县级公立医院主体地位不宜动摇 等
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县级公立医院主体地位不宜动摇
“从任何一个行业来说，‘鲶鱼效应’说都会有意想不到的激励作用，但都是‘鲶鱼’或者说主要是‘鲶鱼’的行业，‘鲶鱼效应’的正面作用就有可能被弱化”
在社会办医市场进一步放开且相关部委陆续出台诸如民办医疗机构诊疗服务价格可自主定价等激励政策的情况下，近期又有媒体对社会资本投资县级公立医院进行了分析报道，不少民间资本称投资县级公立医院 “钱景”可观，拟将其作为下一轮热点。
其实，在今年3月份，国家相关部委印发的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》(以下简称《意见》)中已经明确提出“研究公立医院资源丰富的县(市)推进公立医院改制政策，鼓励有条件的地方探索多种方式引进社会资本”的要求，为社会资本投资县级公立医院提供了依据，引发类似上述投资县级公立医院的“钱景”可观的热议和意向也非常正常。
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我认为《意见》鼓励多种资本办医，是对新形势下深化县级公立医院改革尤其是通过改革满足医疗市场需求的有效探索和路径拓展，其方向的正确性和政策的前瞻性都值得肯定和赞赏。但如何落实、在多大范围内落实以及落实之后县级医疗机构的定位和社会公共服务职能如何体现和延伸都需要各方深入细致地探讨和摸索。
不可否认的是，县级公立医院不论是在历史上还是在当前医疗体制改革的背景下，都在保障公众诊疗服务中发挥着中流砥柱的作用，对公共卫生事业做出了突出的贡献。虽然要改制和服务等方面存在一些不如人意的方面，但在可以预见的相当长的一段时期内，其传统优势地位依然无法取代。
从现阶段情况来看，鼓励社会资本办医除了最大限度地激活社会资本，丰富医疗资源外，一个主流声音就是想发挥社会办医的“鲶鱼效应”，给处于垄断地位的公立医院市场注入更多“活水”，更好地在公办与社办医院相互竞争中缓解“看病难”、“看病贵”的问题，从而有效调动各方积极因素，推进医疗体制改革的健康发展。
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诚然，在公立医院改革的大局下，引导社会资本向县级公立医院投资，形成多种资本办医的格局是一个非常不错的选择，但也不是唯一的选择。县级公立医院固然要思考在有各级财政投入的情况下，与同规模社会办医疗机构相比为什么没有取得应有效益的问题；决策者同样也要思考为什么不能借鉴社会办医院管理经营的成功经验来指导和开展县级公立医院改制的问题，而不是片面地将县级公立医院改革推向市场，或者说将市场化作为县级公立医院的改革目标。
我不反对社会资本办医，更不反对多种资本参与到县级公立医院改制之中。毕竟，新医改确实有很多创新的空间，县级公立医院改革也是箭在弦上，多渠道尝试和多形式探索永远是医疗体制改革的现实需要和必然。
当然，县级公立医院融入社会资本尚在起步阶段，也远远没有达到撼动县级公立医院主体地位的地步。从任何一个行业来说，“鲶鱼效应”说都会有意想不到的激励作用，但都是“鲶鱼”或者说主要是“鲶鱼”的行业，“鲶鱼效应”的正面作用就有可能被弱化，甚至会产生负面效应，县级医疗市场也是如此。
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因此，我坚持认为，县级公立医院作为面向基层且覆盖面最广泛的规模公立医院，又承担着承上启下的特殊纽带作用，其政府主导下的公立医疗机构的性质和公办医疗资源的特点，都决定着县级公立医院的主体地位不宜动摇，这也应是新医改深化过程中必须要考虑且要很好把握的原则之一。
(本版文章仅代表个人观点，不代表本报立场。) (何伟)
对收费有异议问题出在哪
齐鲁晚报近日报道一位双胞胎孕妇到医院做检查，因为怀的是双胞胎，被医院要求交双份钱。泰安市物价局称，双胞胎彩超检查收双份钱不合规定。
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这一新闻咋看似乎又是一例医疗乱收费。不过，若以“胎儿产前彩超诊断”为主题词进行检索的话，发现双胞胎彩超收双份钱并非只此一例，而是几近行规。若从非营利性医疗机构医疗服务相关价格文件来看，也赫然写有“彩色多普勒超声常规检查，胎儿产前诊断按每胎次加收元”字样，可以说，对双胞胎彩超检查，医院只要加收费用没有超过政府指导价格就没有违反任何规定。
那么，是哪里出问题了呢？
首先，直接原因是医疗服务的定价问题。非营利医院医疗服务实行政府指导价，该价格以项目为收费单元进行核定。从概念上说是成本导向定价方式，但每个项目的实际成本是多少却模糊不清。这点从2012年全国开始执行的新版本《医院会计制度》，着重于医院成本管理可以看出，在此之前所确定的医疗服务价格没有大量的成本数据作支撑。而且倘若对成本很清楚的话，政府定价就会以区间价的形式出现，即防止出现过度竞争，又可防止价格过高。正因为没有成本数据作支撑，才不得以上限价格的形式出现，看似将裁量权交给了医院，实质却是敞开了“看病贵”的大门。同样，若是成本数据很清晰的话，一些控制看病成本很好的措施比如单病种限价或是DRGS限价的施行也就不会存在那么高的难度。
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其次，行业管理部门的无力施为是出现上述问题的间接原因。之所以是无力施为，一方面，是长期不重视行业基础数据的收集整理，仍停留在经验管理的水平上，一旦管理要求提高了，应对能力不足立马就显现了出来。另一方面，正因为在价格的制定上原本就数据不足，究竟有多大空间自己也不清楚。医院一方说亏了，行业管理部门不仅不能予以责罚，相反还要补助；患者投诉说价格高了，就看情况打医院几下板子，正如前述，空口说医院没有遵守规定一样。长此以往，乱收费的出现，就只能“民举官究；民不举则官不究”，而“大处方”“过度医疗”也就因老百姓的“忍”字诀而慢慢成为常态。
