气管插管 .doc
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1093661压力易集中在小面积的气管粘膜上，对局部的压力高达13.30～26.70kPa(100～200mmHg)，易造成气管粘膜损伤、溃疡和缺血性坏死等。
(2)高容量低压力气囊(简称高容低压气囊)充气后气囊对气管壁的压力相当于机械通气时气道压力峰值(2.00～4.00 kPa)，采用高顺应性材料制成，充气后膨胀均匀，并适应于气管壁的外形，与气管壁的接触面积显著增大，降低了气管壁单位面积上所受压力，减轻粘膜损伤。
三、气管插管的途径和方法
1.经口(orotracheal imtubatiln)(图5-4-3a)
(1) 优点：
①操作方便，常用天地紧急插管；
②可选用相对较粗导管，便于吸痰；
③对鼻粘膜无损伤。
(2) 缺点：
①清醒病人不易耐受；
②固定较难，容易移位或滑脱；
③口腔护理困难；
④可能损伤口咽或牙齿；
⑤牙垫及插管的刺激可能造成口咽部分泌物增多；
⑥插管导管的曲度较大，不利于吸痰。
(3) 操作过程
操作前准备：
①准备好合适型号消毒的插管导管。检查气囊的密闭性，检查有关器械是否齐全如导引钢丝、喉镜、牙垫、充气用的注射器、持管钳、张口器、简易呼吸器等。
②安置体位：取头部后仰位，双肩垫高，充分暴露会厌；
③有假牙者取下假牙。
操作步骤：
(1) 清除口鼻腔分泌物；
(2) 口咽部局部麻醉；
(3) 左手持喉镜沿舌根至会厌处，挑起会厌，暴露声门，观察双侧声带运动。操作者右手持插管导管沿病人口角移至声门，在吸气时，即声带外展开放，将插管导管顺势插入气管中。可用以下方法确定气管插管是否插入气管：观察呼气相气管导管内有无气体呼出；能否从插管导管内吸出痰液；加压呼吸时胸廓是否活动，两肺呼吸音是否清晰；加压呼吸时上腹部胀气或胃部听到咯咯声提示插入食管，应立即拔出重插。
(4) 确定插管导管深度。可用胸部X线片确定导管插入深度。一般导管末端应在气管中、下1/3部位，临床可观察到插管导管外露部分的长度，经口插管约5～6cm。如插入过深，往往进入右侧支气管，左肺呼吸音明显降低。
(5) 插管导管的固定。除了气囊起内固定作用外，可有以下几种不同的外固定方法：插管导管与牙垫先用胶布固定，再用两条胶布缠绕插管导管和牙垫后交叉固定在面颊部；还可用一根长细纱布先将牙垫与导管固定，再将纱布绕过两耳后打死结系于头枕部一侧。
2.经鼻(masotracheal intubation)(图5-4-3b)
(1)优点：
①病人容易耐受，可以延长留置时间；
②导管的弧度利于吸痰；
③易于固定；
④便于口腔护理。
(2)缺点：
①一般管腔较细，增加气道阻力；
②操作较经口插为难，不适于紧急建立人工气道。
(3)操作过程：
操作前准备：大体同经口插管。并根据操作方法准备引导管、持管弯钳或纤维支气管镜等。检查鼻腔是否有异常，如鼻中隔弯曲、鼻息肉等；确定经哪一侧鼻腔插管。用2%利多卡因2ml滴入鼻腔局部麻醉，并作口咽部麻醉。
操作方法：
①盲插：将插管导管从鼻孔插至口咽部，根据外口径处呼气气流的强度或声音来调整导管头端方向，接近声门时呼吸音响，气流强，于吸气相将导管插入气管。
②细管引导法：将长度约50～60cm的橡胶或硅胶吸痰管通过鼻孔送过声门，再将气管插管导管套住吸痰管并顺着吸痰管推进，插入气管，然后退出吸痰管。③直接喉镜下插入：将导管通过鼻腔插至口咽部，在直接喉镜下，用持管钳住导管尖端，于深吸气相将导管插入气管。
