无创通气与有创通气技术 .ppt
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无创通气与有创通气技术
2003 年 6 月
机械通气的作用
* 支持肺泡通气
* 减少呼吸功
* 纠正通气/血流比例失调
* 维持或增加肺容积
支持肺泡通气
对于通气不足的病人，依靠机械通气为病人提供部分或全部的通气量
减少呼吸功
通过机械通气做功，使患者呼吸肌做功减少，降低呼吸肌氧耗，从而缓解呼吸困难症状，缓解呼吸肌疲劳，并改善其它重要器官或组织的氧供
纠正通气/血流比例失调
正压通气可改善吸入气体在肺内分布的均匀性，改善通气/血流比例，提高血氧含量
维持或增加肺容积
机械通气使肺脏充分膨胀，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。应用PEEP可维持或增加功能残气量，用于治疗术后低氧血症和ARDS等
机械通气治疗适应证的呼吸生理指标
* 自主呼吸频率大于正常3倍或低于正常1/3
* 肺活量<10～15 ml/kg
* 肺泡动脉氧分压差>50 mmHg (呼吸空气时)
* 肺泡动脉氧分压差>300 mmHg (吸入纯氧时)
* 最大吸气负压>-25 cmH2O
* PaCO2> 50 mmHg(慢阻肺除外)
* 潮气量低于正常1/3(5ml/kg)
- 生理无效腔/潮气量>60%
* 肺内分流(Qs/Qt)>15% (肺内动静脉分流)
粗略计算公式
Qs/Qt=[(700-PaO2)/100] ×0.05 (吸入纯氧时)
Qs/Qt=P(A-a)O2/16 (吸入纯氧时)
机械通气治疗适应证的选择
从广泛意义上说，机械通气治疗适应于任何原因所致的呼吸衰竭；从狭义上说，尤其适合于通气功能障碍的Ⅱ型呼吸衰竭。当然，随着电子技术的发展、呼吸机工艺的不断改进以及人们对疾病认识的不断深入，机械通气的适应证将越来越广。现将机械通气的适应证列表如下
机械通气的禁忌证
如上所述，机械通气治疗的适应证正在扩大，而禁忌证则相应减少。即使所谓禁忌证，亦是相对而言，如缺氧或二氧化碳潴留成为主要矛盾，在采取一系列相应预防措施的情况下，机械通气治疗仍有可能
肺大泡和肺囊肿
机械通气治疗时可导致肺大泡和肺囊肿破裂，发生气胸、出血等，从理论上讲，此类患者应列为相对禁忌证。但从临床实际来看，如患者有机械通气治疗改善呼吸功能的需要，而其他措施又难以奏效时，仍可慎重选择机械通气治疗。治疗过程中宜采用低流速、低压力、呼气时相相对延长等措施，甚至可采用预防性放置胸腔引流管
气胸和纵隔气肿
可在气体引流的同时，进行机械通气治疗，机械通气参数的调整同上述
气管食管瘘
大咯血
曾经有人认为咯血是机械通气治疗的禁忌证，其理由是机械通气不利于患者排出气道内的凝血块，且有可能将其送入更远一级的支气管甚至肺泡。但我们认为，机械通气治疗仍不失为咯血窒息复苏的一种有效手段
休克
可在抗休克的同时进行机械通气治疗
机械通气的连接方式
* 面罩(鼻罩)连接
* 气管插管
* 气管切开
面罩连接
适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较轻，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸机采用面罩(鼻罩)连接
气管插管
* 有经口腔或鼻腔二种，目前多主张经鼻腔插管，可盲插或经纤支镜引导
> 经口插管插入相对容易，快速，管径可相对较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受，不易固定，留置时间不能太长
> 经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。缺点是口径在7.5号左右，不利于吸痰
气管切开
* 需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无禁忌证，可行气管切开
* 优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术中呼吸、心跳骤停
* 气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气
* 高容量低压气囊一般充气后压力在15～30mmHg，一般不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右
有创与无创机械通气的选择
无创通气(BiPAP)
选用标准
* 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动
* 中至重度酸中毒(pH 7.30～7.35)和高碳酸血症(PaCO2 45～60mmHg)
* 呼吸频率 > 25次/分
模式
* S模式：相当于PSV+PEEP。只设置吸气压力(IAPA)、呼吸频率(RR)和吸呼比，随病人呼吸自动调节
* T模式：相当于PCV+PEEP。设定IPAP、呼气压力(EPAP)、RR和吸呼比
* S-T模式：S-->T-->S。需设定IPAP、EPAP、RR、吸呼比
参数调节
* IPAP: 12～16cmH2O。在应用时可逐渐提高压力，每隔5~10分钟上升2～3cmH2O
* EPAP: 3～5cmH2O
* 吸呼比：阻塞性肺疾病为1:2～2.5，限制性肺疾病为1:1.5
* RR可根据病情调节
无创通气的终止指征
BiPAP呼吸机结构简单，没有完善的监测功能，故临床监护显得十分重要。应用时应注意病人的症状和体征，注意血气的变化
无创呼吸机应用时的护理(一)
* 耐心解释，取得病人合作
