超适应证用药：权衡利弊费思量
超适应证用药：权衡利弊费思量
超适应证用药，是指医生用药超出了药品说明书的适应证范围。其原理是，根据药物的药理作用，就可推测出它在其他相关疾病上的可能用途。超适应证用药同超剂量用药、超用药方法、用药途径用药以及超人群用药一样，都属于超说明书用药范畴。
临床上，超适应证用药现象越来越普遍。分析数据显示，2013年全球销售额前15个类别的药品中，有3种药物在临床中属于严重超适应证用药，而在这3种药物中，最高者销售额的21%来自超适应证应用。
卫计委全国合理用药监测系统专家、国家药监局药品评价中心孙忠实教授表示，“患者状况各有不同，需要医生个性施治，这时候，临床上的超适应证用药也就变得非常普遍”。
究其原因，北京天坛医院药剂科主任赵志刚表示，“由于新药审批滞后于临床实践，考虑时间和成本的因素，许多制药公司都不愿意再主动更改说明书，药品说明书不一定代表了该药当前的治疗信息，而是往往滞后于科学知识和文献。因此，超说明书用药变得不可避免”。
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利：无药可治的救命稻草
业界医师认为，当患者到了生命的危急时候，医生和患者往往愿意承担更大的风险，超适应证用药就成了自然而然的事情。
“很多疾病治疗，特别是肿瘤治疗，经常出现超适应证用药。这是普遍现象。”某三甲医院医师刘俊(化名)告诉记者，“尤其是一些疑难杂症，如果到了已经‘无药可治”的阶段，医生会依据自己的专业判断，在取得患者家属的同意后，为患者使用超适应证的药物。”
“美国医生在超适应证用药时，只要药品经过批准已经上市，医生开方就属于合法。”刘俊介绍。
多名专家认为，超适应证用药存在其合理性。一方面，临床医学需要经过不断地探索和发展，一个药物从新药研发到临床使用只是开始，医生在用药过程中会不断发现以前临床试验未曾发现的新功能、副作用及药理毒性。
, 百拇医药
比如，甲氨蝶呤，赵志刚介绍：“在1988年第42版《美国药典》中，甲氨蝶呤只有恶性肿瘤和银屑病两种适应证。但临床实践发现，这种药还可以用于治疗类风湿性关节炎，后来逐渐成为此病的一线用药。可直到1991年第45版《美国药典》，才增加了类风湿性关节炎这一新的适应证。”
另一方面，超适应证用药应从患者的利益出发。赵志刚表示，如果是根据合理的科学理论、专家意见和临床循证医学试验获得的，是为了患者的利益，超适应证用药就是合理的。
类似地，美国有许多“老药新用”的经验。据《美国医学会会志》披露，美国医院每年约40%~60%的处方药被用于“未经FDA批准的用途”，经过临床验证后作为新用途成为患者的福音。比如解热镇痛百年老药阿司匹林被用于防止血栓形成，抗菌药甲氧苄氨嘧啶用于艾滋病人治疗。
弊：无法可依 有“空”可钻
, 百拇医药
专家指出，超适应证用药几乎是每个医生面临的问题，它缺少一定的法律支持。从医生用药角度来讲，北京协和医院风湿免疫科副主任赵岩表示，“如果临床医生只针对药物现有国家批准的适应证开药，很多患者根本无药可救。临床上常常将这类药物写入指南，来证明其具有治病的药效。然而，从法律层面看，这种行为仍是一种不合理的用药行为”。
而且，很多患者会认真阅读药物说明书，一旦发生医疗纠纷，他们发现所用药物并没有相对应的适应证，超适应证用药就成为患者投诉的有利证据。
“如果未经临床证实，存在医学风险，一旦出现纠纷，医生就要承担责任。因此医生往往会让患者签署知情书，向患方作综合介绍，让患者充分知情，最终决定是否接受医生拟定治疗方案。”刘俊表示。
其实，如何拿捏超适应证用药的合理性，在各国都属难题。目前，仅美、德、意、荷、日、新西兰和印度七国对超说明书用药进行了相关立法。
, 百拇医药
从药物本身来看，超适应证使用药确实存在多重风险。如果未经严格的临床试验验证，其有效性不可知，而且用药方法不好掌握，存在产生药物不良反应的风险。
另外，从制药公司来看，更大的风险在于有些药企故意进行“超适应证推广”，忽视患者用药安全，谋取利益，这种推广已是业内“公开的秘密”。很多国际巨头制药公司(强生、罗氏、辉瑞等)都曾因此被处以巨额罚款，而在中国，迄今并没有法律规范，没有一起被罚案例，这让药企更加肆无忌惮。
“只要不被揪出来都不会有事。”某医药上市公司高层表示。“因为只有推广得快，才有更多病人使用，新药才能够产生更大的利润。外企进行‘超适应证’推广的形式很隐秘，绝对不会以公司的名义直接进行推广，而是通过学术会议或者医药代表个人。有些医生被套进去了还不自知。”