④经纤支镜插入：将导管套于纤支镜上，纤支镜从鼻孔插到咽部，插管导管经纤支镜过后鼻孔，将纤支镜送过声门，窥见气管至气管中段，然后将导管顺纤支镜推入气管，拔出纤支镜。
经鼻插管后应确认插管导管是否插入气管内，方法同经口插管。
(4) 导管固定：气囊起内固定作用，外固定用小纱带先与导管打双结固定，然后将纱带两端分别过耳后打死结系于头枕部的一侧，松紧并以能容纳一指为宜。
(5) 导管的深度：经鼻插管导管外露部分一般约3～5cm为宜，并可通过听诊两肺呼吸音或摄胸部X线片来判断导管位置是否适当。
四、气管插管的护理
1.口腔护理 用无菌生理盐水棉球擦洗口腔。注意观察口腔粘膜和舌苔的改变，及时发现口腔真菌感染。经口插管的病人应防止导管与牙垫松动甚至滑脱。
2.鼻腔护理 保持鼻孔清洁和湿润，定时滴石蜡油，及时更换固定带，鼻粘膜损伤者适当应用外用药。
3.气囊管理 低容量高压气囊，每1～2h放气一次，约5～10min，放气前作好气道分泌物吸引，放气后立即吸除气囊上端留下的分泌物。若为高容低压气囊，每日放气1～2次，每次5～10min。每次进行机械通气前气囊应适当充气，以免漏气。气囊充气量以颈部刚刚听不到漏气声为度。
4.气道湿化和吸痰 吸痰间隔时间应根据病人痰液量而定，一般每隔1～1.5h一次。吸痰前后要适当提高吸氧浓度，应注意无菌操作预防感染。吸痰时应密切观察病人的情况如紫绀、呼吸、脉搏、心率及出汗等，观察痰液的颜色、性质和数量。吸痰操作的具体手法如下：右手持无菌镊夹住消毒吸痰管的一端，另一端连接吸引器，操作者左手大拇指阻断吸引负压，右手将吸痰管送入插管导管内，开放负压，边旋转边向外退出，吸痰管使用后必须更换。分泌物粘稠或结痂时可向气道注入生理盐水，每次3～5ml，稀释分泌物，保证吸入气充分湿化，每日湿化液不少于250 ml(详见湿化有关章节)。
5.插管病人丧失说话能力 可通过书写来表达。
五、拔管
1.指征上呼吸道梗阻已解除，气道分泌物稀薄，咳嗽有力，能脱离呼吸机或经面罩机械通气配合良好者。
2.拔管前准备和拔管方法
(1) 为了利于观察和处理，拔管一般安排在上午进行；
(2) 准备气管插管所需设备；
(3) 吸尽口、鼻腔分泌物；
(4) 提高吸入氧浓度；
(5) 吸痰管放入导管内将气囊泄气后吸引气囊上方留下的分泌物；
(6) 经鼻插管者，沿插管外壁滴入石蜡油，气囊泄气后，上下松动插管；
(7) 在病人深吸气相时拔出导管。也可在气管插管导管中插入长吸痰管，其过端应超过气管插管内口，于深吸气相时拔出导管。保留长吸痰管于气道内，可供给氧、注入湿化液及吸痰之用。必要时可引导重新插管，一般在24h内拔除。
3.拔管后处理
(1) 观察神志、紫绀、呼吸及血压变化，有无呼吸困难、哮鸣音等；
(2) 拔管后有明显吸气性呼吸困难、喉头有哮鸣音时，应考虑喉头水肿引起气道阻塞，应密切观察、随访血气，必要时再次气管插管；
(3) 拔管前面罩加压呼吸配合良好者，继续面罩加压辅助呼吸；
(4) 做好呼吸功能监护和血气随访；
(5) 注意有无声音嘶哑，用间接喉镜观察声带损伤程度和恢复情况，发音嘶哑者训练发音；
(6) 继续鼻饲24～48h，拔出鼻饲后试进半流质，注意有无呛咳；
(7) 痰粘稠者拔管后经环甲膜穿刺留置导管滴入生理盐水。
六、气管插管并发症
1.插管时并发症