* 使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸
* 严密观察病情变化
* 呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每15～30分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落
无创呼吸机应用时的护理(二)
* 进食护理
病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求SaO2达到95%以上。暂停间歇力争小于30分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸
* 呼吸机的消毒
每日用75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡30分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用
SARS病人应用无创通气的原理
* 从病理生理学来看，SARS的主要表现为肺泡渗出，肺泡毛细血管膜通透性增高。无创通气可通过双水平正压减少渗出、水肿
* 无创通气机给予双水平正压通气，可减少由于严重的炎症反应而引起的肺泡陷闭，维持肺泡膨胀状态
* 通过增加PEEP，可以降低吸入氧的浓度，减少氧中毒发生的可能
按照SARS病人诊治标准的有关建议，重症病人即是应用无创与有创通气的指征
重症"非典"病人诊断标准
* 呼吸困难，呼吸频率>30次/分
* 低氧血症，吸氧3～5升/分下，PaO2<70mmHg，SaO2<93%，或已可诊断为ALI或ARDS
* 多叶病变，病变范围超过1/3肺野，或胸部X线48小时内病灶进展>50%
* 休克或MODS
* 具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄大于50岁
符合上述标准中的一条即可诊断为重症"非典"
SARS病人首选无创通气的理由
* 无创通气不需要气管插管，使用方便，容易操作
* 相对有创通气而言，病人本人更容易接受
* SARS病人分泌物少，分泌物引流不是主要问题
* 可以减少由于气道开放问题而引发的院内感染
由无创通气改为有创性通气
* 病人不能耐受无创通气，治疗无效者
* PaO2 /FiO2<200，发生ARDS者
* 合并肺部细菌感染，分泌物较多者
有创通气
按呼吸机为病人提供的呼吸功是全部抑或部分替代自主呼吸而分为
* 完全支持通气
* 部分支持通气
完全支持通气
控制通气(CV)，包括
* 容量控制通气
* 压力控制通气
部分支持通气
* 不可调性部分支持通气：辅助通气(AV)、辅助/控制通气(A/CV)
* 可调性部分支持通气：IMV和SIMV、PSV、CPAP/PEEP、双相气道正压通气(BIPAP)、气道压力释放通气(APRV)、间歇指令压力释放通气(IMPRV)、反比通气(IRV)、压力调节容量控制通气(PRVCV)、容量支持通气(VSV)、容量保障压力支持通气(VAPSV)、成比例通气(PAV)、适应性支持通气(ASV)
A/C模式
* 有定容型和定压型
* 无自主呼吸为控制通气(C)；自主呼吸触发时，为辅助通气(A)
* 特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量；降低呼吸功耗
IMV和 SIMV
* 应用较多的模式
* IMV与A/C差别在于
> 病人的呼吸除IMV所设定的几次呼吸按所设定的参数进行呼吸外，由病人自主触发，产生可变的潮气量和吸气时间等，有较多的呼吸肌参与通气
> 对血流动力学影响较小
> SIMV同步性较好，随病情变化，使自主呼吸成分逐渐加大。呼吸频率降至5次/min以下，稳定4～6小时后可脱机
PSV
* 是指在自主呼吸的基础上，呼吸机释放出预定吸气正压的一种通气
* 必须在自主呼吸情况下，可实施高水平的PSV，以保证一定的通气量
* SIMV + PSV 联合应用时，即使出现呼吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持
* PSV开始以10～12cmH2O为宜，根据潮气量情况调整
SIMV + PSV
* 常用的通气模式
* 也用于撤机过程
其他的通气模式
VSV、PRVCV、IRV等应用较少，多应用于ARDS或防止通气过程中产生的气压伤
呼吸参数的调节
* 无自主呼吸者可给CV，有自主呼吸时可改为IMV或SIMV，脱机时多改用PSV
* 潮气量：阻塞性肺疾病10～15 ml/kg，ARDS 6～8 ml/kg
* 吸呼比(I:E)：一般要求1:1.5～1:2.0
> COPD最好延长呼气时间(1:2.0～1:3.0)以减少气道内气体的滞留
>限制性通气障碍减少呼气时间
>对于氧合较差、肺顺应性差的病人(ARDS、肺水肿)，可增加吸气时间，甚至IRV
* 吸气压：COPD <40cm H2O ，ARDS <50cm H2O
* 吸入氧浓度：一般在30%～40%，50%以下是安全的。>60%, 要有时间限制，一般24小时之内不会对肺脏造成影响
* PEEP<15cm H2O是安全的
> ARDS可根据氧合情况从3～5 cmH2O逐渐增加，每次增加3 cm，然后根据氧合情况调整PEEP水平
> COPD或重症哮喘可根据情况给予低水平PEEP有利于抵消PEEPi
* 每分通气量控制在6～9L/min，不宜超过10升
机械通气时监测护理及并发症防治
* 生命体征的观察
* 动脉血气
* 吸痰与湿化
* 防止气道阻塞与粘膜损伤
* 心输出量下降
* 并发症的发生
生命体征的观察
