气管插管 .doc
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参见附件(36kb)。
1093661压力易集中在小面积的气管粘膜上，对局部的压力高达13.30～26.70kPa(100～200mmHg)，易造成气管粘膜损伤、溃疡和缺血性坏死等。
(2)高容量低压力气囊(简称高容低压气囊) 充气后气囊对气管壁的压力相当于机械通气时气道压力峰值(2.00～4.00 kPa)，采用高顺应性材料制成，充气后膨胀均匀，并适应于气管壁的外形，与气管壁的接触面积显著增大，降低了气管壁单位面积上所受压力，减轻粘膜损伤。
三、气管插管的途径和方法
1.经口(orotracheal imtubatiln)(图5-4-3a)
(1) 优点：
①操作方便，常用天地紧急插管；
②可选用相对较粗导管，便于吸痰；
③对鼻粘膜无损伤。
(2) 缺点：
①清醒病人不易耐受；
②固定较难，容易移位或滑脱；
③口腔护理困难；
④可能损伤口咽或牙齿；
⑤牙垫及插管的刺激可能造成口咽部分泌物增多；
⑥插管导管的曲度较大，不利于吸痰。
(3) 操作过程
操作前准备：
①准备好合适型号消毒的插管导管。检查气囊的密闭性，检查有关器械是否齐全如导引钢丝、喉镜、牙垫、充气用的注射器、持管钳、张口器、简易呼吸器等。
②安置体位：取头部后仰位，双肩垫高，充分暴露会厌；
③有假牙者取下假牙。
操作步骤：
(1) 清除口鼻腔分泌物；
(2) 口咽部局部麻醉；
(3) 左手持喉镜沿舌根至会厌处，挑起会厌，暴露声门，观察双侧声带运动。操作者右手持插管导管沿病人口角移至声门，在吸气时，即声带外展开放，将插管导管顺势插入气管中。可用以下方法确定气管插管是否插入气管：观察呼气相气管导管内有无气体呼出；能否从插管导管内吸出痰液；加压呼吸时胸廓是否活动，两肺呼吸音是否清晰；加压呼吸时上腹部胀气或胃部听到咯咯声提示插入食管，应立即拔出重插。
(4) 确定插管导管深度。可用胸部X线片确定导管插入深度。一般导管末端应在气管中、下1/3部位，临床可观察到插管导管外露部分的长度，经口插管约5～6cm。如插入过深，往往进入右侧支气管，左肺呼吸音明显降低。
(5) 插管导管的固定。除了气囊起内固定作用外，可有以下几种不同的外固定方法：插管导管与牙垫先用胶布固定，再用两条胶布缠绕插管导管和牙垫后交叉固定在面颊部；还可用一根长细纱布先将牙垫与导管固定，再将纱布绕过两耳后打死结系于头枕部一侧。
2.经鼻(masotracheal intubation) (图5-4-3b)
(1)优点：
①病人容易耐受，可以延长留置时间；
②导管的弧度利于吸痰；
③易于固定；
④便于口腔护理。
(2)缺点：
①一般管腔较细，增加气道阻力；
②操作较经口插为难，不适于紧急建立人工气道。
(3)操作过程：
操作前准备：大体同经口插管。并根据操作方法准备引导管、持管弯钳或纤维支气管镜等。检查鼻腔是否有异常，如鼻中隔弯曲、鼻息肉等；确定经哪一侧鼻腔插管。用2%利多卡因2ml滴入鼻腔局部麻醉，并作口咽部麻醉。
操作方法：
①盲插：将插管导管从鼻孔插至口咽部，根据外口径处呼气气流的强度或声音来调整导管头端方向，接近声门时呼吸音响，气流强，于吸气相将导管插入气管。
