冠心病 .ppt
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冠状动脉粥样硬化性心脏病
(冠心病)
罗建方
广东省人民医院心内科
定义
因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，称冠状动脉性心脏病(冠心病)，亦称缺血性心脏病。
流行病学
>冠心病：最常见的动脉粥样硬化导致器官疾病
>欧美国家常见病，美国死亡率50余万/年
>我国90年代死亡率49.2/10万
病 因 (危险因素)
> 年龄与性别 不可改变的危险因素
> 血脂异常 最主要的危险因素
> 高血压 高3-4倍
> 吸烟 高2-6倍
> 糖尿病/糖耐量异常高2倍
> 肥胖、脑力劳动↑ 、饮食、遗传因素、性格
> 同型半胱氨酸↑、胰岛素抵抗↑、纤维蛋白原/凝血因子↑、感染
动脉粥样硬化-内皮损伤反应学说
病理解剖与病理生理
发展过程
* 无症状期(隐匿期)
* 缺血期 管腔狭窄→缺血症状
* 坏死期 管腔闭塞→组织坏死
* 纤维化期 长期缺血→组织纤维化
> 各期可交替或同时出现
临床类型
>无症状性心肌缺血 心电图(+), 核素显像(+)
>心绞痛
>心肌梗死
>缺血性心肌病 心脏扩大 → 扩张型心肌病
>猝死 心脏骤停, 严重室性心律失常
稳定型心绞痛
定 义
冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。
? 特点为阵发性的前胸压榨性疼痛
发病机制
正常人
> 剧烈运动→冠脉扩张→流量↑ 6-7 倍
>缺氧→冠脉扩张→流量↑ 4-5 倍
冠心病
> 冠脉供血↓ ，心肌需血 ↑→ 心绞痛
发病机理及病理生理
病理解剖
> 冠状动脉狭窄
* 左主干 (LM)
* 左前降支 (LAD)
* 左回旋支 (LCX)
* 右冠状动脉 (RCA)
> 至少有一支冠状动脉管腔狭窄达70%以上
临床表现
一、症状：发作性胸痛
* 部位 胸骨体中上段 /左肩臂/颈/咽/下颌
* 性质 压迫性钝痛
* 诱因 体力/情绪
* 持续时间3-5分钟
* 缓解方式终止诱因 硝酸甘油
二、体征
实验室和其它检查
一、心电图(ECG)
* 静息心电图
* 心绞痛发作时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置，发作后恢复正常
* 心电图负荷试验
* 24小时动态心电图
胸痛发作时
胸痛缓解后
次极量运动：(190-年龄) ×85%的最高心率
> 阳性标准
* 出现典型心绞痛
* ST段压低≧0. 1mV，持续2 min
心绞痛、严重心律失常、血压下降时即中止
实验室和其它检查
二、放射性核素检查
* 心肌显像及负荷试验201Tl / 99mTc
* 心腔造影室壁活动
* 正电子发射断层心肌显像(PET) 心肌灌注及活力
三、冠状动脉造影金标准
四、血管内超声显像和血管镜检查
诊断与鉴别诊断
诊断：
> 典型的心绞痛发作特点
> 冠心病的易患因素
> 发作时心电图的缺血性改变
> 心电图负荷试验、动态心电图、核素检查、冠状动脉造影
诊断与鉴别诊断
鉴别诊断：
> 心血管神经官能症
> 急性心肌梗死
> 其它疾病引起的心绞痛
> 肋间神经痛
> 不典型疼痛
心绞痛严重程度分级
Ⅰ级：一般体力活动(步行、登楼)不受限，在长时间劳力时发生心绞痛
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，登楼一层 以上、爬山等引起心绞痛
Ⅲ级：一般体力活动明显受限，登楼一层 引起心绞痛
Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时 可发生心绞痛
治疗
目的：终止发作、预防发作
一、发作时的治疗
> 休息，去除诱因，立即停止活动
> 药物治疗
硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量
* 硝酸甘油片 C.亚硝酸异戊酯
* 硝酸异山梨醇酯 D.镇静剂
治疗
二、缓解期的治疗
* 硝酸酯制剂：
* 硝酸异山梨醇酯 B.单硝酸异山梨醇酯
* β受体阻滞剂
减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作
3. 钙通道阻滞剂
治疗
钙通道阻滞剂
> 抑制钙离子进入细胞内
> 抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用
> 从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛
> 用于变异型心绞痛的治疗
治 疗
三、主动脉-冠状动脉旁路移植术 (CABG)
四、经皮腔内冠状动脉介入治疗 (PCI)
不稳定型心绞痛
发病机制
不稳定粥样斑块、冠脉痉挛
临床表现部位、性质与稳定型相似。特点：
1、稳定心绞痛，1月内加重
