经典探微之读《内外伤辨惑论》(8) 清暑益气汤兼顾补升泻
时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽。人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼；或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而少，大便溏而频；或痢出黄糜，或如泔色；或渴或不渴，不思饮食，自汗体重；或汗少者，血先病而气不病也。其脉中得洪缓，若湿气相搏，必加之以迟，迟病虽互换少差，其天暑湿令则一也。
诸症表现不一，但都是由气虚湿热引起。
李东垣的著作中多次提到“血”病、“气”病，不好理解，和我们现在所说的“血分病”“气分病”不同。
《灵枢·经脉》十二经都有“是动”“所生病”。有学者解读为：“是动者，表也，谓病在经而动也；所生病者，里也，谓病自内而生也。”而《难经·二十二难》解读为：“经言是动者，气也；所生病者，血也。”
联系经文解读，笔者想到李东垣这里所说的血与气，是不是内与外？如果是，那么李东垣著作中的血病即指内伤病，气病即指外感病。这一段文字中的“血先病”即指“内伤病”。
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宜以清燥之剂治之，名之曰清暑益气汤主之。
暑令为长夏，长夏主湿，故用“清燥”二字。
清暑益气汤
黄芪(汗少者减五分)，苍术(泔浸去皮)，以上各一钱五分，升麻一钱，人参去芦，白术，橘皮，神曲炒，泽泻以上各五分，甘草炙，黄柏酒浸，当归身，麦门冬去心，青皮去白，葛根以上各三分，五味子九个。
清代医家费伯雄在《医方论》中论到清暑益气汤时说道：“清暑益气汤，药味庞杂，补者补而消者消，升者升而泻者泻，将何所是从乎？且主治下有胸满气促一条，则黄芪、升麻所当禁。余谓此等症，但须清心养胃，健脾利湿足矣，何必如此小题大做。东垣先生，余最为服膺，惟此等方不敢阿好。”
是说虽“服膺”，但不懂，故有此论。
, 百拇医药
相比《伤寒论》中的方剂而言，李东垣所制方剂往往用药较多，这一点经常被后学者所诟病。清暑益气汤即为用药较多的代表方剂之一。即使如此，清暑益气汤用药也仅为15味，比之一张处方动辄20多味，甚至达40多味、50多味者仍然为小方。
不明组方之理即感“药味庞杂”，明其理即不感“药味庞杂”。
补者补其虚，消者消其实，升者升其陷，泻者泻其过。各有所适，并行不悖。仲景如此组方，东垣如此组方，这应该是临床常用组方治法之一。
胸满气促，外感邪实引起者，黄芪、升麻必在当禁之列。而内伤气陷所引起的呢？舍黄芪、升麻可用何药？后世医家张锡纯治疗胸满气促之升陷汤，同样也用到了黄芪、升麻。
李东垣在“脏腑虚实补泻法”的基础上发展出“脏腑虚实升降浮沉补泻法”，这是李东垣的一大创举，可惜后人多有不解。费伯雄所说“清心养胃，健脾利湿”即属“脏腑虚实补泻法”。费氏不理解“脏腑虚实升降浮沉补泻法”，因此也只能说东垣“小题大做”。
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东垣处方，药物用量有较大者，如当归补血汤等方，但更多的是药物用量较小者。张景岳曾对此提出疑问：“及再考虑东垣之方，如补中益气汤、升阳益胃汤、黄芪人参汤、清暑益气汤等方，每用升柴，此即其培养春生之意，而每用芩连，亦即其制伏火邪之意。第以二、三分之芩、连，固未必即败阳气，而以五、七分之参、术，果即能斡旋元气乎？”(《景岳全书》)
吴鞠通说：“治外感如将”，“治内伤如相”。东垣用小剂参、术，可从“治内伤如相”理解。
《内经》云∶阳气者，卫外而为固也。炅则气泄。
《素问·生气通天论》：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”
《素问·举痛论》：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。九气不同，何病之生？……炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣。”
, 百拇医药
两段毫无关联的经文，被李东垣很自然、很随意地用到一起来说理，可见李东垣做学问的根砥。
今暑邪干卫，故身热自汗。以黄芪、人参、甘草补中益气为君；甘草、橘皮、当归身甘辛微温养胃气，和血脉为臣。苍术、白术、泽泻渗利除湿。升麻、葛根苦甘平，善解肌热，又以风胜湿也。湿胜则食不消而作痞满，故炒曲甘辛，青皮辛温，消食快气。肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒，借甘味泻热补水虚者，滋其化源。以五味子、麦门冬酸甘微寒，救天暑之伤庚金为佐也。