科学鼓励 一分为二
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2010年3月，广东药学会印发《药品未注册用法专家共识》，成中国首部由专业协会发布的超说明书用药规范。不过，这份《专家共识》并不具备法律的强制效力，更偏向于学术探讨和行业建议。而后2012年，卫计委医政司牵头起草的《药品未注册用法管理规定》的主体内容，与《专家共识》接近，但至今仍未正式出台。
“说明书不是固定不变的，它应该根据临床的实践进行不断调整，是一个不断科学完善的动态过程。”孙忠实告诉记者，从这个角度说，超适应证的科学使用，是应该鼓励的科学态度，但企业的商业推广则是应严格禁止的。
“安全有效的超适应证用药应当得到保护和应用，但为避免商业利益驱动下的道德滑坡，超适应证用药必须在严格的管理下实施。”刘俊表示，“同时，需要一个仲裁与监督部门来监督医生的一些超适应证用药是否完全是出于患者利益来考虑的，并且还需要一个针对患者的赔偿机制，保证医生不因自身利益而这么做。”
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超适应证用药的那些药
口服黄连素(肠炎、痢疾)用于降低血糖。
罗非昔布(改善骨关节炎症状)用于预防结肠、直肠癌。
二甲双胍(降血糖药)用于非糖尿病患者的减肥。
西米替丁(十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、应激性溃疡、卓艾氏综合征)用于治疗甲状旁腺功能亢进。
黄体酮(保胎药)用于输尿管结石的排石功能。
罗氏安维汀(直肠癌)用于治疗眼部黄斑病变，曾引发上海“眼药门”事件。
拜耳拜瑞妥(房颤、关节置换术的血栓预防)用于治疗静脉血栓。
杨森利培酮(精神分裂症、急性躁狂)用于治疗老年痴呆有关的躁动，被美国罚款逾 16 亿美元。
, 百拇医药(牟一)
超适应证用药，是指医生用药超出了药品说明书的适应证范围。其原理是，根据药物的药理作用，就可推测出它在其他相关疾病上的可能用途。超适应证用药同超剂量用药、超用药方法、用药途径用药以及超人群用药一样，都属于超说明书用药范畴。
临床上，超适应证用药现象越来越普遍。分析数据显示，2013年全球销售额前15个类别的药品中，有3种药物在临床中属于严重超适应证用药，而在这3种药物中，最高者销售额的21%来自超适应证应用。
卫计委全国合理用药监测系统专家、国家药监局药品评价中心孙忠实教授表示，“患者状况各有不同，需要医生个性施治，这时候，临床上的超适应证用药也就变得非常普遍”。
究其原因，北京天坛医院药剂科主任赵志刚表示，“由于新药审批滞后于临床实践，考虑时间和成本的因素，许多制药公司都不愿意再主动更改说明书，药品说明书不一定代表了该药当前的治疗信息，而是往往滞后于科学知识和文献。因此，超说明书用药变得不可避免”。
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利：无药可治的救命稻草
业界医师认为，当患者到了生命的危急时候，医生和患者往往愿意承担更大的风险，超适应证用药就成了自然而然的事情。
“很多疾病治疗，特别是肿瘤治疗，经常出现超适应证用药。这是普遍现象。”某三甲医院医师刘俊(化名)告诉记者，“尤其是一些疑难杂症，如果到了已经‘无药可治”的阶段，医生会依据自己的专业判断，在取得患者家属的同意后，为患者使用超适应证的药物。”
“美国医生在超适应证用药时，只要药品经过批准已经上市，医生开方就属于合法。”刘俊介绍。
多名专家认为，超适应证用药存在其合理性。一方面，临床医学需要经过不断地探索和发展，一个药物从新药研发到临床使用只是开始，医生在用药过程中会不断发现以前临床试验未曾发现的新功能、副作用及药理毒性。
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比如，甲氨蝶呤，赵志刚介绍：“在1988年第42版《美国药典》中，甲氨蝶呤只有恶性肿瘤和银屑病两种适应证。但临床实践发现，这种药还可以用于治疗类风湿性关节炎，后来逐渐成为此病的一线用药。可直到1991年第45版《美国药典》，才增加了类风湿性关节炎这一新的适应证。”
