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国医大师路志正临证经验:圆机活法 适度取舍 ——调理肝脾治梅核气
http://www.100md.com 2014年12月10日 中国中医药报 第4210期
     国医大师路志正临证经验

    李某,女,49岁,1964年生。2013年11月3日初诊。

    患者主诉咽堵4年余,因父亲去世,悲伤但未能放声痛哭、发热引发。患者咽中如有物堵、咽干,有痰易出。口微黏,伴有胸闷气短,喜太息,胃胀,两胁有拘挛状,急躁易怒。头发白,时有多梦,健忘、心悸、胆怯易紧张,食欲不振、纳谷不馨。得嗳气则舒,排气少,大便不畅。自4年前情志不遂后闭经至今。未婚。望其舌体胖大,目窠晦暗,唇红发汗,质暗红,边略有齿痕,苔薄黄厚腻,脉弦稍迟紧。

    辨证:肝胃不和,气滞痰凝。

    治法:疏肝和胃,调理气机。

    方药:太子参12克,柴胡15克,八月札12克,郁金12克,当归12克,川芎9克,赤白芍(各)12克,炒苍术15克,炒白术12克,炒杏仁10克,炒薏苡仁30克,醋莪术12克,醋元胡12克,川楝子10克,炒山药15克,炒三仙(各)12克,砂仁(后下)8克,车前子(包煎)15克,生龙牡(各)先30克,生姜2片为药引。14剂,水煎服,每日1剂。

    二诊:服药后心悸、胆怯、紧张好转,仍感咽中如有物堵、急躁、心慌、心烦、腹胀、矢气少,舌脉同前,继服上方14剂。

    三诊:服14剂药后仍感咽中如有物堵、嗳气、胸中憋闷感,心烦急躁易怒、焦虑、抑郁、口干、口苦、口黏、舌干纳谷不馨、呃逆,大便成形,1日1次,小便黄,眠差多梦、乏力,月经未至。舌体胖大质暗红,苔薄黄略腻,脉沉弦无力。此时路志正平脉辨证,圆机活法,法以疏肝解郁,和胃降浊、兼以调经为主治疗。

    方药:焦栀子8克,丹皮12克,瓜蒌15克,姜半夏12克,郁金12克,黄芩12克,青蒿15克,柴胡12克,佩兰(后下)12克,炒杏仁9克,炒薏苡仁30克,八月札12克,婆罗子10克,茵陈12克,龙胆草8克,炒枳壳12克,甘草6克,生姜2片为引。14剂,水煎服,日1剂。

    四诊:服药14剂后咽堵、嗳气、胸中憋闷、心烦急躁易怒、焦虑、抑郁、口干、口苦、口黏大减,已不呃逆,小便不黄,已有食欲,气力渐增,月经已行、量少,舌质暗红,苔薄黄略腻,脉沉弦有力。路志正守此方续服28剂,诸症皆愈。

    按梅核气多为情志不遂、肝气郁滞、气滞痰凝、肺胃宣降失常所致,《金匮》谓之:“咽中如有炙脔”,《医宗金鉴》:“咽中如有炙脔,谓咽中有痰涎,如同炙肉,咯之不出,咽之不下者,即今之梅核气病也。”诸贤多以半夏厚朴汤行气散结、降逆化痰治疗。

    本案路志正先期法以疏肝和胃、调理气机为主治疗,效果不佳。三诊时,路志正审病度势,圆机活法,法以疏肝解郁,和胃降浊,兼以调经为主治疗,以冀肝胃调和,气机畅达,清升浊降,郁开痰散,梅核气消。切中病机、显效后,基本守方而行,竟收全功。纵观全案,可以窥见国医大师路志正:“持中央,运四旁,怡情志,调升降,顾润燥,纳化常”的调理(肝)脾胃指导思想,更可看出其辨治圆机活法,适度取舍之妙。, http://www.100md.com(刘建 河北省沧州中西医结合医院)