辨真寒假热 治回阳固脱 大破格救心汤治人感染H7N9禽流感重症1例
2004年“非典”暴发，邓铁涛教授从温养脾胃入手取得重大临床突破，引起人们对扶阳的一番思考。老中医李可也认为，在急危重症、疑难病面前，阳气不到一处便是病。当禽流感出现时，临床多从邪热伤阴论治，疗效不如人意。
笔者认为，治疗烈性传染病应勤求古训，博采众长，对于烈性传染病导致的垂危重症，应着眼于患者当下的具体情况；伤寒温病本是一家，不要拘泥于病因是寒还是热。对禽流感而言，是外感邪气，停留于太阳、少阳经则为外感症状，直入三阴经则为急危重症。
笔者于2013年12月20日，使用李可的大破格救心汤救治人感染H7N9禽流感重症一例，取得很好效果，现报告如下。
病例报告
梁某，男，62岁，于2013年12月16日入院。
主诉：发热、纳差、乏力5天，加重伴气促、血痰2天。患者13天前有病禽接触史，否认接触死禽。5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，呈持续性发热，伴畏寒、寒战，全身乏力、肌肉酸痛；间有少许咳嗽，无明显咳痰，无胸痛，无咳铁锈色痰，无咯血，在当地诊所诊为“感冒”，对症治疗无好转(具体用药不详)。
, 百拇医药
2天前症状渐加重，并出现活动后气促，咯少量血痰，遂至阳江市人民医院就诊。考虑“上呼吸道感染”，门诊予抗感染、退热对症处理，发热、气促症状仍无明显缓解。12月16日入住阳江市人民医院。
入院后症状同前。查白细胞数正常，血小板偏低；血气分析提示I型呼衰；胸片示右肺炎症。考虑“重症肺炎”，不排除人感染H7N9禽流感。遂转至阳江市公共卫生院专科诊治，16日查H7N9核酸阳性。
诊断：1.人感染H7N9禽流感；2.重症肺炎；3.I型呼吸衰竭；4.多脏器功能损害。
病人病情进一步加重，血压下降、脉搏减慢，血氧合指数和SPO2(血氧饱和度)明显下降。继续呼吸机辅助呼吸、帕拉米韦抗病毒、亚胺培南抗感染治疗、使用甲基强的松龙、去甲肾上腺素、多巴胺、白蛋白、丙种球蛋白等治疗。胸片示：右肺炎发展至双肺弥漫病变。患者病情日渐加重，遂邀请中医会诊。
, 百拇医药
刻诊：患者神识昏迷，气息奄奄，四肢冰冷，面色灰败，唇、舌、指甲青紫，口开目闭，全身浮肿，眼球突出，脉微欲绝。辨证为阳气衰微，阴液内竭。由于阳气严重耗散，虚阳外越所致阳脱之候。危在旦夕，急当回阳固脱，开窍醒神，方用大破格救心汤。
组方：制附子200克，山茱萸120克，龙骨30克，牡蛎粉30克，磁石30克，干姜120克，炙甘草120克，麝香0.5克(分5次冲服)，高丽参10克(另煎浓汁兑服)，肉桂15克(焗服)。
上药取清水3000毫升，文火煎2小时取汁1000毫升，每2小时鼻饲200毫升，每次冲服麝香0.1克。
服药后患者面色灰败减轻，逐渐红润，皮肤温暖。唇、舌、指甲青紫、口开目闭、全身浮肿、眼球突出、四肢冰冷等症状也相继消失。仍需呼吸机维持呼吸，血压上升至110~150/71~97mmHg，SPO2上升至80%~99%。眼睑无浮肿，双球结膜无水肿，血压、脉搏、呼吸较前平稳。双肺听诊呼吸音不对称，左肺呼吸音稍减弱，双肺均可闻及管状呼吸音，两下肺可闻及中量湿性罗音。胸片提示肺部炎症明显吸收。
, 百拇医药
正如李可所说：“此方是回阳固脱、起死回生之剂。临床应用，见机即投，不可犹豫。”因大破格救心汤使用药量极大，一剂中的，急急收工。后续辨证加减治疗，虽有反复，但最终痊愈出院。
讨论