(1) 经鼻插管可造成鼻粘膜出血、骨折、咽后壁损伤等。经口插管可损伤牙齿；
(2) 不管经何途径插管，都可能插入右侧支气管导致单侧肺通气；
(3) 误入食管，引起严重腹胀；
(4) 声带损伤；
(5) 一过性心律失常，甚至心跳骤停。
2.插管导管留置时的并发症
(1) 经口插管因口腔护理不便而导致口腔溃疡、感染等；
(2) 经鼻插管时可发生鼻窦炎、中耳炎，甚至听力障碍；
(3) 声带损伤、溃疡、喉头水肿、声带麻痹等；
(4) 下呼吸道细菌感染；
(5) 导管扭曲，管腔分泌物干结。气囊滑脱到导管内口处、吸痰管滑入导管中以及插管导管内口斜面贴在隆突和气管壁上等引起气道阻塞；
(6) 气管导管滑出；
(7) 气囊破裂或导管破裂。
3.拔管后并发症 喉痉挛、声门水肿、声音嘶哑、声带撕裂、口腔分泌物吸入肺部等。
气管插管病人的护理
一备物
二插管步骤及配合
1 体位:病人去枕仰卧位,肩垫高,头尽量后仰,颈上抬,使口-咽-气管呈一直线。
2 根据病人体型选择导管。成人常用导管有：经鼻-7#，7.5#，经口-7.5#，8#，8.5#，先检查导管气囊是否漏气，并插好管芯备用。
3 呼吸囊接氧气，一般取高流量吸氧。
4 有义齿要取下，牙齿松动应拔除，防止插管时脱落入气道。
5 严重缺氧先使用简易呼吸囊高流量吸氧，提高血氧饱和度再进行插管。
6 插管经过舌根部-悬雍垂-咽后壁-会厌-食道出口-食道与咽喉交界-声门，通过喉镜暴露声门后，护士在一旁准备吸痰或吸出口腔异物。
7 插管成功后先固定导管，气囊内打气5-10ml，置牙垫，胶布固定。(经鼻插管用扁带固定)
8 插管深度：成人经口-导管头距门齿距离22-24cm。经鼻-导管头距鼻孔开口距离26-28cm.
1093661压力易集中在小面积的气管粘膜上，对局部的压力高达13.30～26.70kPa(100～200mmHg)，易造成气管粘膜损伤、溃疡和缺血性坏死等。
(2)高容量低压力气囊(简称高容低压气囊)充气后气囊对气管壁的压力相当于机械通气时气道压力峰值(2.00～4.00 kPa)，采用高顺应性材料制成，充气后膨胀均匀，并适应于气管壁的外形，与气管壁的接触面积显著增大，降低了气管壁单位面积上所受压力，减轻粘膜损伤。
三、气管插管的途径和方法
1.经口(orotracheal imtubatiln)(图5-4-3a)
(1) 优点：
①操作方便，常用天地紧急插管；
②可选用相对较粗导管，便于吸痰；
③对鼻粘膜无损伤。
(2) 缺点：
①清醒病人不易耐受；
②固定较难，容易移位或滑脱；
③口腔护理困难；
④可能损伤口咽或牙齿；
⑤牙垫及插管的刺激可能造成口咽部分泌物增多；
⑥插管导管的曲度较大，不利于吸痰。
(3) 操作过程
操作前准备：
①准备好合适型号消毒的插管导管。检查气囊的密闭性，检查有关器械是否齐全如导引钢丝、喉镜、牙垫、充气用的注射器、持管钳、张口器、简易呼吸器等。
②安置体位：取头部后仰位，双肩垫高，充分暴露会厌；
③有假牙者取下假牙。
操作步骤：
(1) 清除口鼻腔分泌物；
(2) 口咽部局部麻醉；
(3) 左手持喉镜沿舌根至会厌处，挑起会厌，暴露声门，观察双侧声带运动。操作者右手持插管导管沿病人口角移至声门，在吸气时，即声带外展开放，将插管导管顺势插入气管中。可用以下方法确定气管插管是否插入气管：观察呼气相气管导管内有无气体呼出；能否从插管导管内吸出痰液；加压呼吸时胸廓是否活动，两肺呼吸音是否清晰；加压呼吸时上腹部胀气或胃部听到咯咯声提示插入食管，应立即拔出重插。