上咀，作一服，水二盏，煎至一盏，去渣，稍热服，食远。
从脏腑辨证作解。
从方药组成看，本方由补中益气汤以葛根易柴胡，加苍术、黄柏、神曲、青皮、麦门冬、五味子而成。
补中益气汤治疗内伤气虚。病发于暑天土令，而非春季木令，故不用行少阳经之柴胡，而代以行阳明经之葛根，且葛根有“益阳生津”之用。
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苍术、黄柏针对湿热而设。《丹溪心法》中二药相伍名二妙散，“治筋骨疼痛因湿热者”。本方中用治“湿热成痿”。
神曲、青皮消食快气，针对“心下膨痞”而设。
《脾胃论》中有：“湿热大胜，主食不消化，故食减，不知谷味，加炒曲以消之。”
青皮的消食作用往往被医者忽视，《汤液本草》青皮条下：“《液》云：主气滞下食，破积结及膈气。”
麦门冬、五味子合人参为生脉散，针对暑伤气阴而设。《脾胃论》中有：“复加五味子、麦门冬、人参泻火，益肺气，助秋损也。此三伏中长夏正旺之时药也。”
黄柏、麦门冬、五味子，都属于“随时用药”之例。
此病皆因饮食失节，劳倦所伤，日渐因循，损其脾胃，乘暑天而作病也。
, 百拇医药
李东垣明言，清暑益气汤证是在内伤病的基础上暑天发病或伤暑而发。
可以这样说：清暑益气汤主要治疗内伤病而不是外感病，治疗主要针对正气而不是邪气。
赵献可在《医贯》中说：“伤暑而苦头痛，发躁恶热，扪之肌肤大热，必大渴引饮，汗大泄，齿燥，无气以动，乃为暑伤气，苍术白虎主之。若人元气不足，用前药不应，惟清暑益气汤或补中益气汤为当。大抵夏月阳气浮于外，阴气伏于内。若人饮食劳倦，内伤中气，或酷暑劳役，外伤阳气者多患之。法当调补元气为主，而佐以解暑。”
《医贯》中这段论述是中肯的，符合临床实际。
而徐灵胎在《医贯贬》中写出不同意见：“自汗多而气上，反用升、柴；热气未清，反用参、术。与尔何仇，必欲杀？”“暑气未清而补，即补暑矣。夏月服补而卒死者，我见亦多矣。皆此等邪说杀之也!”“(清暑益气汤)杂出不伦，古人制方之义至此而尽。医道之一厄也。”
可以说，徐灵胎完全不懂李东垣。既不明白藏气法时、升降浮沉，也不明白内伤脾胃、气虚阴火，自然不懂一方中可以补中、升清、泻阴火。
当然，徐灵胎所说也是从临床中来。不明内伤、外感，不明升降浮沉，是不可以试用李东垣组方的。
温病学家王孟英也不明白李东垣清暑益气汤治疗内伤，在《温热经纬》中说：“东垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实。”
倘李东垣地下有知，也许会借用刘河间的一句话发一声感慨：“医道日浅!”, 百拇医药(高建忠 山西中医学院附属医院)
诸症表现不一，但都是由气虚湿热引起。
李东垣的著作中多次提到“血”病、“气”病，不好理解，和我们现在所说的“血分病”“气分病”不同。
《灵枢·经脉》十二经都有“是动”“所生病”。有学者解读为：“是动者，表也，谓病在经而动也；所生病者，里也，谓病自内而生也。”而《难经·二十二难》解读为：“经言是动者，气也；所生病者，血也。”
联系经文解读，笔者想到李东垣这里所说的血与气，是不是内与外？如果是，那么李东垣著作中的血病即指内伤病，气病即指外感病。这一段文字中的“血先病”即指“内伤病”。
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宜以清燥之剂治之，名之曰清暑益气汤主之。
暑令为长夏，长夏主湿，故用“清燥”二字。
清暑益气汤
黄芪(汗少者减五分)，苍术(泔浸去皮)，以上各一钱五分，升麻一钱，人参去芦，白术，橘皮，神曲炒，泽泻以上各五分，甘草炙，黄柏酒浸，当归身，麦门冬去心，青皮去白，葛根以上各三分，五味子九个。
清代医家费伯雄在《医方论》中论到清暑益气汤时说道：“清暑益气汤，药味庞杂，补者补而消者消，升者升而泻者泻，将何所是从乎？且主治下有胸满气促一条，则黄芪、升麻所当禁。余谓此等症，但须清心养胃，健脾利湿足矣，何必如此小题大做。东垣先生，余最为服膺，惟此等方不敢阿好。”
是说虽“服膺”，但不懂，故有此论。
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相比《伤寒论》中的方剂而言，李东垣所制方剂往往用药较多，这一点经常被后学者所诟病。清暑益气汤即为用药较多的代表方剂之一。即使如此，清暑益气汤用药也仅为15味，比之一张处方动辄20多味，甚至达40多味、50多味者仍然为小方。
不明组方之理即感“药味庞杂”，明其理即不感“药味庞杂”。
补者补其虚，消者消其实，升者升其陷，泻者泻其过。各有所适，并行不悖。仲景如此组方，东垣如此组方，这应该是临床常用组方治法之一。
胸满气促，外感邪实引起者，黄芪、升麻必在当禁之列。而内伤气陷所引起的呢？舍黄芪、升麻可用何药？后世医家张锡纯治疗胸满气促之升陷汤，同样也用到了黄芪、升麻。