②细管引导法：将长度约50～60cm的橡胶或硅胶吸痰管通过鼻孔送过声门，再将气管插管导管套住吸痰管并顺着吸痰管推进，插入气管，然后退出吸痰管。③直接喉镜下插入：将导管通过鼻腔插至口咽部，在直接喉镜下，用持管钳住导管尖端，于深吸气相将导管插入气管。
④经纤支镜插入：将导管套于纤支镜上，纤支镜从鼻孔插到咽部，插管导管经纤支镜过后鼻孔，将纤支镜送过声门，窥见气管至气管中段，然后将导管顺纤支镜推入气管，拔出纤支镜。
经鼻插管后应确认插管导管是否插入气管内，方法同经口插管。
(4) 导管固定：气囊起内固定作用，外固定用小纱带先与导管打双结固定，然后将纱带两端分别过耳后打死结系于头枕部的一侧，松紧并以能容纳一指为宜。
(5) 导管的深度：经鼻插管导管外露部分一般约3～5cm为宜，并可通过听诊两肺呼吸音或摄胸部X线片来判断导管位置是否适当。
四、气管插管的护理
1.口腔护理 用无菌生理盐水棉球擦洗口腔。注意观察口腔粘膜和舌苔的改变，及时发现口腔真菌感染。经口插管的病人应防止导管与牙垫松动甚至滑脱。
2.鼻腔护理 保持鼻孔清洁和湿润，定时滴石蜡油，及时更换固定带，鼻粘膜损伤者适当应用外用药。
3.气囊管理 低容量高压气囊，每1～2h放气一次，约5～10min，放气前作好气道分泌物吸引，放气后立即吸除气囊上端留下的分泌物。若为高容低压气囊，每日放气1～2次，每次5～10min。每次进行机械通气前气囊应适当充气，以免漏气。气囊充气量以颈部刚刚听不到漏气声为度。
4.气道湿化和吸痰 吸痰间隔时间应根据病人痰液量而定，一般每隔1～1.5h一次。吸痰前后要适当提高吸氧浓度，应注意无菌操作预防感染。吸痰时应密切观察病人的情况如紫绀、呼吸、脉搏、心率及出汗等，观察痰液的颜色、性质和数量。吸痰操作的具体手法如下：右手持无菌镊夹住消毒吸痰管的一端，另一端连接吸引器，操作者左手大拇指阻断吸引负压，右手将吸痰管送入插管导管内，开放负压，边旋转边向外退出，吸痰管使用后必须更换。分泌物粘稠或结痂时可向气道注入生理盐水，每次3～5ml，稀释分泌物，保证吸入气充分湿化，每日湿化液不少于250 ml(详见湿化有关章节)。
5.插管病人丧失说话能力 可通过书写来表达。
五、拔管
1.指征 上呼吸道梗阻已解除，气道分泌物稀薄，咳嗽有力，能脱离呼吸机或经面罩机械通气配合良好者。
2.拔管前准备和拔管方法
(1) 为了利于观察和处理，拔管一般安排在上午进行；
(2) 准备气管插管所需设备；
(3) 吸尽口、鼻腔分泌物；
(4) 提高吸入氧浓度；
(5) 吸痰管放入导管内将气囊泄气后吸引气囊上方留下的分泌物；
(6) 经鼻插管者，沿插管外壁滴入石蜡油，气囊泄气后，上下松动插管；
(7) 在病人深吸气相时拔出导管。也可在气管插管导管中插入长吸痰管，其过端应超过气管插管内口，于深吸气相时拔出导管。保留长吸痰管于气道内，可供给氧、注入湿化液及吸痰之用。必要时可引导重新插管，一般在24h内拔除。
3.拔管后处理
(1) 观察神志、紫绀、呼吸及血压变化，有无呼吸困难、哮鸣音等；
(2) 拔管后有明显吸气性呼吸困难、喉头有哮鸣音时，应考虑喉头水肿引起气道阻塞，应密切观察、随访血气，必要时再次气管插管；
(3) 拔管前面罩加压呼吸配合良好者，继续面罩加压辅助呼吸； ......