2、1月内新发生的心绞痛
3、休息时或轻微活动即诱发，有ST抬高
4、贫血、感染、甲亢、心律失常诱发
急性冠脉综合征
(acute coronary syndrome, ACS)
? 不稳定性心绞痛(UA)
? 非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)
? ST抬高心肌梗死(STEMI)
> 共同病理基础 -不稳定粥样斑块
治疗
1、一般治疗休息 吸氧
2、缓解疼痛硝酸酯静滴/钙通道阻滞剂
3、抗栓 (阿司匹林、氯吡格雷等)
抗凝 (华法令、肝素等)
4、冠脉造影冠脉介入术 / 外科冠脉搭桥
心肌梗死
(Myocardial Infarction,MI)
定义
是心肌的缺血性坏死。冠状动脉病变基础上，冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。
病因和发病机理
不稳定冠状动脉粥样硬化斑块破溃、出血血栓形成或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。心肌严重而持久急性缺血1小时以上，即发生心肌梗死
促使斑块破溃出血及血栓形成诱因
1、上午6至12时交感兴奋，心率、血压增高
2、饱餐(高脂)后，血脂增高，血粘度增高
3、重体力活动、情绪过度激动、血压剧升或大便→左心室负荷明显加重
4、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量骤少
冠状动脉中破裂斑块带血栓
病理解剖
一、冠状动脉病变
LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈
LCX：高侧壁、膈面(左优型)
右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心室
左主干：广泛前壁
二、心肌病变
冠状动脉闭塞后：
病理生理
1、出现心室舒张和收缩功能障碍
2、心肌重塑，心脏扩大及心力衰竭，可发生心源性休克。
AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭。Killip分级：
Ⅰ级：无明显心衰 Ⅱ级：左心衰竭
Ⅲ级：急性肺水肿 Ⅳ级：心源性休克
临床表现
一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：
* 疼痛 - 先发症状，濒死感
* 全身症状 - 发热
* 胃肠道症状 -上腹症状，呃逆
* 心律失常 - 室性，R on T→室颤
* 低血压和休克-疼痛，心排下降
* 心力衰竭：急性左心衰
临床表现
三、体征：
* 心率增快、心脏扩大
* 心尖区S1低钝，出现S3、S4
* 10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音
* 血压 ↓
* 其他 心律失常，休克
心电图及实验室检查
一、心电图
(一)、特征性改变
* ST段增高呈弓背向上型
* 宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联
* T波倒置
非ST段抬高心肌梗死： ST段压低、 T波倒置
心电图及实验室检查
(二)、动态性改变
* 超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波
* 急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波
* 亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。
* 陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。
三、定位、定范围
心电图及实验室检查
心内膜下心肌梗死
广泛导联ST压低，STAVR抬高
心电图及实验室检查
二、实验室检查
* WBC↑，ESR增快，CRP增高
* 血清酶升高
* 血清心肌坏死标记物：血肌红蛋白，肌钙蛋白I或T，CK-MB增高
其他：核素、超声
心肌酶学改变
肌钙蛋白改变
诊断与鉴别诊断
一、心绞痛
二、急性非特异性心包炎ST段弓背向下抬高
三、急性肺动脉栓塞S?↓ ，Q Ⅲ显著、T波倒
四、急腹症
五、主动脉夹层
心绞痛与AMI的鉴别诊断
心绞痛与AMI的鉴别诊断
并发症
一、乳头肌功能失调或断裂
二、心脏破裂
* 左室游离壁破裂
* 室间隔破裂穿孔
三、栓塞 心室附壁血栓脱落、肺栓塞
四、心室壁瘤持续ST段弓背提高
五、心肌梗塞后综合症炎症
治疗原则
> 尽快恢复心肌血液灌注：挽救濒死心肌、 防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围
>保护和维持心脏功能
>及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死