* 包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量
* 中心静脉压(CVP)<5cm H2O提示血容量不足，CVP>15cm H2O 提示右心负荷过重或补液量过多
* 血动力学监测Swan-Ganz漂浮导管，对于指导正确治疗十分重要
动脉血气
* 监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要
> PaCO2增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率
> PaCO2下降表示通气过度，减少每分通气量
* 每分通气量的大小还要看pH，并结合碳酸氢根的水平进行调整
> 如碳酸氢根代偿性增高，pH高于正常，此时应缓降PaCO2，如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒
> 目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸血症策略。一般要求PaCO2每小时降低10mmHg
* PaO2的高低可通过调节吸入氧浓度， 吸呼比以及PEEP来调整
吸痰与湿化
人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要
* 采用40～50cm长、外径小于气管导管内径1/2的吸痰管(可用导尿管或长的胃管代替)，动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以15秒为宜，对危重的病人吸痰前先给3分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入2～5ml生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落
* 如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在200～300 ml左右
防止气道阻塞与粘膜损伤
* 气道分泌物粘稠可造成人工气道的活瓣样阻塞，严重时可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发症。应及时清除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把痰液吸净，以防分泌物涌入气道造成窒息......（后略) ......
无创通气与有创通气技术
2003 年 6 月
机械通气的作用
* 支持肺泡通气
* 减少呼吸功
* 纠正通气/血流比例失调
* 维持或增加肺容积
支持肺泡通气
对于通气不足的病人，依靠机械通气为病人提供部分或全部的通气量
减少呼吸功
通过机械通气做功，使患者呼吸肌做功减少，降低呼吸肌氧耗，从而缓解呼吸困难症状，缓解呼吸肌疲劳，并改善其它重要器官或组织的氧供
纠正通气/血流比例失调
正压通气可改善吸入气体在肺内分布的均匀性，改善通气/血流比例，提高血氧含量
维持或增加肺容积
机械通气使肺脏充分膨胀，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。应用PEEP可维持或增加功能残气量，用于治疗术后低氧血症和ARDS等
机械通气治疗适应证的呼吸生理指标
* 自主呼吸频率大于正常3倍或低于正常1/3
* 肺活量<10～15 ml/kg
* 肺泡动脉氧分压差>50 mmHg (呼吸空气时)
* 肺泡动脉氧分压差>300 mmHg (吸入纯氧时)
* 最大吸气负压>-25 cmH2O
* PaCO2> 50 mmHg(慢阻肺除外)
* 潮气量低于正常1/3(5ml/kg)
- 生理无效腔/潮气量>60%
* 肺内分流(Qs/Qt)>15% (肺内动静脉分流)
粗略计算公式
Qs/Qt=[(700-PaO2)/100] ×0.05 (吸入纯氧时)
Qs/Qt=P(A-a)O2/16 (吸入纯氧时)
机械通气治疗适应证的选择
从广泛意义上说，机械通气治疗适应于任何原因所致的呼吸衰竭；从狭义上说，尤其适合于通气功能障碍的Ⅱ型呼吸衰竭。当然，随着电子技术的发展、呼吸机工艺的不断改进以及人们对疾病认识的不断深入，机械通气的适应证将越来越广。现将机械通气的适应证列表如下
机械通气的禁忌证
如上所述，机械通气治疗的适应证正在扩大，而禁忌证则相应减少。即使所谓禁忌证，亦是相对而言，如缺氧或二氧化碳潴留成为主要矛盾，在采取一系列相应预防措施的情况下，机械通气治疗仍有可能
肺大泡和肺囊肿
机械通气治疗时可导致肺大泡和肺囊肿破裂，发生气胸、出血等，从理论上讲，此类患者应列为相对禁忌证。但从临床实际来看，如患者有机械通气治疗改善呼吸功能的需要，而其他措施又难以奏效时，仍可慎重选择机械通气治疗。治疗过程中宜采用低流速、低压力、呼气时相相对延长等措施，甚至可采用预防性放置胸腔引流管
气胸和纵隔气肿
可在气体引流的同时，进行机械通气治疗，机械通气参数的调整同上述
气管食管瘘
大咯血
曾经有人认为咯血是机械通气治疗的禁忌证，其理由是机械通气不利于患者排出气道内的凝血块，且有可能将其送入更远一级的支气管甚至肺泡。但我们认为，机械通气治疗仍不失为咯血窒息复苏的一种有效手段
休克
可在抗休克的同时进行机械通气治疗
机械通气的连接方式
* 面罩(鼻罩)连接
* 气管插管
* 气管切开
面罩连接
适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较轻，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸机采用面罩(鼻罩)连接
气管插管
