当前位置: 100md首页 > 医学版 > 医学资料 > 资料下载2015 > 进修资料 > 正文
编号:12515711
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).pdf
http://www.100md.com
    参见附件(751kb)。

    2 0 0 6年 9月第 4 4卷第 1 7期 C h i n J S u r g , S e p t e m b e r 2 0 0 6, V o 1 .4 4, N o . 1 7

    .

    标 准 与 规 范 .

    中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 ( 2 0 0 6 )

    中华医学会重症医学分会

    一

    、概述

    1 . 营养支持概念的发展 : 重症医学是对住院患者发生的

    危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持

    和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中, 关键是保护

    和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应 , 即灌

    注与氧合。其 目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈

    代谢, 而代谢的底物以及部分代谢过程的调理 , 营养支持是

    重要手段。

    早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养

    素的补充; 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量、 恢

    复“ 正氮平衡” 的范畴, 而通过代谢调理和免疫功能调节, 从

    结构支持向功能支持发展, 发挥着 “ 药理学营养” 的重要作

    用, 成为现代危重病治疗的重要组成部分。

    2 . 危重患者营养支持的目的: 供给细胞代谢所需要的能

    量与营养底物 , 维持组织器官结构与功能; 通过营养素的药

    理作用调理代谢紊乱, 调节免疫功能, 增强机体抗病能力, 从

    而影响疾病的发展与转归, 这是实现重症患者营养支持的总

    目标。应该指出, 营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者

    严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对于补充

    的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持, 可减少净蛋

    白的分解及增加合成, 改善潜在和已发生的营养不良状态,防治其并发症。

    3 . 危重患者营养支持原则: 严重应激后机体代谢率明显

    升高, 出现一系列代谢紊乱, 体重丢失平均 0 . 5~1 . 0 k g / d ,机体营养状况迅速下降及发生营养不良( 体重丢失≥1 0 %)

    是重症患者普遍存在的现象, 并成为独立因素影响危重症预

    后。临床研究表明, 延迟的营养支持将导致重症患者迅速出

    现营养不 良, 并难以为后期的营养治疗所纠正。此外 , 营养

    摄人不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不 良及血源性感

    染相关 , 并直接影响重症加强治疗病房( I C U) 患者的预后。

    对危重症患者来说 , 维持机体水、 电解质平衡 为第一需要。

    在复苏早期、 血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中

    毒阶段 , 均不是开始营养支持的安全时机。此外还需考虑不

    同原发疾病、 不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在

    严重肝功能障碍、 肝性脑病 、 严重氮质血症、 严重高血糖未得

    到有效控制等情况下, 营养支持很难有效实施。

    应激性高糖血症是 I C U患者普遍存在的问题。近年来

    临床研究表明, 任何形式的营养支持均应配合应用胰岛素控

    制血糖。严格控制血糖水平[ ≤( 6 . 1~8 . 3 )m m o l / L ] 可明

    显改善重症患者的预后, 使机械通气时间、 住 I C U时间、 多器

    官功能障碍综合征( MO D S ) 发生率及病死率明显下降。

    推荐意见 1 : 重症患者常合并代谢紊乱与营养不 良, 需

    给予营养支持( C级)

    推荐意见 2 : 重症患者的营养支持应尽早开始( B级)

    推荐意见3 : 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器

    官的耐受能力( E级)

    4 . 营养支持途径与选择原则 : 根据营养素补充途径 , 临

    床营养支持分为通过外周或中心静脉途径 的肠外营养支持

    ( p a r e n t e r a l n u t r i t i o n , P N) 和通过喂养管经胃肠道途径的肠内

    营养支持( e n t e r a l n u t r i t i o n , E N) 两种方法。随着临床营养支

    持的发展, 营养支持方式 已由 P N为主要的营养供给方式 ,转变为通过鼻胃/ 鼻空肠导管或胃/ 肠造口途径为主的E N 。

    这种转换基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。

    设计较好的随机对照研究( R C T ) 及有外科患者的荟萃分析

    结果显示, P N与感染性并发症的增加有关, 而接受 E N患者

    感染的风险要比接受 P N者低。有关营养支持时机 的临床

    研究显示, 早期 E N可降低感染性并发症的发生率, 缩短住

    院时间等。但并非所有重症患者均能获得同样效果。特别

    是在比较 E N与 P N对改善预后、 减少住院时间与机械通气

    时间等方面, 尚缺乏有力的证据。这可能与多种 因素有关 ,如所患疾病的情况、 营养供给量及营养支持相关并发症等。

    有关外科重症患者营养支持方式的循证医学研究表明, 8 0 %

    的患者可以耐受完全肠 内营养( T E N) , 另外 1 0 %可接受 P N

    和E N混合形式营养支持, 其余的1 0 %无法耐受 E N, 仅可选

    择 T P N。应该指出, 重症患者肠内营养不耐受的发生率高于

    普通患者, 有 回顾性调查 ( M I C U) 显示仅 有 5 0 %左 右接受

    E N的重症患者可达到 目标喂养量( 2 5 c a l· k g ~ · d ) 。

    对于合并肠功能障碍的重症患者, P N是其综合治疗的

    重要组成部分。研究显示 , 合并有营养不 良, 而又不能通过

    胃肠道途径提供 营养的重症 患者 , 如不给予有效 的 P N治

    疗, 死亡危险将升高 3倍。

    总之, 经胃肠道途径供给营养应是重症患者首先考虑的

    营养支持途径。因为它可获得与 P N相似 的营养支持效果,并且在全身眭感染等并发症发生及费用方面较完全肠外营

    养支持( T P N) 更具有优势。

    推荐意见4 : 只要 胃肠道解剖 与功能允许, 并能安全应

    用, 应积极采用肠 内营养支持( B级)

    推荐意见5: 任何原 因导致 胃肠道不能应用或 应用不

    足, 应考虑肠外营养 , 或联合应用肠内营养( c级)

    5 . 危重患者能量补充原则: 合理的热量供给是实现重症

    患者有效的营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的

    临床研究表明: 合并全身感染的患者 , 能量消耗 ( R E E / ME E)

    维普资讯 http://www.cqvip.com 中华外科杂志2 0 0 6年 9月第4 4卷第 1 7期 C h i n J S u 理. S e p t e m b e r 2 0 0 6. V o 1 .4 4.N o . 1 7

    第 1 周为 2 5 c a l · k g ~ · d ~, 第 2周可增加至4 0 c a l · k g I 1

    ·

    d ~。创伤患者第 1 周为3 0 c a l · k g ~· d ~, 某些患者第

    2周可高达 5 5 c a l · k g ~ · d ~。大手术后能量消耗为基础

    能量需要( B M R) 的 1 . 2 5~1 . 4 6倍。但这并非是急性应激状

    态的重症患者的能量供给 目标。不同疾病状态、 时期以及不

    同个体, 其能量需求亦是不同的。应激早期 , 合并有全身炎

    症反应的急性重症患者, 能量供给在[ ( 2 0~2 5 )c a l · k g ~ ·

    d ] , 被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供

    给目标 ......

您现在查看是摘要介绍页,详见PDF附件(751kb)