大破格救心汤的组成是附子、干姜、炙甘草、高丽参、山茱萸、龙骨、牡蛎、磁石、麝香。适用于各种急危重症末期，出现一系列气血阴阳失调症状的患者。
本方是以《伤寒论》通脉四逆汤为根本，借鉴张锡纯之来复汤而组成的一张好方。李可有这样一个观点：应对急危重症疑难病，要保胃气固肾气，病人临终都是以肝脱为主。故本方以通脉四逆汤温补脾胃之气，来复汤固护肝肾之气。
方中附子回阳救逆，补命门之火以温煦全身脏器，且经方大家胡希恕认为附子是迅速增强全身机能的一味药，故可在垂危重症患者全身机能衰退时迅速起到机能恢复的作用。
, 百拇医药
干姜、甘草为土性药，皆入中焦，厚土以伏火，附子无姜不热，故配伍干姜以助附子温阳；因附子补阳峻猛，若土薄无力以伏火，则易引起相火妄动，反而助长阳气外脱之势；所以干姜“守而不走”恰好可与附子“走而不守”相应。
另外，干姜甘草也可解附子之毒性，以防出现新症状，只要中焦土厚，胃气得强，人即活矣。这正印证了那句话：“得胃气则生，失胃气则死”。
这里要说明：急救时，方中附子最好使用生附子，干姜、甘草用量需大，取通脉四逆汤之意，因急危重症的症状已不是一般的四逆汤证，大多会出现下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤或腹痛，或干呕，或咽痛，或下利脉不出。
这些就是真寒假热的危象，也是《伤寒论》六经中三阴经病的表现，有下利为太阴，有脉微欲绝、咽痛、面赤为少阴，有手足厥逆、腹痛、干呕、下利清谷为厥阴。恰好与禽流感重症所表现的症状相似。虽皆有发热的表象，但实则脉微细欲绝，四肢冰冷，见面色灰败，唇、舌、指甲青紫的寒象，故不可一概认为禽流感为温病或为伤寒。
, 百拇医药
方中加用高丽参以成参附汤，阴寒较甚者用红参，因垂危重症多出现中医所云之气脱证，全身脏器精气不藏，而导致全身机能衰退，精微物质大量崩脱，无以濡养全身组织，出现营养不良、全身水电解质失衡的现象，故以大剂高丽参急救亡失之气血阴阳，与附子达到气血阴阳并补之功。
再就是来复汤里的山茱萸，《本经》云“主心下邪气寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。”可以看出山茱萸能驱除体内久伏之邪气。
《别录》有：“肠胃风邪，寒热疝瘕，头风，风气去来，鼻塞，目黄，耳聋，面疱，温中，下气，出汗，强阴，益精，安五脏，通九窍，止小便利，明目，强力。”由此不难看出山茱萸是一味强壮性固脱药。
且山茱萸味酸入厥阴肝经，故李可借鉴张锡纯之来复汤以固肝脱，因此山茱萸是大破格救心汤里地位十分重要，可收敛外脱厥阴之气。李可也是运用了山茱萸才得以使人参四逆汤的救逆固脱效果达到了一个更高的层次，故山茱萸在他看来是固脱第一品。
, 百拇医药
龙骨牡蛎药对，可以重镇潜阳，安神固脱，且龙牡亦有略微的强壮性作用。在经方中，桂枝加龙骨牡蛎汤就是一个治疗“失精家”的好方。
磁石养肾脏，主肾藏纳气，医家赵金铎提过：与附子配伍疗效甚佳，用磁石之重镇制附子彪悍不守之性，令其直趋下焦温肾阳。三石合用可加强重镇潜阳固气之功，并可助山茱萸收涩肝肾脱气。
麝香，《本经》曰：“主辟恶气，温疟，痫痉，去三虫。”气味辛烈，属纯阳之品，可引诸药打破沉寒痼冷直达病灶，在乌云密布的环境下照入一缕阳光。打通清窍以驱逐浊阴，这样即可使药物畅通地运行于经络血脉中，而不被阴邪所阻。
总的来看，此方用于治疗禽流感出现的重症是符合仲景辨证精神的。中医辨证不求于病，中医求于方证相应，有是证用是方，即可出现意想不到的奇妙效果。