1093661压力易集中在小面积的气管粘膜上，对局部的压力高达13.30～26.70kPa(100～200mmHg)，易造成气管粘膜损伤、溃疡和缺血性坏死等。
(2)高容量低压力气囊(简称高容低压气囊) 充气后气囊对气管壁的压力相当于机械通气时气道压力峰值(2.00～4.00 kPa)，采用高顺应性材料制成，充气后膨胀均匀，并适应于气管壁的外形，与气管壁的接触面积显著增大，降低了气管壁单位面积上所受压力，减轻粘膜损伤。
三、气管插管的途径和方法
1.经口(orotracheal imtubatiln)(图5-4-3a)
(1) 优点：
①操作方便，常用天地紧急插管；
②可选用相对较粗导管，便于吸痰；
③对鼻粘膜无损伤。
(2) 缺点：
①清醒病人不易耐受；
②固定较难，容易移位或滑脱；
③口腔护理困难；
④可能损伤口咽或牙齿；
⑤牙垫及插管的刺激可能造成口咽部分泌物增多；
⑥插管导管的曲度较大，不利于吸痰。
(3) 操作过程
操作前准备：
①准备好合适型号消毒的插管导管。检查气囊的密闭性，检查有关器械是否齐全如导引钢丝、喉镜、牙垫、充气用的注射器、持管钳、张口器、简易呼吸器等。
②安置体位：取头部后仰位，双肩垫高，充分暴露会厌；
③有假牙者取下假牙。
操作步骤：
(1) 清除口鼻腔分泌物；
(2) 口咽部局部麻醉；
(3) 左手持喉镜沿舌根至会厌处，挑起会厌，暴露声门，观察双侧声带运动。操作者右手持插管导管沿病人口角移至声门，在吸气时，即声带外展开放，将插管导管顺势插入气管中。可用以下方法确定气管插管是否插入气管：观察呼气相气管导管内有无气体呼出；能否从插管导管内吸出痰液；加压呼吸时胸廓是否活动，两肺呼吸音是否清晰；加压呼吸时上腹部胀气或胃部听到咯咯声提示插入食管，应立即拔出重插。
(4) 确定插管导管深度。可用胸部X线片确定导管插入深度。一般导管末端应在气管中、下1/3部位，临床可观察到插管导管外露部分的长度，经口插管约5～6cm。如插入过深，往往进入右侧支气管，左肺呼吸音明显降低。
(5) 插管导管的固定。除了气囊起内固定作用外，可有以下几种不同的外固定方法：插管导管与牙垫先用胶布固定，再用两条胶布缠绕插管导管和牙垫后交叉固定在面颊部；还可用一根长细纱布先将牙垫与导管固定，再将纱布绕过两耳后打死结系于头枕部一侧。
2.经鼻(masotracheal intubation) (图5-4-3b)
(1)优点：
①病人容易耐受，可以延长留置时间；
②导管的弧度利于吸痰；
③易于固定；
④便于口腔护理。
(2)缺点：
①一般管腔较细，增加气道阻力；
②操作较经口插为难，不适于紧急建立人工气道。
(3)操作过程：
操作前准备：大体同经口插管。并根据操作方法准备引导管、持管弯钳或纤维支气管镜等。检查鼻腔是否有异常，如鼻中隔弯曲、鼻息肉等；确定经哪一侧鼻腔插管。用2%利多卡因2ml滴入鼻腔局部麻醉，并作口咽部麻醉。
操作方法：
①盲插：将插管导管从鼻孔插至口咽部，根据外口径处呼气气流的强度或声音来调整导管头端方向，接近声门时呼吸音响，气流强，于吸气相将导管插入气管。
②细管引导法：将长度约50～60cm的橡胶或硅胶吸痰管通过鼻孔送过声门，再将气管插管导管套住吸痰管并顺着吸痰管推进，插入气管，然后退出吸痰管。③直接喉镜下插入：将导管通过鼻腔插至口咽部，在直接喉镜下，用持管钳住导管尖端，于深吸气相将导管插入气管。
