过度医疗还是乳癌筛查神器乳腺钼靶检查做还是不做？
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目前，全球每年有120万妇女患乳腺癌，有50万人因此而死亡。中国城市妇女中，大约25～30人中就有1人罹患乳腺癌，中国女性的乳腺癌死亡率正以每年3%的速度增长。乳腺钼靶X线筛查是国际公认的乳腺癌最有效且应用最广泛的筛查手段，欧美等国乳腺癌高发国家中，50岁以上妇女每年均要进行该项目筛查。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会推荐中国女性从40岁开始做乳腺X线筛查。然而，近年来欧美的研究结果则对钼靶乳腺X线筛查的有效性提出了质疑。加拿大一项研究认为，40岁至59岁女性每年乳腺钼靶X线筛查并不能降低乳腺癌的死亡率，也不优于普通体检的诊断率，而且有22%的女性因此被过度诊断。瑞士医疗委员会认为，乳腺X线钼靶筛查未能显著改善乳腺癌患者的整体死亡率，存在过度诊断危害，且并未使妇女获益；建议停止引进新的乳腺钼靶X线筛查项目，并逐步淘汰该筛查手段。那么，乳腺钼靶X线检查到底有何利弊？其在我国应用情况如何？女性朋友是否还应该做乳腺钼靶X线筛查呢？
■ 本报记者 彭芸
早发现、早治疗一直是乳腺癌防治的关键，发现得越早，乳腺癌治愈的可能性越大，一般一期治愈率可高达90%以上。世界卫生组织和美国癌症协会建议，50岁以上妇女每年应做一次乳腺照相，40~49岁妇女每1～2年做一次乳腺照相检查。然而，近年来欧美的研究结果则对乳腺X线筛查的有效性提出了质疑。
自1972年钼靶乳腺X线机问世，钼靶乳腺筛查在乳腺癌的诊断中占了重要地位，至今已有70多年历史。最著名的乳腺癌筛查研究项目1977年在瑞典进行，入选妇女年龄为40岁至74岁，经过10年随访，筛查组乳腺癌死亡率下降了约30%。此后，美国、加拿大、巴西，法国、日本等国家也都开展了以乳腺钼靶X线为主的大规模乳腺癌筛查项目。
新闻
乳腺X线钼靶筛查瑞士遭拒，加拿大研究提出筛查无用
今年2月2日，瑞士医学委员会公布相关报告称，乳腺X线钼靶筛查未能显著改善乳腺癌患者的整体死亡率，存在过度诊断危害；瑞士医疗委员会建议停止引进新的乳腺钼靶X线筛查项目，并逐步淘汰该筛查手段。他们认为，X线筛查最多只是使乳癌死亡风险降低了一点，然而，有相当多患者的死亡却是因为过度的诊断和治疗而导致，综合考量现有的有效证据，X线乳腺筛检并未使妇女获益。
而此前，瑞士超过75%的年龄在50岁以上的女性一年中至少接受一次乳腺X线钼靶检查。
加拿大多伦多大学公共卫生学院近期发布了一组研究数据，该项研究由加拿大6个省共15个筛查中心参与，随访了89835例40到59岁的女性。研究结果整体提示乳腺钼靶X线检查组共3250例女性诊断为乳腺癌，500名死于乳腺癌；未接受乳腺钼靶X线检查组3133例诊断为乳腺癌，其中505例死于乳腺癌。结果显示两组的数据接近，乳腺钼靶X线检查组的生存率不高于对照组。由此得出，对于40岁至59岁女性每年的乳腺钼靶X线检查并不能降低女性乳腺癌的死亡率，也不优于乳腺常规触诊检查，且存在过度诊断的问题。
质疑
“泛滥” 筛查会让女性承受从身体到心灵的伤害
过去10~15年间，有关乳腺X线钼靶摄影筛查的争议不绝于耳,一方面认为女性未因及早发现乳腺癌而获益，钼靶筛查对降低死亡率的效果并不明显外，另一方面则是担心筛查带来的过度治疗问题。
加拿大国家乳癌筛查研究25年的随访发现，筛查出484例患者的同时就有106例患者被过度诊断(占21.9%)，有一部分女性的检查结果可能出现假阳性而导致重复检查、接受不必要的活检，有21.9%的妇女被过度诊断从而接受不必要的手术治疗、放疗和化疗。