一、监护和一般治疗
*休息
* 监测
* 吸氧
* 护理12h卧床，24h肢体活动，3天起床
* 建立静脉通道
* 阿斯匹林
二、解除疼痛
* 派替啶 50-100mgIM
吗啡 5-10mgIH/IV
* 可待因或婴粟碱
* 再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯
* 心肌再灌注
三、再灌注心肌
起病6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。
(一)溶解血栓疗法
溶解血栓疗法
常用药：尿激酶、链激酶、rt-PA
适应证
? 相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联> 0.1mV,胸导联>0.2mV，提示急性心梗伴左束支传到阻滞，起病<12小时，<75岁
? ST↑，>75岁，需慎重
? 已达12-24小时，仍有进行性缺血性胸痛并ST↑
禁忌证
1.既往有脑出血，1年内缺血性脑卒中或脑血管事件
2.颅内肿瘤
3.2-4周内活动性内脏出血
4.可疑主动脉夹层
5.血压>180/110mmHg或慢性严重高血压
6.正使用治疗剂量抗凝药或出血倾向
7.2-4周内创伤史，心肺复苏>10分钟
8.<3周外科大手术
9.<2周不能压迫止血的穿刺术后大血管
1.尿激酶(UK) 150-200万U，30分钟内静脉滴注完
2.链激酶(SK)/重组链激酶(rSK) 150万U,60分钟内静滴完
3.重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)总量100mg
15mg 静脉推注，50mg 30分钟内静滴完，其后35mg 60分钟
滴完
溶栓前静注肝素5000U,rt-PA滴毕后,用肝素700-1000U/hr静滴48 hr,共48小时,以后7500U IH ,Q12h,持续3-5天
冠脉再通的临床指征
一、直接指征冠脉造影
二、间接指征
1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降≥50%
2、胸痛2小时内基本缓解
3、出现再灌注性心律失常
4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内
(二)经皮穿刺腔内冠状动脉介入治疗(PCI)......（后略) ......
冠状动脉粥样硬化性心脏病
(冠心病)
罗建方
广东省人民医院心内科
定义
因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，称冠状动脉性心脏病(冠心病)，亦称缺血性心脏病。
流行病学
>冠心病：最常见的动脉粥样硬化导致器官疾病
>欧美国家常见病，美国死亡率50余万/年
>我国90年代死亡率49.2/10万
病 因 (危险因素)
> 年龄与性别 不可改变的危险因素
> 血脂异常 最主要的危险因素
> 高血压 高3-4倍
> 吸烟 高2-6倍
> 糖尿病/糖耐量异常高2倍
> 肥胖、脑力劳动↑ 、饮食、遗传因素、性格
> 同型半胱氨酸↑、胰岛素抵抗↑、纤维蛋白原/凝血因子↑、感染
动脉粥样硬化-内皮损伤反应学说
病理解剖与病理生理
发展过程
* 无症状期(隐匿期)
* 缺血期 管腔狭窄→缺血症状
* 坏死期 管腔闭塞→组织坏死
* 纤维化期 长期缺血→组织纤维化
> 各期可交替或同时出现
临床类型
>无症状性心肌缺血 心电图(+), 核素显像(+)
>心绞痛
>心肌梗死
>缺血性心肌病 心脏扩大 → 扩张型心肌病
>猝死 心脏骤停, 严重室性心律失常
稳定型心绞痛
定 义
冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。
? 特点为阵发性的前胸压榨性疼痛
发病机制
正常人
> 剧烈运动→冠脉扩张→流量↑ 6-7 倍
>缺氧→冠脉扩张→流量↑ 4-5 倍
冠心病
> 冠脉供血↓ ，心肌需血 ↑→ 心绞痛
发病机理及病理生理
病理解剖
> 冠状动脉狭窄
* 左主干 (LM)
* 左前降支 (LAD)
* 左回旋支 (LCX)
* 右冠状动脉 (RCA)
> 至少有一支冠状动脉管腔狭窄达70%以上
临床表现
一、症状：发作性胸痛
* 部位 胸骨体中上段 /左肩臂/颈/咽/下颌
* 性质 压迫性钝痛
* 诱因 体力/情绪
* 持续时间3-5分钟
* 缓解方式终止诱因 硝酸甘油
二、体征
实验室和其它检查
一、心电图(ECG)
* 静息心电图
* 心绞痛发作时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置，发作后恢复正常
* 心电图负荷试验
* 24小时动态心电图
胸痛发作时
胸痛缓解后
次极量运动：(190-年龄) ×85%的最高心率
> 阳性标准
* 出现典型心绞痛
* ST段压低≧0. 1mV，持续2 min