* 有经口腔或鼻腔二种，目前多主张经鼻腔插管，可盲插或经纤支镜引导
> 经口插管插入相对容易，快速，管径可相对较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受，不易固定，留置时间不能太长
> 经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。缺点是口径在7.5号左右，不利于吸痰
气管切开
* 需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无禁忌证，可行气管切开
* 优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术中呼吸、心跳骤停
* 气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气
* 高容量低压气囊一般充气后压力在15～30mmHg，一般不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右
有创与无创机械通气的选择
无创通气(BiPAP)
选用标准
* 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动
* 中至重度酸中毒(pH 7.30～7.35)和高碳酸血症(PaCO2 45～60mmHg)
* 呼吸频率 > 25次/分
模式
* S模式：相当于PSV+PEEP。只设置吸气压力(IAPA)、呼吸频率(RR)和吸呼比，随病人呼吸自动调节
* T模式：相当于PCV+PEEP。设定IPAP、呼气压力(EPAP)、RR和吸呼比
* S-T模式：S-->T-->S。需设定IPAP、EPAP、RR、吸呼比
参数调节
* IPAP: 12～16cmH2O。在应用时可逐渐提高压力，每隔5~10分钟上升2～3cmH2O
* EPAP: 3～5cmH2O
* 吸呼比：阻塞性肺疾病为1:2～2.5，限制性肺疾病为1:1.5
* RR可根据病情调节
无创通气的终止指征
BiPAP呼吸机结构简单，没有完善的监测功能，故临床监护显得十分重要。应用时应注意病人的症状和体征，注意血气的变化
无创呼吸机应用时的护理(一)
* 耐心解释，取得病人合作
* 使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸
* 严密观察病情变化
* 呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每15～30分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落
无创呼吸机应用时的护理(二)
* 进食护理
病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求SaO2达到95%以上。暂停间歇力争小于30分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸
* 呼吸机的消毒
每日用75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡30分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用
SARS病人应用无创通气的原理
* 从病理生理学来看，SARS的主要表现为肺泡渗出，肺泡毛细血管膜通透性增高。无创通气可通过双水平正压减少渗出、水肿
* 无创通气机给予双水平正压通气，可减少由于严重的炎症反应而引起的肺泡陷闭，维持肺泡膨胀状态
* 通过增加PEEP，可以降低吸入氧的浓度，减少氧中毒发生的可能
按照SARS病人诊治标准的有关建议，重症病人即是应用无创与有创通气的指征
重症"非典"病人诊断标准
* 呼吸困难，呼吸频率>30次/分
* 低氧血症，吸氧3～5升/分下，PaO2<70mmHg，SaO2<93%，或已可诊断为ALI或ARDS
* 多叶病变，病变范围超过1/3肺野，或胸部X线48小时内病灶进展>50%
* 休克或MODS
* 具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄大于50岁
符合上述标准中的一条即可诊断为重症"非典"
SARS病人首选无创通气的理由
* 无创通气不需要气管插管，使用方便，容易操作
* 相对有创通气而言，病人本人更容易接受
* SARS病人分泌物少，分泌物引流不是主要问题
* 可以减少由于气道开放问题而引发的院内感染
由无创通气改为有创性通气
* 病人不能耐受无创通气，治疗无效者
* PaO2 /FiO2<200，发生ARDS者
* 合并肺部细菌感染，分泌物较多者
有创通气
按呼吸机为病人提供的呼吸功是全部抑或部分替代自主呼吸而分为
* 完全支持通气
* 部分支持通气
完全支持通气
控制通气(CV)，包括
* 容量控制通气
* 压力控制通气
部分支持通气
* 不可调性部分支持通气：辅助通气(AV)、辅助/控制通气(A/CV)
* 可调性部分支持通气：IMV和SIMV、PSV、CPAP/PEEP、双相气道正压通气(BIPAP)、气道压力释放通气(APRV)、间歇指令压力释放通气(IMPRV)、反比通气(IRV)、压力调节容量控制通气(PRVCV)、容量支持通气(VSV)、容量保障压力支持通气(VAPSV)、成比例通气(PAV)、适应性支持通气(ASV)
A/C模式
* 有定容型和定压型
* 无自主呼吸为控制通气(C)；自主呼吸触发时，为辅助通气(A)
* 特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量；降低呼吸功耗
