创伤与危重病医学

    广东省人民医院ICU

    蒋文新

    jiangwx1997@126.com前 前

    言 言

    可怕的数字：

    我国每年各种创伤人数约

    1000万人次

    创伤死亡人数

    10万

    伤残人数约

    100万

    直接经济损失达

    100亿人民币创伤救治现状

    1、观念陈旧，设备老化

    救治队伍不稳定，水平不高

    指挥协调能力较差

    2、急救网络不健全

    救治半径多数>5公里，救治时间多数>15分钟

    国外：救治半径≤5公里，救治时间5～8分钟

    国内：救治半径<7公里，救治时间15～16分钟创伤救治现状

    3、第一目击者多无救治能力

    有些医务人员急救水平不高

    创伤评估标准不统一或不熟悉

    轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范

    4、以“疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤

    ①“首诊负责制”、“多科会诊”的方式不适应创伤

    急救(多发伤)

    ②急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执

    行，未普及。

    ③各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造

    成以“疾病为中心”的弊端。概念

    创伤是指机械性致伤因子所

    致的、动力作用造成的组织连续

    性破坏和功能障碍。临床表现和特点

    1、疼痛

    2、出血

    3、肿胀

    4、畸形

    5、功能障碍

    6、昏迷

    7、生命征改变现代创伤的特点

    伤

    因 复 杂

    伤 情重

    ，范

    围 广

    休克多，变化快

    难 处

    理

    ， 易 漏 诊

    致 残 率

    、 死 亡

    率 高

    在ICU进行监护与治疗有利于预防MODS

    器官功能保护是现代ICU最主要的工作任务表 1 90 例住院病人受伤原因( “云娜”台风)

    原因 例数 百分比

    塌房 32 35.6%

    玻璃、铁皮划伤 29 32.2%

    重物砸伤 12 13.3%

    门挤、撞伤 7 7.8%

    高处坠落 7 7.8%

    车祸 2 2.2%

    表 2 90例住院病人损伤分类( “云娜”台风)

    损伤 例数 百分比

    头部 32 35.6%

    皮肤 19 21.2%

    神经、肌键 16 17.8%

    骨折 16 17.8%

    胸部 4 4.4%

    多发伤 3 3.3%

    一宗突发事件造成的人员伤害统计情况伤情重

    范围广

    ? 可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一

    个或多个部位。

    ? 可同时存在开放性和闭合性的多种类型。

    ? 若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明

    显加重，且90%有低氧血症。伤因复杂

    直接原因：

    ? 枪弹、弹片伤，(穿透效应：撕

    裂、离断、击穿；震荡效应：比

    原发伤伤道大数倍至数十倍；爆

    炸效应；)

    ? 爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，

    撞击伤，冲击伤，射线伤等。

    间接原因：

    ? 挤压伤，坠落伤，砸伤。休克多

    变化快

    ? 休克约占多发伤的

    71.2%～84.9%

    ? 疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克难处理

    易漏诊

    ? 涉及多器官多部位，伤情错综复杂，观察和待

    诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休

    克、躁动、昏迷、不能准确表达

    ? 客观上有些创伤早期症状不明显，以后才逐渐

    表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对

    其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误

    诊率可达12～50%

    三腔(颅腔、胸腔、腹腔)漏诊、误诊常可引起致命性后果致残率高

    死亡率高

    死亡的三个高峰：

    ? 早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管伤,高位

    脊髓伤。

    ? 数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼吸循

    环衰竭以及不能制止的大出血。

    ? 晚期(数日后)常因合并SIRS、严重感染、MODS

    等并发症而致残或死亡。伤情判定

    ? 强调对基本规律的深刻了解。

    ? 根据简单的物理检查，80%的伤员是可以初

    步明确诊断的。

    治疗上遵循十六字原则：

    “突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重”突出重点

    紧紧围绕寻找、发现致命性

    损害并且予以紧急处理

    原则：多发性创伤

    定义：

    指同一致伤因子引起的两处或两处 以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少 有一处损伤是危及生命的。

    ? 多发性创伤占全部创伤的1%-1.8%多发性创伤

    病理生理特点：

    1.机体应激反应强烈

    2.免疫功能紊乱(SIRS)

    3.高代谢状态复合伤

    Combined injury

    ? 指病人同时或相继受到不同种类致伤

    因子的损伤。

    ? 战伤更多见!

    ? 复合伤与多发伤不同。

    多发伤致伤原因多为单一因子必须紧急处理的问题

    ? 窒息

    ? 大出血

    ? 心包填塞

    ? 开放性气胸和张力性气胸

    ? 颅内压过高紧急开胸心脏挤压复苏的指征

    1)疑有胸内大出血导致休克的多发伤，2)疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气

    胸者，3)疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重

    脊椎骨损伤导致脊髓受损。

    开胸复苏的优点：

    ? 易明确诊断，清除血肿，有效止血

    ? 挤压充分，心排增加接诊时需要优先处理的病例

    ? 腹部脏器伤

    ? 上有止血带的血管伤

    ? 严重挤压伤

    ? 开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤

    ? 合并休克的伤员初步判定伤情程度的四个指标

    ? ? 脉搏 脉搏>120次/分

    或

    < 50次/分

    ? ? 呼吸 呼吸>30次/分

    或

    <10次/分

    ? ? 意识不清者 意识不清者应列入危重伤员，优先抢救

    ? ? 血压 血压<80mmHg最简单测试收缩血压的方法

    能触及

    颈动脉者

    能触及

    股动脉者

    能触及

    挠动脉者

    血压为

    60mmHg

    血压为

    70mmHg

    血压为

    80mmHg全面意识

    ? 当一器官伤难以解释全身严重程度时，必

    须警惕其它部位或器官伤存在的可能。

    ? 当发现一处明显损伤后，切不可就此一点

    而作定性诊断，而要全面、系统地查诊。一些需要注意的问题

    ? 颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折

    ? 昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤

    ? 下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂

    ? 左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损

    伤、心包填塞

    ? 严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤?骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤

    ?股骨干骨折有无同侧髋关节脱位

    ?下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤

    ?四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤

    ?腹腔间隙综合征和挤压综合征

    一些需要注意的问题动态观察

    ? 用动态的观念，全过程对比观察

    ? 尤其腹腔内脏器官闭合伤：细心+耐心诊治并重

    由诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗

    ? 详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一

    定成效后再进行 ......