心绞痛、严重心律失常、血压下降时即中止
实验室和其它检查
二、放射性核素检查
* 心肌显像及负荷试验201Tl / 99mTc
* 心腔造影室壁活动
* 正电子发射断层心肌显像(PET) 心肌灌注及活力
三、冠状动脉造影金标准
四、血管内超声显像和血管镜检查
诊断与鉴别诊断
诊断：
> 典型的心绞痛发作特点
> 冠心病的易患因素
> 发作时心电图的缺血性改变
> 心电图负荷试验、动态心电图、核素检查、冠状动脉造影
诊断与鉴别诊断
鉴别诊断：
> 心血管神经官能症
> 急性心肌梗死
> 其它疾病引起的心绞痛
> 肋间神经痛
> 不典型疼痛
心绞痛严重程度分级
Ⅰ级：一般体力活动(步行、登楼)不受限，在长时间劳力时发生心绞痛
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，登楼一层 以上、爬山等引起心绞痛
Ⅲ级：一般体力活动明显受限，登楼一层 引起心绞痛
Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时 可发生心绞痛
治疗
目的：终止发作、预防发作
一、发作时的治疗
> 休息，去除诱因，立即停止活动
> 药物治疗
硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量
* 硝酸甘油片 C.亚硝酸异戊酯
* 硝酸异山梨醇酯 D.镇静剂
治疗
二、缓解期的治疗
* 硝酸酯制剂：
* 硝酸异山梨醇酯 B.单硝酸异山梨醇酯
* β受体阻滞剂
减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作
3. 钙通道阻滞剂
治疗
钙通道阻滞剂
> 抑制钙离子进入细胞内
> 抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用
> 从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛
> 用于变异型心绞痛的治疗
治 疗
三、主动脉-冠状动脉旁路移植术 (CABG)
四、经皮腔内冠状动脉介入治疗 (PCI)
不稳定型心绞痛
发病机制
不稳定粥样斑块、冠脉痉挛
临床表现部位、性质与稳定型相似。特点：
1、稳定心绞痛，1月内加重
2、1月内新发生的心绞痛
3、休息时或轻微活动即诱发，有ST抬高
4、贫血、感染、甲亢、心律失常诱发
急性冠脉综合征
(acute coronary syndrome, ACS)
? 不稳定性心绞痛(UA)
? 非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)
? ST抬高心肌梗死(STEMI)
> 共同病理基础 -不稳定粥样斑块
治疗
1、一般治疗休息 吸氧
2、缓解疼痛硝酸酯静滴/钙通道阻滞剂
3、抗栓 (阿司匹林、氯吡格雷等)
抗凝 (华法令、肝素等)
4、冠脉造影冠脉介入术 / 外科冠脉搭桥
心肌梗死
(Myocardial Infarction,MI)
定义
是心肌的缺血性坏死。冠状动脉病变基础上，冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。
病因和发病机理
不稳定冠状动脉粥样硬化斑块破溃、出血血栓形成或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。心肌严重而持久急性缺血1小时以上，即发生心肌梗死
促使斑块破溃出血及血栓形成诱因
1、上午6至12时交感兴奋，心率、血压增高
2、饱餐(高脂)后，血脂增高，血粘度增高
3、重体力活动、情绪过度激动、血压剧升或大便→左心室负荷明显加重
4、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量骤少
冠状动脉中破裂斑块带血栓
病理解剖
一、冠状动脉病变
LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈
LCX：高侧壁、膈面(左优型)
右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心室
左主干：广泛前壁
二、心肌病变
冠状动脉闭塞后：
病理生理
1、出现心室舒张和收缩功能障碍
2、心肌重塑，心脏扩大及心力衰竭，可发生心源性休克。
AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭。Killip分级：
Ⅰ级：无明显心衰 Ⅱ级：左心衰竭
Ⅲ级：急性肺水肿 Ⅳ级：心源性休克
临床表现
一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：
* 疼痛 - 先发症状，濒死感
* 全身症状 - 发热
* 胃肠道症状 -上腹症状，呃逆
* 心律失常 - 室性，R on T→室颤