李东垣在“脏腑虚实补泻法”的基础上发展出“脏腑虚实升降浮沉补泻法”，这是李东垣的一大创举，可惜后人多有不解。费伯雄所说“清心养胃，健脾利湿”即属“脏腑虚实补泻法”。费氏不理解“脏腑虚实升降浮沉补泻法”，因此也只能说东垣“小题大做”。
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东垣处方，药物用量有较大者，如当归补血汤等方，但更多的是药物用量较小者。张景岳曾对此提出疑问：“及再考虑东垣之方，如补中益气汤、升阳益胃汤、黄芪人参汤、清暑益气汤等方，每用升柴，此即其培养春生之意，而每用芩连，亦即其制伏火邪之意。第以二、三分之芩、连，固未必即败阳气，而以五、七分之参、术，果即能斡旋元气乎？”(《景岳全书》)
吴鞠通说：“治外感如将”，“治内伤如相”。东垣用小剂参、术，可从“治内伤如相”理解。
《内经》云∶阳气者，卫外而为固也。炅则气泄。
《素问·生气通天论》：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”
《素问·举痛论》：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。九气不同，何病之生？……炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣。”
, 百拇医药
两段毫无关联的经文，被李东垣很自然、很随意地用到一起来说理，可见李东垣做学问的根砥。
今暑邪干卫，故身热自汗。以黄芪、人参、甘草补中益气为君；甘草、橘皮、当归身甘辛微温养胃气，和血脉为臣。苍术、白术、泽泻渗利除湿。升麻、葛根苦甘平，善解肌热，又以风胜湿也。湿胜则食不消而作痞满，故炒曲甘辛，青皮辛温，消食快气。肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒，借甘味泻热补水虚者，滋其化源。以五味子、麦门冬酸甘微寒，救天暑之伤庚金为佐也。
上咀，作一服，水二盏，煎至一盏，去渣，稍热服，食远。
从脏腑辨证作解。
从方药组成看，本方由补中益气汤以葛根易柴胡，加苍术、黄柏、神曲、青皮、麦门冬、五味子而成。
补中益气汤治疗内伤气虚。病发于暑天土令，而非春季木令，故不用行少阳经之柴胡，而代以行阳明经之葛根，且葛根有“益阳生津”之用。
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苍术、黄柏针对湿热而设。《丹溪心法》中二药相伍名二妙散，“治筋骨疼痛因湿热者”。本方中用治“湿热成痿”。
神曲、青皮消食快气，针对“心下膨痞”而设。
《脾胃论》中有：“湿热大胜，主食不消化，故食减，不知谷味，加炒曲以消之。”
青皮的消食作用往往被医者忽视，《汤液本草》青皮条下：“《液》云：主气滞下食，破积结及膈气。”
麦门冬、五味子合人参为生脉散，针对暑伤气阴而设。《脾胃论》中有：“复加五味子、麦门冬、人参泻火，益肺气，助秋损也。此三伏中长夏正旺之时药也。”
黄柏、麦门冬、五味子，都属于“随时用药”之例。
此病皆因饮食失节，劳倦所伤，日渐因循，损其脾胃，乘暑天而作病也。
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李东垣明言，清暑益气汤证是在内伤病的基础上暑天发病或伤暑而发。
可以这样说：清暑益气汤主要治疗内伤病而不是外感病，治疗主要针对正气而不是邪气。
赵献可在《医贯》中说：“伤暑而苦头痛，发躁恶热，扪之肌肤大热，必大渴引饮，汗大泄，齿燥，无气以动，乃为暑伤气，苍术白虎主之。若人元气不足，用前药不应，惟清暑益气汤或补中益气汤为当。大抵夏月阳气浮于外，阴气伏于内。若人饮食劳倦，内伤中气，或酷暑劳役，外伤阳气者多患之。法当调补元气为主，而佐以解暑。”
《医贯》中这段论述是中肯的，符合临床实际。
而徐灵胎在《医贯贬》中写出不同意见：“自汗多而气上，反用升、柴；热气未清，反用参、术。与尔何仇，必欲杀？”“暑气未清而补，即补暑矣。夏月服补而卒死者，我见亦多矣。皆此等邪说杀之也!”“(清暑益气汤)杂出不伦，古人制方之义至此而尽。医道之一厄也。”
可以说，徐灵胎完全不懂李东垣。既不明白藏气法时、升降浮沉，也不明白内伤脾胃、气虚阴火，自然不懂一方中可以补中、升清、泻阴火。
当然，徐灵胎所说也是从临床中来。不明内伤、外感，不明升降浮沉，是不可以试用李东垣组方的。
温病学家王孟英也不明白李东垣清暑益气汤治疗内伤，在《温热经纬》中说：“东垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实。”
倘李东垣地下有知，也许会借用刘河间的一句话发一声感慨：“医道日浅!”, 百拇医药(高建忠 山西中医学院附属医院)