(注：大破格救心汤为急救所用，其剂量亦为破格使用剂量，读者不可轻易模仿使用。), 百拇医药(冯小燕 广东省阳江市中医医院)
笔者认为，治疗烈性传染病应勤求古训，博采众长，对于烈性传染病导致的垂危重症，应着眼于患者当下的具体情况；伤寒温病本是一家，不要拘泥于病因是寒还是热。对禽流感而言，是外感邪气，停留于太阳、少阳经则为外感症状，直入三阴经则为急危重症。
笔者于2013年12月20日，使用李可的大破格救心汤救治人感染H7N9禽流感重症一例，取得很好效果，现报告如下。
病例报告
梁某，男，62岁，于2013年12月16日入院。
主诉：发热、纳差、乏力5天，加重伴气促、血痰2天。患者13天前有病禽接触史，否认接触死禽。5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，呈持续性发热，伴畏寒、寒战，全身乏力、肌肉酸痛；间有少许咳嗽，无明显咳痰，无胸痛，无咳铁锈色痰，无咯血，在当地诊所诊为“感冒”，对症治疗无好转(具体用药不详)。
, 百拇医药
2天前症状渐加重，并出现活动后气促，咯少量血痰，遂至阳江市人民医院就诊。考虑“上呼吸道感染”，门诊予抗感染、退热对症处理，发热、气促症状仍无明显缓解。12月16日入住阳江市人民医院。
入院后症状同前。查白细胞数正常，血小板偏低；血气分析提示I型呼衰；胸片示右肺炎症。考虑“重症肺炎”，不排除人感染H7N9禽流感。遂转至阳江市公共卫生院专科诊治，16日查H7N9核酸阳性。
诊断：1.人感染H7N9禽流感；2.重症肺炎；3.I型呼吸衰竭；4.多脏器功能损害。
病人病情进一步加重，血压下降、脉搏减慢，血氧合指数和SPO2(血氧饱和度)明显下降。继续呼吸机辅助呼吸、帕拉米韦抗病毒、亚胺培南抗感染治疗、使用甲基强的松龙、去甲肾上腺素、多巴胺、白蛋白、丙种球蛋白等治疗。胸片示：右肺炎发展至双肺弥漫病变。患者病情日渐加重，遂邀请中医会诊。
, 百拇医药
刻诊：患者神识昏迷，气息奄奄，四肢冰冷，面色灰败，唇、舌、指甲青紫，口开目闭，全身浮肿，眼球突出，脉微欲绝。辨证为阳气衰微，阴液内竭。由于阳气严重耗散，虚阳外越所致阳脱之候。危在旦夕，急当回阳固脱，开窍醒神，方用大破格救心汤。
组方：制附子200克，山茱萸120克，龙骨30克，牡蛎粉30克，磁石30克，干姜120克，炙甘草120克，麝香0.5克(分5次冲服)，高丽参10克(另煎浓汁兑服)，肉桂15克(焗服)。
上药取清水3000毫升，文火煎2小时取汁1000毫升，每2小时鼻饲200毫升，每次冲服麝香0.1克。
服药后患者面色灰败减轻，逐渐红润，皮肤温暖。唇、舌、指甲青紫、口开目闭、全身浮肿、眼球突出、四肢冰冷等症状也相继消失。仍需呼吸机维持呼吸，血压上升至110~150/71~97mmHg，SPO2上升至80%~99%。眼睑无浮肿，双球结膜无水肿，血压、脉搏、呼吸较前平稳。双肺听诊呼吸音不对称，左肺呼吸音稍减弱，双肺均可闻及管状呼吸音，两下肺可闻及中量湿性罗音。胸片提示肺部炎症明显吸收。
, 百拇医药
正如李可所说：“此方是回阳固脱、起死回生之剂。临床应用，见机即投，不可犹豫。”因大破格救心汤使用药量极大，一剂中的，急急收工。后续辨证加减治疗，虽有反复，但最终痊愈出院。
讨论
大破格救心汤的组成是附子、干姜、炙甘草、高丽参、山茱萸、龙骨、牡蛎、磁石、麝香。适用于各种急危重症末期，出现一系列气血阴阳失调症状的患者。
本方是以《伤寒论》通脉四逆汤为根本，借鉴张锡纯之来复汤而组成的一张好方。李可有这样一个观点：应对急危重症疑难病，要保胃气固肾气，病人临终都是以肝脱为主。故本方以通脉四逆汤温补脾胃之气，来复汤固护肝肾之气。
