中国感染与化疗杂志2006 年6 月15 日第6 卷第3 期 Chin J Infect Chemot her , J un. 2006 , Vol . 6 , No. 3

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    编者按:为了帮助医师在治疗念珠菌病时正确选用抗真菌药 ,制定合理的给药方案。美国感染病学会

    ( IDSA)组织相关学科的专家制订了念珠菌病治疗指南。该指南发表在 Clinical Infectious Diseases , 2004 ,38 :1612189。现将其主要内容编译供临床参考。该指南提出的建议适用于大多数念珠菌病患者。但是 ,需

    要指出的是在制定该指南时所依据的研究资料均来自国外 ,而病原真菌分布及药物敏感度在不同国家、 不同

    地区和不同时期均可能存在差异。因此 ,该指南并不一定完全适用于国内情况 ,临床医师可参考当地医院的

    病原真菌分布及药敏情况选用药物。

    美国感染病学会念珠菌病治疗指南

    周颖杰 李光辉

    中图分类号:R379. 4 ;R978. 5 文献标识码:C 文章编号:100927708 (2006) 0320203206

    IDSA guidel ines for treatment of candidiasis

    Z HOU Yi ng2j ie , L I Guang2hui . ( I nst i t ute of A nt ibiot ics , Fu dan Uni versi t y Huashan Hos pi tal , S han g2

    hai 200040 , Chi na)

    作者单位:复旦大学附属华山医院抗生素研究所,上海 200040。

    作者简介:周颖杰(19802) ,女,住院医师,主要从事感染性疾病诊断治疗。

    通讯作者:李光辉,E2mail : liguanghui @fudan. edu. cn。

    概 述

    念珠菌是真菌感染最常见的病原体 ,可引起皮

    肤、 黏膜感染,也可侵入任何器官导致危及生命的重

    症侵袭性感染。本指南总结现今对于各种念珠菌病

    的治疗原则 ,主要包括以下四方面的内容:微生物实

    验室的作用;侵袭性念珠菌病的治疗;皮肤黏膜念珠

    菌病的治疗;侵袭性念珠菌病的预防。

    美国感染病学会2美国公共卫生事业局( IDSA2

    USPHS)临床指南推荐分级系统见表 1。

    白念珠菌是口咽部和皮肤念珠菌病最常见的病

    原真菌,但近年来非白念珠菌所致侵袭性念珠菌病

    持续增多 ,尤其是危及生命的急性侵袭性念珠菌病。

    通常根据菌种可推测其对现有抗真菌药的敏感度 ,见表 2 ,但菌株之间存在差异。例如 ,白念珠菌通常

    对常用的抗真菌药物敏感 ,但在 HIV 感染患者反复

    发作性口咽部念珠菌病和重症侵袭性念珠菌病患者

    中 ,该菌对吡咯类耐药者常见。因此 ,将吡咯类药敏

    试验用以指导临床治疗日益重要 ,尤其是对于初始

    经验治疗失败的病例。另一方面 ,绝大部分念珠菌

    仍对两性霉素B 敏感 ,但最近资料提示光滑念珠菌

    和克柔念珠菌可能需使用最大耐受剂量。

    表 1 IDSA2USPHS临床指南推荐分级系统

    分 级 定 义

    推荐强度

    A 使用依据充足

    B 使用依据中等

    C 使用依据不足

    D 不使用依据中等

    E 不使用依据充足

    依据可靠度

    Ⅰ 源于≥1 个恰当的随机对照试验

    Ⅱ 源于: ≥1 个设计良好的非随机化临床试验;

    队列或病例对照研究(应 ≥1 个中心) ;多时

    间序列;非对照试验的戏剧性结果

    Ⅲ 源于权威专家的临床经验,或描述性研究,或

    专家委员会报道

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    表 2 念珠菌属对常用抗真菌药物的敏感度

    菌种 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑a

    氟胞嘧啶 两性霉素B 棘白菌素b

    白念珠菌 S S S S S S

    热带念珠菌 S S S S S S

    近平滑念珠菌 S S S S S S(到 I ? )

    光滑念珠菌 S2DD到 Rc

    S2DD到 Rd

    S到 I

    a

    S S到 I

    e

    S

    克柔念珠菌 R S2DD到 Rd

    S到 I

    a

    I到 R S到 I

    e

    S

    葡萄牙念珠菌 S S S S S到 Rf

    S

    I :中介;R :耐药;S :敏感;S2DD :剂量依赖性敏感。

    a : 伏立康唑 MICs的意义尚未明确,缺乏相关资料。

    b : 对棘白菌素类(卡泊芬净,micafungin 和anidulafungin)无体外敏感试验判断标准。

    c : 最近血培养分离菌株监测,15 %光滑念珠菌对氟康唑耐药。

    d : 46 %～53 %的光滑念珠菌和31 %克柔念珠菌对伊曲康唑耐药。

    e : 基于体内和体外试验结果,有相当部分的光滑念珠菌和克柔念珠菌对两性霉素B 的敏感度降低。

    f : 尽管并非所有的菌株,但该菌株通常对两性霉素B 耐药。

    微生物实验室的作用

    与其他真菌病不同 ,念珠菌病的治疗可以参考

    体外药敏试验结果,根据试验结果可以高度预测其

    敏感度,并指导治疗。药敏试验主要用于指导非白

    念珠菌深部感染的治疗 ,尤其适于已经用吡咯类抗

    真菌药物治疗而可能产生耐药的病例。

    以 NCCL S M272A 方法(现在更新为 M272A2

    方法)为标准,可重复与临床相关的酵母菌药敏试验

    方法。该方法的判断标准仅用于测定念珠菌属对氟

    康唑、 伊曲康唑、 氟胞嘧啶的敏感度。

    抗真菌药敏试验并非诊疗的标准 ,亦未广泛应

    用 ,且获知试验结果需耗时数日。药敏试验常用于

    评价临床治疗反应不佳的原因;也可为从各种静脉

    制剂改为口服氟康唑提供依据 ,此对于门诊治疗和

    需长程治疗的感染(如脑膜炎、 心内膜炎和骨髓炎)

    者尤为重要。

    治疗指南概述

    两性霉素B 去氧胆酸盐 ,以下简称两性霉素B

    及其含脂复合制剂、 吡咯类和棘白菌素类抗真菌药

    为治疗选用药物。治疗侵袭性念珠菌病时 ,选择药

    物应权衡两性霉素B 及其含脂制剂、 棘白菌素类与

    现有口服和注射用吡咯类药物对部分非白念珠菌

    (如克柔念珠菌)的活性。氟胞嘧啶对许多念珠菌分

    离株具有活性 ,但一般不单独应用。治疗黏膜念珠

    菌病一般选用吡咯类药物 ,可局部或全身应用。各

    种念珠菌病的治疗指南见表 3。

    一、 念珠菌血症和急性血行播散性念珠菌病

    近平滑念珠菌感染通常与静脉导管相关(A2Ⅱ ) 。

    拔除静脉导管可降低病死率(B2Ⅱ 指适用于表 1 的 2

    次分级,下同) ,尤其是非粒细胞缺乏患者。粒细胞缺

    乏患者,血行播散性念珠菌病可源于消化道。

    初始药物治疗选用卡泊芬净、 氟康唑、 两性霉素

    B 及其含脂制剂 ,或氟康唑联合两性霉素B (仅治疗

    最初 5～6 d使用两性霉素B) 。严重感染时可以考

    虑氟胞嘧啶联合两性霉素B (C2Ⅲ) ......