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无创正压通气适应证选择之我见--兼与詹庆元和徐思成医师商榷.pdf
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    嗽, 曲线平滑, 吸气相同样应尽最大努力, 流速环闭合。 (4)

    重复性:最佳2 次 FVC 及一秒钟用力呼气容积 (FEV1 ) 的变

    异 < 5%或 < 0. 2 L。 (5) 取值标准: 取 FVC 和 FEV1 最大值。

    其余参数可取最佳曲线 (FVC + FEV1 值最大的曲线) 上的参

    数值。

    检测中注意排除漏气 (最常见为口唇无紧闭、 没带鼻夹

    或鼻夹松脱) 、 呼气时声门关闭、 呼气停顿、 双吸气、 咳嗽等因

    素导致的对肺功能结果的影响。建议实时监测、 描记及打印

    时间-容积曲线和流量-容积曲线, 这对完成 FVC 的质量控制

    甚有帮助。多次检测者可重叠打印, 对 FVC 检查的可重复

    性评判也有帮助。

    以上意见妥否, 建议编辑部斟酌, 并请专家和广大读者

    共同讨论。

    参 考 文 献

    1 Quanjer PH,Tammeling CJ,Cotes JE, et al. Lung volumes and

    forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of

    Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Eur

    Respir J,1993, 6 Suppl:5-40.

    2 American Thoracic Society. Standardization of spirometry-1994

    update. Am J Respir Crit Care Med,1995,152:1107-1136.

    广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所 (510120)

    郑劲平

    (收稿日期: 2004-04-21)

    (本文编辑: 史红)

    作者单位: 100036 北京, 空军总医院呼吸科

    无创正压通气适应证选择之我见— — —兼与詹庆元和

    徐思成医师商榷

    编辑同志:

    《中华结核和呼吸杂志》 在2004 年第2 期上分别发表詹

    庆元等[1]医师撰写的 《无创正压通气治疗急性重症支气管

    哮喘》 和徐思成等[2]医师撰写的 《无创正压通气治疗重症慢

    性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究》 两篇与临床实

    践密切相关的实用性文章。读后受到许多启发, 也由此产生

    许多想法。因为两篇文章都触及到了无创通气技术领域的

    一个敏感和有争议的话题, 即无创正压通气 (NIPPV) 的临床

    适应证选择问题。无创正压通气技术从 20 世纪 80 年代中

    期开始应用于临床, 随着技术的进步、 设备的改进、 使用水平

    的提高和经验的不断积累, 到 20 世纪末期该技术对各种类

    型呼吸衰竭的疗效评价在国际上已经达成了许多共识。在

    适应证的确定、 呼吸机的应用、 通气模式的选择、 治疗过程中

    的监护、 具体操作步骤等方面, 国际和国内权威杂志上已经

    发表了专家共识和应用指南, 为普及和推动无创通气技术的

    应用发挥了重要作用。尽管如此, 在具体临床实践过程中,对无创通气临床应用适应证的把握始终是争论的焦点。比

    如无创通气在重症哮喘持续状态、 严重高碳酸血症性呼吸衰

    竭 [主要指慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 所致Ⅱ型呼吸衰竭]

    和急性低氧血症性呼吸衰竭 [主要指急性肺损伤 (ALI) /急

    性呼吸窘迫综合征 (ARDS) ] 中的应用最富有争议。笔者将

    结合本人的临床经验和有关文献阐述一些观点, 希望能够与

    同道们交流, 共同提高。

    一、 NIPPV 在重症哮喘治疗中的地位

    詹庆元等医师回顾性分析了12 例急性重症哮喘 NIPPV

    治疗效果。NIPPV 治疗前患者平均 pH 值为 7. 335, 平均动

    脉血氧分压 (PaO2) 为70 mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa) , 平

    均动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) 为53 mm Hg 。从动脉血气

    资料分析, 该组患者存在轻度呼吸性酸中毒和低氧血症。经

    2 ~ 4 h 的 NIPPV 治疗后 PaCO2 和 PaO2 均较治疗前有明显

    改善, 12 ~ 24 h 后仅有 1 例因 NIPPV 无效改为有创通气。

    作者认为, NIPPV 的早期应用在一定程度上能改善急性重症

    哮喘患者的通气功能和氧合状况, 而且并发症少。作者在讨

    论部分又十分客观和科学地指出 “本组研究为回顾性总结,缺少对照组, 并且部分患者已经接受过糖皮质激素和支气管

    扩张剂等药物治疗, 所以观察到的通气状况改善不能完全归

    功于 NIPPV。虽然 NIPPV 治疗急性重症支气管哮喘可能是

    有效和安全的, 但仍需要前瞻性的对照研究来进一步证实” 。

    笔者认为, 詹庆元等医师已经十分恰当地评价了 NIPPV

    在重症哮喘治疗中的地位。重症哮喘的病理生理基础是: 气

    道黏膜严重充血、 水肿, 支气管平滑肌严重痉挛, 往往有支气

    管内广泛痰栓形成。由此导致严重的肺动态过度充气和内

    源性呼气末正压 (PEEPi) 。有报道, 严重哮喘发作时 PEEPi

    可以高达9 ~ 19 cm H2 O (1 cm H2 O = 0. 098 kPa) , 呼吸力学

    的异常是导致重症哮喘患者产生低血压、 心动过速、 奇脉、 严

    重心律失常、 呼吸急促、 辅助呼吸肌运动、 静息胸、 以单音节

    方式说话或因呼吸困难不能说话、 大汗淋漓、 精神错乱、 发

    绀、 皮下气肿、 纵隔气肿或气胸等临床症状的主要基础。如

    果一位哮喘严重发作的患者具备上述多组临床症状, 可以说

    患者很难配合 NIPPV 治疗, 有许多症状一旦出现已经构成

    了 NIPPV 治疗的禁忌证。因此, 单纯从患者的依从性来看,符合上述条件的真正的急性重症哮喘患者往往难以耐受无

    · 7 1 7 · 中华结核和呼吸杂志2004 年10 月第27 卷第10 期 Chin J Tuberc Respir Dis,October 2004,Vol. 27,No. 10创通气治疗。从动脉血气结果来分析, 一旦哮喘患者出现了

    pH 值的降低和 PaCO2 的增高, 则强烈提示患者的通气功能

    已经发生衰竭, 其病理生理基础为严重的通气/血流比例失

    调和呼吸肌功能疲劳或衰竭, 因为哮喘发作时应为过度通气

    状态。在药物治疗无效的情况下, 解决问题的惟一途径是机

    械通气辅助呼吸 ......

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