当然，医院缺乏“以患者为中心”的价值理念几乎是老生常谈，但也总是切中要害。其实，患者对价格有异议，开单的医技人员耐心地解释一下，或者医院就患者异议较多的问题印制一些说明小册，尊重患者的异议权力，让患者“知情同意”，也可以缓解绝大多数的问题。毕竟国内的老百姓还是比较谦卑的。怕也正是这种谦卑，实际上，绝大多数医生是一副“我按照规定来没错你能把我怎样”的态度，若再碰到个别业务不熟练乱说一气就更加激化问题。
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总之，新医改实施5年来，医疗服务的定价问题一直没有得到很好的解决，这是医改真正的基础性问题，若不能直视并将其解决，医改恐仍旧原地画圈，前进不得。
(本版文章仅代表个人观点，不代表本报立场。) (贺昊)
用数据为低价药政策叫好
《关于印发做好常用低价药品供应保障工作意见的通知》和随后发出的《关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》，对于市场期盼的低价药政策来说，终于迈出了重要的一步，进而引发了无数业者的议论，叫好者有之，反对者有之，众声喧哗。
, http://www.100md.com 在这里先旗帜鲜明地表达一下观点：我要为低价药政策叫好。叫好不是只拍巴掌，而是要用数据来说话。以我国南方某大省2010年用药数据为例，选治疗功能相同或相似的一组低价药和高价药的用药数据作说明。这一组药是西咪替丁注射液和注射用奥美拉唑钠，其中，西咪替丁注射液是刚刚发布的低价药品。首先进行两种药品的适应症对比：
从上表中不难看出，这两种药品适用治疗范围基本一致。下面我们再从两种药品的最大日用量、医院零售价、日使用费用、当年的销量和当年销售额来做一下对比：
从上表中提炼几个数据：注射用奥美拉唑的单价是西咪替丁注射液的179.3倍；注射用奥美拉唑最大日使用费用是西咪替丁注射液的119.5倍；注射用奥美拉唑当年销量是西咪替丁注射液的2.09倍；注射用奥美拉唑当年销售额是西咪替丁注射液的375.5倍。
有了这些数据，我们可以清楚地看到医保资金去哪儿了，或者说可以清楚地感知到患者的负担来自哪里。
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按照最新的低价药政策，西咪替丁注射液取消零售价后，日限3元，日用3支，每支的价格可定为1元，直接挂网销售。较之前的中标价的确上升了2.38倍。
然后，我们把上述两种药品年销售量除以最大日使用量得出两种药品的平均治疗日，即平均治疗日=当年销量/最大日用量，见下表：
两种药品合计治疗日为788133日。假设将上述病例全部用西咪替丁注射液治疗，按日均3元计算，合计费用为236.4399万。与原状态下两者共消耗医疗费7850.27万元相比，下降了7613.83万元，下降率为96.99%。
相信各位已经明白，低价药政策实施以后，低价药单价的确会上升。但是，如果低价药的销量也能上升，并在最大程度上对相同疗效的高价药予以替代，药品费用总额会下降，而且会呈惊人的下降。
拿数据说话，无论是叫好的还是唱衰的。我已经开始叫好了。 (■赵铤)
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“床护比”还在空中飘
新华社记者调查发现，护理需求快速增长和护理投入长期不足，共同造成临床护理人员紧缺的现状，而重医轻护、医患关系紧张、护校生源减少、不少一线护士纷纷离职则加剧了这一趋势。
早在1978年，原卫生部就在《综合医院组织编制原则》中规定，医疗机构病床与护士的配备比例不得低于1:0.4。2008年国务院出台的《护士条例》，再次以法律形式将这一标准确立。
然而，令人遗憾的是，36年过去，这个“床护比”至今还是一个难以落实的参考标准。就护士总量而言，据统计，截至2013年底，我国注册护士达到278.3万，尽管比2005年增长了106%，每千人口达到2.05人，但仍然低于WHO的建议标准，更远低于发达国家每千人口5~6人的水平。
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诚然，临床护士“荒”的原因是多方面的。从深层原因分析，护士紧缺与当今的医疗体制有密切联系。如今的医院实行的都是独立经济核算，医院对科室也实行经济核算。医生能为医院和科室直接创造经济效益，而护士却不能，相反只能增加医院投入成本。从成本控制上，医院自然不愿意增加更多的护士，甚至实施减员增效首先减少护士。如此便形成了重“医”轻“护”的现状。因而“护士去哪了”也成了很多医疗单位的“通病”。就目前而言，大批护士的身份是“临时工”，调查显示，目前40%~50%的护士是合同制等编外护士，且均存在“同工不同酬”现象。
要破解当前一线护士“荒”，亟需从政策上来弥补。一方面，政府要在护理专业规划上予以重视。对于一些护理专业的招生就业问题，政府更要及早谋划，给予一定的政策优惠。要大力宣传南丁格尔的人道主义精神，鼓励优秀的青年报考护理专业，献身护理事业。
另一方面，也需要顶层制度设计，将护士打造成受人羡慕的职业。曾有过“护士荒”的美国在2001年提出了护理再投资方案，其核心是提高护士的社会地位，保障其薪水优待和接受继续教育的权利，护士的劳动收入水平与医生基本持平，如今“护士荒”现象已扭转。唯有从待遇、发展空间、职业荣誉感等方面充分尊重护士的劳动价值，才能让其积极、安心、有尊严地工作。
(本版文章仅代表个人观点，不代表本报立场。) (■海金)
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