* 低血压和休克-疼痛，心排下降
* 心力衰竭：急性左心衰
临床表现
三、体征：
* 心率增快、心脏扩大
* 心尖区S1低钝，出现S3、S4
* 10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音
* 血压 ↓
* 其他 心律失常，休克
心电图及实验室检查
一、心电图
(一)、特征性改变
* ST段增高呈弓背向上型
* 宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联
* T波倒置
非ST段抬高心肌梗死： ST段压低、 T波倒置
心电图及实验室检查
(二)、动态性改变
* 超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波
* 急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波
* 亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。
* 陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。
三、定位、定范围
心电图及实验室检查
心内膜下心肌梗死
广泛导联ST压低，STAVR抬高
心电图及实验室检查
二、实验室检查
* WBC↑，ESR增快，CRP增高
* 血清酶升高
* 血清心肌坏死标记物：血肌红蛋白，肌钙蛋白I或T，CK-MB增高
其他：核素、超声
心肌酶学改变
肌钙蛋白改变
诊断与鉴别诊断
一、心绞痛
二、急性非特异性心包炎ST段弓背向下抬高
三、急性肺动脉栓塞S?↓ ，Q Ⅲ显著、T波倒
四、急腹症
五、主动脉夹层
心绞痛与AMI的鉴别诊断
心绞痛与AMI的鉴别诊断
并发症
一、乳头肌功能失调或断裂
二、心脏破裂
* 左室游离壁破裂
* 室间隔破裂穿孔
三、栓塞 心室附壁血栓脱落、肺栓塞
四、心室壁瘤持续ST段弓背提高
五、心肌梗塞后综合症炎症
治疗原则
> 尽快恢复心肌血液灌注：挽救濒死心肌、 防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围
>保护和维持心脏功能
>及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死
一、监护和一般治疗
*休息
* 监测
* 吸氧
* 护理12h卧床，24h肢体活动，3天起床
* 建立静脉通道
* 阿斯匹林
二、解除疼痛
* 派替啶 50-100mgIM
吗啡 5-10mgIH/IV
* 可待因或婴粟碱
* 再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯
* 心肌再灌注
三、再灌注心肌
起病6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。
(一)溶解血栓疗法
溶解血栓疗法
常用药：尿激酶、链激酶、rt-PA
适应证
? 相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联> 0.1mV,胸导联>0.2mV，提示急性心梗伴左束支传到阻滞，起病<12小时，<75岁
? ST↑，>75岁，需慎重
? 已达12-24小时，仍有进行性缺血性胸痛并ST↑
禁忌证
1.既往有脑出血，1年内缺血性脑卒中或脑血管事件
2.颅内肿瘤
3.2-4周内活动性内脏出血
4.可疑主动脉夹层
5.血压>180/110mmHg或慢性严重高血压
6.正使用治疗剂量抗凝药或出血倾向
7.2-4周内创伤史，心肺复苏>10分钟
8.<3周外科大手术
9.<2周不能压迫止血的穿刺术后大血管
1.尿激酶(UK) 150-200万U，30分钟内静脉滴注完
2.链激酶(SK)/重组链激酶(rSK) 150万U,60分钟内静滴完
3.重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)总量100mg
15mg 静脉推注，50mg 30分钟内静滴完，其后35mg 60分钟
滴完
溶栓前静注肝素5000U,rt-PA滴毕后,用肝素700-1000U/hr静滴48 hr,共48小时,以后7500U IH ,Q12h,持续3-5天
冠脉再通的临床指征
一、直接指征冠脉造影
二、间接指征
1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降≥50%
2、胸痛2小时内基本缓解
3、出现再灌注性心律失常
4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内
(二)经皮穿刺腔内冠状动脉介入治疗(PCI)......（后略) ......
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