方中附子回阳救逆，补命门之火以温煦全身脏器，且经方大家胡希恕认为附子是迅速增强全身机能的一味药，故可在垂危重症患者全身机能衰退时迅速起到机能恢复的作用。
, 百拇医药
干姜、甘草为土性药，皆入中焦，厚土以伏火，附子无姜不热，故配伍干姜以助附子温阳；因附子补阳峻猛，若土薄无力以伏火，则易引起相火妄动，反而助长阳气外脱之势；所以干姜“守而不走”恰好可与附子“走而不守”相应。
另外，干姜甘草也可解附子之毒性，以防出现新症状，只要中焦土厚，胃气得强，人即活矣。这正印证了那句话：“得胃气则生，失胃气则死”。
这里要说明：急救时，方中附子最好使用生附子，干姜、甘草用量需大，取通脉四逆汤之意，因急危重症的症状已不是一般的四逆汤证，大多会出现下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤或腹痛，或干呕，或咽痛，或下利脉不出。
这些就是真寒假热的危象，也是《伤寒论》六经中三阴经病的表现，有下利为太阴，有脉微欲绝、咽痛、面赤为少阴，有手足厥逆、腹痛、干呕、下利清谷为厥阴。恰好与禽流感重症所表现的症状相似。虽皆有发热的表象，但实则脉微细欲绝，四肢冰冷，见面色灰败，唇、舌、指甲青紫的寒象，故不可一概认为禽流感为温病或为伤寒。
, 百拇医药
方中加用高丽参以成参附汤，阴寒较甚者用红参，因垂危重症多出现中医所云之气脱证，全身脏器精气不藏，而导致全身机能衰退，精微物质大量崩脱，无以濡养全身组织，出现营养不良、全身水电解质失衡的现象，故以大剂高丽参急救亡失之气血阴阳，与附子达到气血阴阳并补之功。
再就是来复汤里的山茱萸，《本经》云“主心下邪气寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。”可以看出山茱萸能驱除体内久伏之邪气。
《别录》有：“肠胃风邪，寒热疝瘕，头风，风气去来，鼻塞，目黄，耳聋，面疱，温中，下气，出汗，强阴，益精，安五脏，通九窍，止小便利，明目，强力。”由此不难看出山茱萸是一味强壮性固脱药。
且山茱萸味酸入厥阴肝经，故李可借鉴张锡纯之来复汤以固肝脱，因此山茱萸是大破格救心汤里地位十分重要，可收敛外脱厥阴之气。李可也是运用了山茱萸才得以使人参四逆汤的救逆固脱效果达到了一个更高的层次，故山茱萸在他看来是固脱第一品。
, 百拇医药
龙骨牡蛎药对，可以重镇潜阳，安神固脱，且龙牡亦有略微的强壮性作用。在经方中，桂枝加龙骨牡蛎汤就是一个治疗“失精家”的好方。
磁石养肾脏，主肾藏纳气，医家赵金铎提过：与附子配伍疗效甚佳，用磁石之重镇制附子彪悍不守之性，令其直趋下焦温肾阳。三石合用可加强重镇潜阳固气之功，并可助山茱萸收涩肝肾脱气。
麝香，《本经》曰：“主辟恶气，温疟，痫痉，去三虫。”气味辛烈，属纯阳之品，可引诸药打破沉寒痼冷直达病灶，在乌云密布的环境下照入一缕阳光。打通清窍以驱逐浊阴，这样即可使药物畅通地运行于经络血脉中，而不被阴邪所阻。
总的来看，此方用于治疗禽流感出现的重症是符合仲景辨证精神的。中医辨证不求于病，中医求于方证相应，有是证用是方，即可出现意想不到的奇妙效果。
(注：大破格救心汤为急救所用，其剂量亦为破格使用剂量，读者不可轻易模仿使用。), 百拇医药(冯小燕 广东省阳江市中医医院)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 传染科 > 流行性感冒