绝对实用详细急性心肌梗死心电图诊 .doc
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体表心电图迄今仍是急性心肌梗死(AMI)的最常用诊断方法。无创，简单，短时间内即可作出诊断。与临床资料相结合进行分析，可对70～80%的AMI作出早期诊断。
一. 急性心梗心电图分类方法的演变：
20世纪80年代以前的分类方法： 将AMI分为急性透壁性心肌梗死和急性心内膜下心肌梗死，依据是心电图是否出现病理性Q波，当时的观点认为，病理性Q波反映心肌坏死由心外膜直达心内膜，呈透壁性坏死；如无病理性Q波而仅有ST-T段改变，则反映心肌坏死仅局限于心内膜下。
(ps:目前很多医院诊断心肌梗死仍然用急性心内膜下心肌梗死的概念)
20世纪80年代以后的分类方法 ：80年代前后，尸检发现以病理性Q波作为急性透壁性心肌梗死与急性心内膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异，因而提出根据心电图有无病理性Q波直接分类为Q波型心梗和非Q波型心梗。
新近的分类方法： AMI早期应根据有无ST段抬高分为ST段抬高型心梗(STEMI)和非ST段抬高型心梗(NSTEMI)。理由为：1.AMI早期只出现ST段变化，病理Q波一般于发病8～12小时才出现，14%的发病72小时才出现。因此，Q波型心梗或无Q波型心梗于AMI早期无法诊断。根据ST段抬高或压低预测Q波型或无Q波型心梗并不可靠，40%的STEMI演变过程中不现出病理性Q波成功的溶栓治疗可防止Q波发生。2. 对治疗有指导作用STEMI反映冠脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗；而NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。
二. 心电图诊断AMI的新标准：
长期以来，新出现的病理性Q波和2个相邻的导联出现ST段抬高被认为是诊断的可靠指标，但对病理性Q波和ST段抬高的具体程度要求不尽一致。2000年欧洲心脏学会/美国心脏病学会提出以下诊断标准：
1. 进展性AMI：①ST段抬高≥0.2 mV (V1～V3导联)，ST段抬高≥0.1 mV(aVR以外的其他导联)；②出现于2个或2个以上导联。
2.确立的AMI：①Q波时间≥30 ms深度 ≥ 0.1 mV；②出现于2个或2个以上导联。
三，体表心电图漏诊AMI的原因分析及防范措施：
15%的AMI在第1次描记心电图时无改变，25%改变不典型。可能由于：(1)梗死面积过小，<左室心肌3%；(2) 梗死部位特殊：左回旋支闭塞50%病例常规12 导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规12导联心电图可无明显改变；(3) 描记时间过早；(4) 描记时间不当：发病12～24小时前后，由超急期转为急性期，ST段可降至基线，而病理性Q波尚未出现，可出现一过性伪正常.防范措施：(1)应多次反复系列描记，不能因为1～2次心电图描记正常而排除诊断，注意一过性伪正常化；(2)增加描记导联，除常规12导联外，应描记18导联，加描V3R～V5R、V7～V9导联，可使ST段抬高检出率增加12%；(3)细致观察和前后对比，如有Q波进行性加宽或加深，ST段进行性抬高等，即使不明显，也有诊断价值；(4)应熟悉AMI的不典型心电图表现( 如等位性Q波)，及时与血清标志结合进行分析
四， 等位(同)性Q波的概念
AMI心电图出现不典型改变，因其与病理性Q波有等同的诊断价值，将其统称为等位性Q波。等位性Q波必须与临床、血清生化标志密切结合进行分析。
1.V1、V2导联rS波之前出现的小q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心梗。
2. V3～V6导联出现Q波，未达到病理性Q波诊断标准，但出现以下特点：QV3> Qv4或Qv4>Qv5>Qv6，多提示前壁心梗。
3. 进展性Q波：发病开始Q波微小，但逐渐加宽和(或)逐渐加深，称为进展性Q波，高度提示心梗(但必须将电极位置固定)。
4.病理性Q波区：Q波虽未能达到病理性Q波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移均能描记出Q波，反映病理性Q波区的存在，提示心梗。
5.胸前导联R波逆向递增：如RV3> Rv4或Rv4>Rv5，提示前壁心梗。
6. 急性胸痛患者R波振幅进行性降低，提示心梗存在(应排除操作影响)。
7.V4～V6导联R波起始部位出现 >0.5 mm的负向波，其与病理性Q波有同等诊断价值。本文整理在爱爱医网
五.左束支阻滞合并AMI