普遍进行乳腺X线检查的国家大多是发达国家，例如美国每年大约要做3700万例乳腺X线检查，40岁及以上的女性有四分之三表示曾在过去一年里进行过检查。在50岁至69岁的欧洲女性中，超过90%的人至少进行过一次乳腺X线检查。因此，有些国家现在怀疑这类检查和类似的检查存在过度医疗。过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查、过度治疗。
乳癌筛查专家、美国北卡罗莱纳大学的医学教授拉塞尔·哈里斯称，乳腺X线检查不仅让女性感到不舒服，还可能使其陷入过度治疗陷阱并加剧心理负担，从而造成新的健康问题。
挪威奥斯陆大学和美国哈佛大学公共卫生学院的流行病学家、筛查研究员梅特·卡拉格博士认为，现在有了更好的治疗药物，提早发现癌症肿块就不那么重要了。而且，加拿大这项研究中的女性了解乳癌及其危险，而过去其他研究中的女性更有可能忽视肿块。所以，过去的乳腺X线检查作用大，而现在的乳腺X线检查作用并不大。
现实
全球乳腺癌高发，钼靶筛查早期诊断率可达85%
目前，全球每年有120万妇女患乳腺癌，有50万人因此而死亡。欧美国家女性8~9个人中，就有一人患乳腺癌。统计显示，中国城市妇女中，大约25～30人中就有1人罹患乳腺癌，中国女性的乳腺癌死亡率正以每年3%的速度增长。
据了解，在我国目前建立的对乳腺癌“三级预防体系”中，乳腺钼靶X线筛查是目前“二级预防”中最主要的手段。“二级预防”即临床前期预防，亦称为“三早”，即早发现、早诊断和早治疗，尽可能将恶性肿瘤控制在0期或Ⅰ期。
乳腺癌发现得越早，治愈的可能性越大，一般一期的治愈率高达90%以上。早发现、早治疗是预防的关键。但存在那么大争议的钼靶筛查，再做还有意义吗？
对此，天津医科大学肿瘤医院乳腺影像诊断科主任、放射科副主任刘佩芳撰文指出，相对于乳腺癌上升的发病率，自20世纪70年代全球乳腺癌死亡率却呈下降趋势，究其原因一方面得益于乳腺癌综合治疗技术的进步，另一关键因素则在于乳腺癌钼靶X线筛查的广泛开展，使其得以早期检出和诊断，从而令乳腺癌成为疗效最佳的肿瘤之一。他指出，尽管乳腺X线筛查对降低死亡率的有效性尚存在争议，但过早地完全否定X线筛查的作用也是不合理的，尚需进行长期、多中心、设计更科学合理和规范的研究才能找到最终的答案。
作为国内《乳腺癌诊断指南》专家组成员、广东省人民医院乳腺科主任廖宁教授表示，钼靶检查能发现小肿块，特别是乳管内发生的、还未形成结节的一毫米大小早期癌症，通过钼靶照相可显示出来。有研究显示，钼靶筛查的早期诊断率可达到85%。
建议
40岁以上女性每年体检并遵医嘱决定是否进行乳腺钼靶筛查
廖宁教授表示，钼靶筛查要应用得当，应尽量规避过度诊治。最好是在专科医生的指导下，针对个体的情况来确定是否有必要做这种筛查，以及采用多久的间隔。
北京大学人民医院乳腺中心主任医师佟富中教授认为，乳腺疾病的检查方式方法有几种，钼靶筛查(乳腺X线摄影)、触诊、B超、红外线、CT、MRI等，各种检测技术有着各自的特点，例如，对一些囊性病变，使用超声检测就很容易检出；而对乳腺组织中的多种类型钙化，则钼靶乳腺摄片具有独特的优势。这些检测手段的关系是互补的、相互完善的，没有最好的，只有最合适的。使用哪一种方法检测，因个体而不同，应该听从医生的建议。
刘佩芳表示，在没有各权威医疗机构达成足以改变之前建议的共识时，我们认为还应遵照目前的建议，尚不能过早地完全否定乳腺钼靶X线筛查的作用。因为当前实施的建议是基于目前为止最为可靠，也被医学研究者们广泛接受的结论。她建议，目前的筛查仍应依据美国癌症协会和疾病预防中心推荐的乳腺癌筛查建议。该建议首先是定期自检，检查手法最好接受过专业人士辅导，每天洗澡的时候用手检查乳房，如发现异常肿块及时就诊。同时40岁以下的女性，如有条件至少每3年接受一次专科医生临床触诊检查，40岁以上的女性，建议最好每年接受体检并进行乳腺钼靶X线检查，但必须强调的是接受筛查的女性应被充分告知乳腺钼靶X线筛查的益处、局限性以及可能存在的副作用，让她们对此有清楚的认识并参与决定。