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经典探微之读《内外伤辨惑论》(10) 升阳复脾 尿闭自解
http://www.100md.com 2014年11月28日 中国中医药报 第4204期
    下面是李东垣的一则自治病案。重在说“法”。

    予病脾胃久衰,视听半失,此阴乘阳,而上气短,精神不足,且脉弦,皆阳气衰弱,伏匿于阴中故耳。

    癸卯岁六七月间,霖雨阴寒,逾月不止,时人多病泻痢,乃湿多成五泄故也。

    一日,体重肢节疼痛,大便泄并下者三,而小便闭塞。

    《脾胃论》中也载有此案。案中叙事清晰,理法方药足以开读者一大心悟。

    遗憾的是,在一次医师培训班的考核中,我把本案作为一则病案题,全班40多名医师无一人想到用升阳胜湿法。

    此案中患者平素体虚,脾胃虚弱。适逢暑天,阴雨逾月,寒湿为患。

    五泄,出自《难经》:“五十七难曰:泄凡有几,皆有名不?然:泄凡有五,其名不同。有胃泄,有脾泄,有大肠泄,有小肠泄,有大瘕泄,名曰后重。”
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    寒湿外侵肢体,内困脾运。

    默思《内经》有云∶在下者,引而竭之,是先利小便也。又治诸泻而小便不利者,先分利之。又云∶治湿不利小便,非其治也。法当利其小便,必用淡渗之剂以利之,是其法也。

    噫!圣人之法,虽布在方策,其不尽者,可以意求。

    《素问·阴阳应象大论》原文:“其下者,引而竭之。”

    针对此案,既指利小便,也包括通大便。主症是泻,寒湿下趋,当导寒湿下出。利小便以实大便,是临床上重要的治泻手法之一。

    同时,我们也应意识到,方策,即方牍简策,这里指医书典籍。

    没有任何一本书可以诸法尽载。天下没有“全书”,“全书”只在读者心中。
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    今客邪寒湿之胜,自外入里而甚暴,若以淡渗之剂利之,病虽即已,是降之又降,复益其阴而重竭其阳也,则阳气愈削,而精神愈短矣,阴重强而阳重衰也。

    病本外感,但起病前有内伤。如果用治疗外感病的思维,着眼于邪气,利小便,给湿邪以出路,是最正确的治疗。

    如果用治疗内伤病的思维,着眼于脏腑,恢复脾运、脾升才是最正确的治疗。李东垣在这里着眼于脏腑。

    兹以升阳之药,是为宜耳。羌活、独活、升麻各一钱,防风半钱,炙甘草半钱。同咀,水四盏,煎至一盏,去渣,热服,一服乃愈。

    五味药,一剂药总量四钱,一服愈。疗效捷于利小便。

    服药后应该是周身清爽。不但泻止,体重肢节疼痛自然也愈。

    我经常和我的学生说:“医生治病是有不同境界的。”
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    大法云∶寒湿之胜,助风以平之。又曰∶下者举之。此得阳气升腾故愈,是因曲而为之直也。

    《素问·阴阳应象大论》中有:“风胜湿。”《素问·至真要大论》中有:“下者举之。”“寒湿之胜,助风以平之。”这句话应该是李东垣在读《素问》时总结归纳而出。曲,指阳气下陷。直,指顺应阳气升腾之性。

    夫圣人之法,可以类推,举一则可以知百矣。

    《脾胃论》中在此案之前有一小标题:“治法用药若不明升降浮沉差互反损论。”

    本案仅仅是升降浮沉辨证治法用药的案例之一。

    此类辨证、治法、用药,同样适用于内伤百病。

    后人皆知治疗痢疾初起有“逆流挽舟”法,谓出自清代医家喻嘉言。

    早在金元时期的李东垣已用此法治疗泄泻。不单治疗泄泻,在《兰室秘藏》中还用此法治疗妇人白带、崩漏等病。

    当然,二者立论还是有所不同的。喻嘉言立论着眼于邪,祛邪外出。李东垣立论着眼于正,恢复阳气生发。, 百拇医药(高建忠 山西中医学院附属医院)