由于左束支阻滞和急性心肌受损对心室激动和恢复的顺序可发生相同的改变导致左束支阻滞合并AMI的诊断困难，但仔细分析ECG能可找到一些线索 。
(1)I、aVL、V5、V6出现q波或Q波。
(2)右侧和中胸导联R波逐渐降低即RV2>Rv3>RV4。
(3)RV3、RV4导联QRS的S波早期切迹或晚期宽切迹。
(4)V1～V3导联ST段压低≥0.1mV。
(5)QRS综合波主波为负时ST抬高≥0.5mV。
(6)在QRS综合波主波为正时ST段抬高≥O.1mV。
六.酷似心肌梗死的ECG
诊断AMI时尤其是不典型AMI应特别注意排除非AMI所致的Q波及ST段的改变 。
1.非心肌梗死所致存活心肌电活动丧失的病变：
(1)心肌炎，(2)心肌挫伤，(3)进行性肌营养性不良，(4)遗传性共济失调，(5)硬皮病，(6)淀粉样变性，(7)原发性或转移性心脏肿瘤。
2.心肌组织的分布异常：
(1)肥厚型心肌病：侧壁和下壁出现异常Q波(与心肌梗死不同，有深Q的导联其T波是直立的)，(2)左心室肥厚：右胸导联呈QS波型或R波递增不良。
(3)右心室肥厚：右胸导联呈qR型。
3.心脏位置异常
(1) (1) ：(1) 肥胖：Ⅲ导或胸导出现较深的Q波或QS波形。 (2)肺气肿、消瘦使心脏下移V1、V2甚至V3、V4导联R波的缺失，将电极放下一肋间即可见r波。(3)
大量心包
(2) 积液：心脏位置改变一可见中胸导联呈QS波 。
4.心脏除极顺序的改变
(1)间隔从右向左除极(LBBB、右位心)。
(3) QRS初始向量向下移位(LAH)。
七.特殊部位的AMI：
1.右室梗死
右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右室游离壁心肌梗死很少见。ECG改变为：
(1)下壁心肌梗死的ECG改变。(2)V3R～V6RST段抬高≥0.05mV：这是右室梗死最重要的征象，其中以V4R最有意义，敏感性约90%，特异性约80%。但应注意ST段抬高的时间短，约半数患者在胸痛发作10h后抬高的ST段不再存在，因此对下壁心肌梗死的病人及时加做右胸导联，在AMI较长时间后V3R～V6RST段不抬高并不能除外右室梗死，应结合其他指标如ST-T的动态演变、R波的改变等进行判断。
(3)V3R、V4R导联R波的消失：其中以V3R更有意义，因为V3R在正常情况下总是呈 rS型，而V4R有约10的正常人无起始的r波 ......
体表心电图迄今仍是急性心肌梗死(AMI)的最常用诊断方法。无创，简单，短时间内即可作出诊断。与临床资料相结合进行分析，可对70～80%的AMI作出早期诊断。
一. 急性心梗心电图分类方法的演变：
20世纪80年代以前的分类方法： 将AMI分为急性透壁性心肌梗死和急性心内膜下心肌梗死，依据是心电图是否出现病理性Q波，当时的观点认为，病理性Q波反映心肌坏死由心外膜直达心内膜，呈透壁性坏死；如无病理性Q波而仅有ST-T段改变，则反映心肌坏死仅局限于心内膜下。
(ps:目前很多医院诊断心肌梗死仍然用急性心内膜下心肌梗死的概念)
20世纪80年代以后的分类方法 ：80年代前后，尸检发现以病理性Q波作为急性透壁性心肌梗死与急性心内膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异，因而提出根据心电图有无病理性Q波直接分类为Q波型心梗和非Q波型心梗。
新近的分类方法： AMI早期应根据有无ST段抬高分为ST段抬高型心梗(STEMI)和非ST段抬高型心梗(NSTEMI)。理由为：1.AMI早期只出现ST段变化，病理Q波一般于发病8～12小时才出现，14%的发病72小时才出现。因此，Q波型心梗或无Q波型心梗于AMI早期无法诊断。根据ST段抬高或压低预测Q波型或无Q波型心梗并不可靠，40%的STEMI演变过程中不现出病理性Q波成功的溶栓治疗可防止Q波发生。2. 对治疗有指导作用STEMI反映冠脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗；而NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。
二. 心电图诊断AMI的新标准：
长期以来，新出现的病理性Q波和2个相邻的导联出现ST段抬高被认为是诊断的可靠指标，但对病理性Q波和ST段抬高的具体程度要求不尽一致。2000年欧洲心脏学会/美国心脏病学会提出以下诊断标准：
1. 进展性AMI：①ST段抬高≥0.2 mV (V1～V3导联)，ST段抬高≥0.1 mV(aVR以外的其他导联)；②出现于2个或2个以上导联。
2.确立的AMI：①Q波时间≥30 ms深度 ≥ 0.1 mV；②出现于2个或2个以上导联。
三，体表心电图漏诊AMI的原因分析及防范措施：