④经纤支镜插入：将导管套于纤支镜上，纤支镜从鼻孔插到咽部，插管导管经纤支镜过后鼻孔，将纤支镜送过声门，窥见气管至气管中段，然后将导管顺纤支镜推入气管，拔出纤支镜。
经鼻插管后应确认插管导管是否插入气管内，方法同经口插管。
(4) 导管固定：气囊起内固定作用，外固定用小纱带先与导管打双结固定，然后将纱带两端分别过耳后打死结系于头枕部的一侧，松紧并以能容纳一指为宜。
(5) 导管的深度：经鼻插管导管外露部分一般约3～5cm为宜，并可通过听诊两肺呼吸音或摄胸部X线片来判断导管位置是否适当。
四、气管插管的护理
1.口腔护理 用无菌生理盐水棉球擦洗口腔。注意观察口腔粘膜和舌苔的改变，及时发现口腔真菌感染。经口插管的病人应防止导管与牙垫松动甚至滑脱。
2.鼻腔护理 保持鼻孔清洁和湿润，定时滴石蜡油，及时更换固定带，鼻粘膜损伤者适当应用外用药。
3.气囊管理 低容量高压气囊，每1～2h放气一次，约5～10min，放气前作好气道分泌物吸引，放气后立即吸除气囊上端留下的分泌物。若为高容低压气囊，每日放气1～2次，每次5～10min。每次进行机械通气前气囊应适当充气，以免漏气。气囊充气量以颈部刚刚听不到漏气声为度。
4.气道湿化和吸痰 吸痰间隔时间应根据病人痰液量而定，一般每隔1～1.5h一次。吸痰前后要适当提高吸氧浓度，应注意无菌操作预防感染。吸痰时应密切观察病人的情况如紫绀、呼吸、脉搏、心率及出汗等，观察痰液的颜色、性质和数量。吸痰操作的具体手法如下：右手持无菌镊夹住消毒吸痰管的一端，另一端连接吸引器，操作者左手大拇指阻断吸引负压，右手将吸痰管送入插管导管内，开放负压，边旋转边向外退出，吸痰管使用后必须更换。分泌物粘稠或结痂时可向气道注入生理盐水，每次3～5ml，稀释分泌物，保证吸入气充分湿化，每日湿化液不少于250 ml(详见湿化有关章节)。
5.插管病人丧失说话能力 可通过书写来表达。
五、拔管
1.指征 上呼吸道梗阻已解除，气道分泌物稀薄，咳嗽有力，能脱离呼吸机或经面罩机械通气配合良好者。
2.拔管前准备和拔管方法
(1) 为了利于观察和处理，拔管一般安排在上午进行；
(2) 准备气管插管所需设备；
(3) 吸尽口、鼻腔分泌物；
(4) 提高吸入氧浓度；
(5) 吸痰管放入导管内将气囊泄气后吸引气囊上方留下的分泌物；
(6) 经鼻插管者，沿插管外壁滴入石蜡油，气囊泄气后，上下松动插管；
(7) 在病人深吸气相时拔出导管。也可在气管插管导管中插入长吸痰管，其过端应超过气管插管内口，于深吸气相时拔出导管。保留长吸痰管于气道内，可供给氧、注入湿化液及吸痰之用。必要时可引导重新插管，一般在24h内拔除。
3.拔管后处理
(1) 观察神志、紫绀、呼吸及血压变化，有无呼吸困难、哮鸣音等；
(2) 拔管后有明显吸气性呼吸困难、喉头有哮鸣音时，应考虑喉头水肿引起气道阻塞，应密切观察、随访血气，必要时再次气管插管；
(3) 拔管前面罩加压呼吸配合良好者，继续面罩加压辅助呼吸； ......
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