●多囊卵巢综合征患者；
●严重精神病和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。, http://www.100md.com(姜 恒)