15%的AMI在第1次描记心电图时无改变，25%改变不典型。可能由于：(1)梗死面积过小，<左室心肌3%；(2) 梗死部位特殊：左回旋支闭塞50%病例常规12 导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规12导联心电图可无明显改变；(3) 描记时间过早；(4) 描记时间不当：发病12～24小时前后，由超急期转为急性期，ST段可降至基线，而病理性Q波尚未出现，可出现一过性伪正常.防范措施：(1)应多次反复系列描记，不能因为1～2次心电图描记正常而排除诊断，注意一过性伪正常化；(2)增加描记导联，除常规12导联外，应描记18导联，加描V3R～V5R、V7～V9导联，可使ST段抬高检出率增加12%；(3)细致观察和前后对比，如有Q波进行性加宽或加深，ST段进行性抬高等，即使不明显，也有诊断价值；(4)应熟悉AMI的不典型心电图表现( 如等位性Q波)，及时与血清标志结合进行分析
四， 等位(同)性Q波的概念
AMI心电图出现不典型改变，因其与病理性Q波有等同的诊断价值，将其统称为等位性Q波。等位性Q波必须与临床、血清生化标志密切结合进行分析。
1.V1、V2导联rS波之前出现的小q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心梗。
2. V3～V6导联出现Q波，未达到病理性Q波诊断标准，但出现以下特点：QV3> Qv4或Qv4>Qv5>Qv6，多提示前壁心梗。
3. 进展性Q波：发病开始Q波微小，但逐渐加宽和(或)逐渐加深，称为进展性Q波，高度提示心梗(但必须将电极位置固定)。
4.病理性Q波区：Q波虽未能达到病理性Q波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移均能描记出Q波，反映病理性Q波区的存在，提示心梗。
5.胸前导联R波逆向递增：如RV3> Rv4或Rv4>Rv5，提示前壁心梗。
6. 急性胸痛患者R波振幅进行性降低，提示心梗存在(应排除操作影响)。
7.V4～V6导联R波起始部位出现 >0.5 mm的负向波，其与病理性Q波有同等诊断价值。本文整理在爱爱医网
五.左束支阻滞合并AMI
由于左束支阻滞和急性心肌受损对心室激动和恢复的顺序可发生相同的改变导致左束支阻滞合并AMI的诊断困难，但仔细分析ECG能可找到一些线索 。
(1)I、aVL、V5、V6出现q波或Q波。
(2)右侧和中胸导联R波逐渐降低即RV2>Rv3>RV4。
(3)RV3、RV4导联QRS的S波早期切迹或晚期宽切迹。
(4)V1～V3导联ST段压低≥0.1mV。
(5)QRS综合波主波为负时ST抬高≥0.5mV。
(6)在QRS综合波主波为正时ST段抬高≥O.1mV。
六.酷似心肌梗死的ECG
诊断AMI时尤其是不典型AMI应特别注意排除非AMI所致的Q波及ST段的改变 。
1.非心肌梗死所致存活心肌电活动丧失的病变：
(1)心肌炎，(2)心肌挫伤，(3)进行性肌营养性不良，(4)遗传性共济失调，(5)硬皮病，(6)淀粉样变性，(7)原发性或转移性心脏肿瘤。
2.心肌组织的分布异常：
(1)肥厚型心肌病：侧壁和下壁出现异常Q波(与心肌梗死不同，有深Q的导联其T波是直立的)，(2)左心室肥厚：右胸导联呈QS波型或R波递增不良。
(3)右心室肥厚：右胸导联呈qR型。
3.心脏位置异常
(1) (1) ：(1) 肥胖：Ⅲ导或胸导出现较深的Q波或QS波形。 (2)肺气肿、消瘦使心脏下移V1、V2甚至V3、V4导联R波的缺失，将电极放下一肋间即可见r波。(3)
大量心包
(2) 积液：心脏位置改变一可见中胸导联呈QS波 。
4.心脏除极顺序的改变
(1)间隔从右向左除极(LBBB、右位心)。
(3) QRS初始向量向下移位(LAH)。
七.特殊部位的AMI：
1.右室梗死
右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右室游离壁心肌梗死很少见。ECG改变为：
(1)下壁心肌梗死的ECG改变。(2)V3R～V6RST段抬高≥0.05mV：这是右室梗死最重要的征象，其中以V4R最有意义，敏感性约90%，特异性约80%。但应注意ST段抬高的时间短，约半数患者在胸痛发作10h后抬高的ST段不再存在，因此对下壁心肌梗死的病人及时加做右胸导联，在AMI较长时间后V3R～V6RST段不抬高并不能除外右室梗死，应结合其他指标如ST-T的动态演变、R波的改变等进行判断。
(3)V3R、V4R导联R波的消失：其中以V3R更有意义，因为V3R在正常情况下总是呈 rS型，而V4R有约10的正常人无起始的r波 ......
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