(4) 确定插管导管深度。可用胸部X线片确定导管插入深度。一般导管末端应在气管中、下1/3部位，临床可观察到插管导管外露部分的长度，经口插管约5～6cm。如插入过深，往往进入右侧支气管，左肺呼吸音明显降低。
(5) 插管导管的固定。除了气囊起内固定作用外，可有以下几种不同的外固定方法：插管导管与牙垫先用胶布固定，再用两条胶布缠绕插管导管和牙垫后交叉固定在面颊部；还可用一根长细纱布先将牙垫与导管固定，再将纱布绕过两耳后打死结系于头枕部一侧。
2.经鼻(masotracheal intubation)(图5-4-3b)
(1)优点：
①病人容易耐受，可以延长留置时间；
②导管的弧度利于吸痰；
③易于固定；
④便于口腔护理。
(2)缺点：
①一般管腔较细，增加气道阻力；
②操作较经口插为难，不适于紧急建立人工气道。
(3)操作过程：
操作前准备：大体同经口插管。并根据操作方法准备引导管、持管弯钳或纤维支气管镜等。检查鼻腔是否有异常，如鼻中隔弯曲、鼻息肉等；确定经哪一侧鼻腔插管。用2%利多卡因2ml滴入鼻腔局部麻醉，并作口咽部麻醉。
操作方法：
①盲插：将插管导管从鼻孔插至口咽部，根据外口径处呼气气流的强度或声音来调整导管头端方向，接近声门时呼吸音响，气流强，于吸气相将导管插入气管。
②细管引导法：将长度约50～60cm的橡胶或硅胶吸痰管通过鼻孔送过声门，再将气管插管导管套住吸痰管并顺着吸痰管推进，插入气管，然后退出吸痰管。③直接喉镜下插入：将导管通过鼻腔插至口咽部，在直接喉镜下，用持管钳住导管尖端，于深吸气相将导管插入气管。
④经纤支镜插入：将导管套于纤支镜上，纤支镜从鼻孔插到咽部，插管导管经纤支镜过后鼻孔，将纤支镜送过声门，窥见气管至气管中段，然后将导管顺纤支镜推入气管，拔出纤支镜。
经鼻插管后应确认插管导管是否插入气管内，方法同经口插管。
(4) 导管固定：气囊起内固定作用，外固定用小纱带先与导管打双结固定，然后将纱带两端分别过耳后打死结系于头枕部的一侧，松紧并以能容纳一指为宜。
(5) 导管的深度：经鼻插管导管外露部分一般约3～5cm为宜，并可通过听诊两肺呼吸音或摄胸部X线片来判断导管位置是否适当。
四、气管插管的护理
1.口腔护理 用无菌生理盐水棉球擦洗口腔。注意观察口腔粘膜和舌苔的改变，及时发现口腔真菌感染。经口插管的病人应防止导管与牙垫松动甚至滑脱。
2.鼻腔护理 保持鼻孔清洁和湿润，定时滴石蜡油，及时更换固定带，鼻粘膜损伤者适当应用外用药。
3.气囊管理 低容量高压气囊，每1～2h放气一次，约5～10min，放气前作好气道分泌物吸引，放气后立即吸除气囊上端留下的分泌物。若为高容低压气囊，每日放气1～2次，每次5～10min。每次进行机械通气前气囊应适当充气，以免漏气。气囊充气量以颈部刚刚听不到漏气声为度。
4.气道湿化和吸痰 吸痰间隔时间应根据病人痰液量而定，一般每隔1～1.5h一次。吸痰前后要适当提高吸氧浓度，应注意无菌操作预防感染。吸痰时应密切观察病人的情况如紫绀、呼吸、脉搏、心率及出汗等，观察痰液的颜色、性质和数量。吸痰操作的具体手法如下：右手持无菌镊夹住消毒吸痰管的一端，另一端连接吸引器，操作者左手大拇指阻断吸引负压，右手将吸痰管送入插管导管内，开放负压，边旋转边向外退出，吸痰管使用后必须更换。分泌物粘稠或结痂时可向气道注入生理盐水，每次3～5ml，稀释分泌物，保证吸入气充分湿化，每日湿化液不少于250 ml(详见湿化有关章节)。