IMV和 SIMV
* 应用较多的模式
* IMV与A/C差别在于
> 病人的呼吸除IMV所设定的几次呼吸按所设定的参数进行呼吸外，由病人自主触发，产生可变的潮气量和吸气时间等，有较多的呼吸肌参与通气
> 对血流动力学影响较小
> SIMV同步性较好，随病情变化，使自主呼吸成分逐渐加大。呼吸频率降至5次/min以下，稳定4～6小时后可脱机
PSV
* 是指在自主呼吸的基础上，呼吸机释放出预定吸气正压的一种通气
* 必须在自主呼吸情况下，可实施高水平的PSV，以保证一定的通气量
* SIMV + PSV 联合应用时，即使出现呼吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持
* PSV开始以10～12cmH2O为宜，根据潮气量情况调整
SIMV + PSV
* 常用的通气模式
* 也用于撤机过程
其他的通气模式
VSV、PRVCV、IRV等应用较少，多应用于ARDS或防止通气过程中产生的气压伤
呼吸参数的调节
* 无自主呼吸者可给CV，有自主呼吸时可改为IMV或SIMV，脱机时多改用PSV
* 潮气量：阻塞性肺疾病10～15 ml/kg，ARDS 6～8 ml/kg
* 吸呼比(I:E)：一般要求1:1.5～1:2.0
> COPD最好延长呼气时间(1:2.0～1:3.0)以减少气道内气体的滞留
>限制性通气障碍减少呼气时间
>对于氧合较差、肺顺应性差的病人(ARDS、肺水肿)，可增加吸气时间，甚至IRV
* 吸气压：COPD <40cm H2O ，ARDS <50cm H2O
* 吸入氧浓度：一般在30%～40%，50%以下是安全的。>60%, 要有时间限制，一般24小时之内不会对肺脏造成影响
* PEEP<15cm H2O是安全的
> ARDS可根据氧合情况从3～5 cmH2O逐渐增加，每次增加3 cm，然后根据氧合情况调整PEEP水平
> COPD或重症哮喘可根据情况给予低水平PEEP有利于抵消PEEPi
* 每分通气量控制在6～9L/min，不宜超过10升
机械通气时监测护理及并发症防治
* 生命体征的观察
* 动脉血气
* 吸痰与湿化
* 防止气道阻塞与粘膜损伤
* 心输出量下降
* 并发症的发生
生命体征的观察
* 包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量
* 中心静脉压(CVP)<5cm H2O提示血容量不足，CVP>15cm H2O 提示右心负荷过重或补液量过多
* 血动力学监测Swan-Ganz漂浮导管，对于指导正确治疗十分重要
动脉血气
* 监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要
> PaCO2增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率
> PaCO2下降表示通气过度，减少每分通气量
* 每分通气量的大小还要看pH，并结合碳酸氢根的水平进行调整
> 如碳酸氢根代偿性增高，pH高于正常，此时应缓降PaCO2，如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒
> 目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸血症策略。一般要求PaCO2每小时降低10mmHg
* PaO2的高低可通过调节吸入氧浓度， 吸呼比以及PEEP来调整
吸痰与湿化
人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要
* 采用40～50cm长、外径小于气管导管内径1/2的吸痰管(可用导尿管或长的胃管代替)，动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以15秒为宜，对危重的病人吸痰前先给3分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入2～5ml生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落
* 如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在200～300 ml左右
防止气道阻塞与粘膜损伤
* 气道分泌物粘稠可造成人工气道的活瓣样阻塞，严重时可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发症。应及时清除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把痰液吸净，以防分泌物涌入气道造成窒息......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
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- 《组网技术与网络管理 第3版》.pdf
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- 《污水处理技术与设备》[江晶 著] 2014年版.pdf
- 《网络安全技术》（第2版）.pdf
- 码农翻身电子书pdf 高清电子版-码农翻身:用故事给技术加点料
- 《万物互联：物联网核心技术与安全》.pdf
- 《物联网技术及应用教程》.pdf
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