另一方面，超适应证用药应从患者的利益出发。赵志刚表示，如果是根据合理的科学理论、专家意见和临床循证医学试验获得的，是为了患者的利益，超适应证用药就是合理的。
类似地，美国有许多“老药新用”的经验。据《美国医学会会志》披露，美国医院每年约40%~60%的处方药被用于“未经FDA批准的用途”，经过临床验证后作为新用途成为患者的福音。比如解热镇痛百年老药阿司匹林被用于防止血栓形成，抗菌药甲氧苄氨嘧啶用于艾滋病人治疗。
弊：无法可依 有“空”可钻
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专家指出，超适应证用药几乎是每个医生面临的问题，它缺少一定的法律支持。从医生用药角度来讲，北京协和医院风湿免疫科副主任赵岩表示，“如果临床医生只针对药物现有国家批准的适应证开药，很多患者根本无药可救。临床上常常将这类药物写入指南，来证明其具有治病的药效。然而，从法律层面看，这种行为仍是一种不合理的用药行为”。
而且，很多患者会认真阅读药物说明书，一旦发生医疗纠纷，他们发现所用药物并没有相对应的适应证，超适应证用药就成为患者投诉的有利证据。
“如果未经临床证实，存在医学风险，一旦出现纠纷，医生就要承担责任。因此医生往往会让患者签署知情书，向患方作综合介绍，让患者充分知情，最终决定是否接受医生拟定治疗方案。”刘俊表示。
其实，如何拿捏超适应证用药的合理性，在各国都属难题。目前，仅美、德、意、荷、日、新西兰和印度七国对超说明书用药进行了相关立法。
, 百拇医药
从药物本身来看，超适应证使用药确实存在多重风险。如果未经严格的临床试验验证，其有效性不可知，而且用药方法不好掌握，存在产生药物不良反应的风险。
另外，从制药公司来看，更大的风险在于有些药企故意进行“超适应证推广”，忽视患者用药安全，谋取利益，这种推广已是业内“公开的秘密”。很多国际巨头制药公司(强生、罗氏、辉瑞等)都曾因此被处以巨额罚款，而在中国，迄今并没有法律规范，没有一起被罚案例，这让药企更加肆无忌惮。
“只要不被揪出来都不会有事。”某医药上市公司高层表示。“因为只有推广得快，才有更多病人使用，新药才能够产生更大的利润。外企进行‘超适应证’推广的形式很隐秘，绝对不会以公司的名义直接进行推广，而是通过学术会议或者医药代表个人。有些医生被套进去了还不自知。”
科学鼓励 一分为二
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2010年3月，广东药学会印发《药品未注册用法专家共识》，成中国首部由专业协会发布的超说明书用药规范。不过，这份《专家共识》并不具备法律的强制效力，更偏向于学术探讨和行业建议。而后2012年，卫计委医政司牵头起草的《药品未注册用法管理规定》的主体内容，与《专家共识》接近，但至今仍未正式出台。
“说明书不是固定不变的，它应该根据临床的实践进行不断调整，是一个不断科学完善的动态过程。”孙忠实告诉记者，从这个角度说，超适应证的科学使用，是应该鼓励的科学态度，但企业的商业推广则是应严格禁止的。
“安全有效的超适应证用药应当得到保护和应用，但为避免商业利益驱动下的道德滑坡，超适应证用药必须在严格的管理下实施。”刘俊表示，“同时，需要一个仲裁与监督部门来监督医生的一些超适应证用药是否完全是出于患者利益来考虑的，并且还需要一个针对患者的赔偿机制，保证医生不因自身利益而这么做。”
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超适应证用药的那些药
口服黄连素(肠炎、痢疾)用于降低血糖。
罗非昔布(改善骨关节炎症状)用于预防结肠、直肠癌。
二甲双胍(降血糖药)用于非糖尿病患者的减肥。
西米替丁(十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、应激性溃疡、卓艾氏综合征)用于治疗甲状旁腺功能亢进。
黄体酮(保胎药)用于输尿管结石的排石功能。
罗氏安维汀(直肠癌)用于治疗眼部黄斑病变，曾引发上海“眼药门”事件。
拜耳拜瑞妥(房颤、关节置换术的血栓预防)用于治疗静脉血栓。
杨森利培酮(精神分裂症、急性躁狂)用于治疗老年痴呆有关的躁动，被美国罚款逾 16 亿美元。
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