5.插管病人丧失说话能力 可通过书写来表达。
五、拔管
1.指征上呼吸道梗阻已解除，气道分泌物稀薄，咳嗽有力，能脱离呼吸机或经面罩机械通气配合良好者。
2.拔管前准备和拔管方法
(1) 为了利于观察和处理，拔管一般安排在上午进行；
(2) 准备气管插管所需设备；
(3) 吸尽口、鼻腔分泌物；
(4) 提高吸入氧浓度；
(5) 吸痰管放入导管内将气囊泄气后吸引气囊上方留下的分泌物；
(6) 经鼻插管者，沿插管外壁滴入石蜡油，气囊泄气后，上下松动插管；
(7) 在病人深吸气相时拔出导管。也可在气管插管导管中插入长吸痰管，其过端应超过气管插管内口，于深吸气相时拔出导管。保留长吸痰管于气道内，可供给氧、注入湿化液及吸痰之用。必要时可引导重新插管，一般在24h内拔除。
3.拔管后处理
(1) 观察神志、紫绀、呼吸及血压变化，有无呼吸困难、哮鸣音等；
(2) 拔管后有明显吸气性呼吸困难、喉头有哮鸣音时，应考虑喉头水肿引起气道阻塞，应密切观察、随访血气，必要时再次气管插管；
(3) 拔管前面罩加压呼吸配合良好者，继续面罩加压辅助呼吸；
(4) 做好呼吸功能监护和血气随访；
(5) 注意有无声音嘶哑，用间接喉镜观察声带损伤程度和恢复情况，发音嘶哑者训练发音；
(6) 继续鼻饲24～48h，拔出鼻饲后试进半流质，注意有无呛咳；
(7) 痰粘稠者拔管后经环甲膜穿刺留置导管滴入生理盐水。
六、气管插管并发症
1.插管时并发症
(1) 经鼻插管可造成鼻粘膜出血、骨折、咽后壁损伤等。经口插管可损伤牙齿；
(2) 不管经何途径插管，都可能插入右侧支气管导致单侧肺通气；
(3) 误入食管，引起严重腹胀；
(4) 声带损伤；
(5) 一过性心律失常，甚至心跳骤停。
2.插管导管留置时的并发症
(1) 经口插管因口腔护理不便而导致口腔溃疡、感染等；
(2) 经鼻插管时可发生鼻窦炎、中耳炎，甚至听力障碍；
(3) 声带损伤、溃疡、喉头水肿、声带麻痹等；
(4) 下呼吸道细菌感染；
(5) 导管扭曲，管腔分泌物干结。气囊滑脱到导管内口处、吸痰管滑入导管中以及插管导管内口斜面贴在隆突和气管壁上等引起气道阻塞；
(6) 气管导管滑出；
(7) 气囊破裂或导管破裂。
3.拔管后并发症 喉痉挛、声门水肿、声音嘶哑、声带撕裂、口腔分泌物吸入肺部等。
气管插管病人的护理
一备物
二插管步骤及配合
1 体位:病人去枕仰卧位,肩垫高,头尽量后仰,颈上抬,使口-咽-气管呈一直线。
2 根据病人体型选择导管。成人常用导管有：经鼻-7#，7.5#，经口-7.5#，8#，8.5#，先检查导管气囊是否漏气，并插好管芯备用。
3 呼吸囊接氧气，一般取高流量吸氧。
4 有义齿要取下，牙齿松动应拔除，防止插管时脱落入气道。
5 严重缺氧先使用简易呼吸囊高流量吸氧，提高血氧饱和度再进行插管。
6 插管经过舌根部-悬雍垂-咽后壁-会厌-食道出口-食道与咽喉交界-声门，通过喉镜暴露声门后，护士在一旁准备吸痰或吸出口腔异物。
7 插管成功后先固定导管，气囊内打气5-10ml，置牙垫，胶布固定。(经鼻插管用扁带固定)
8 插管深度：成人经口-导管头距门齿距离22-24cm。经鼻-导管头距鼻孔开口距离26-28cm.
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