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    机械通气的原理及应用

    机械通气的原理及应用

    呼吸机的发展及现状

    呼吸机的工作原理

    机械通气的应用

    呼吸机的发展及现状

    呼吸机是一系列肺通气装置的总称。Ventilator意为通气器，这一用语要比respirator(呼吸机)更为准确，机械呼吸机只能代行机体通气的功能，对气体交换中必不可少的弥散.肺循环等功能影响较少。但根据习惯我们称其为呼吸机。

    呼吸机的发展及现状

    1、定压型呼吸机(40年代)

    2、定容型呼吸机(60-70年代)

    3、多功能呼吸机(80年代中期)

    呼吸机的工作原理

    气动机械呼吸机

    * 气动机械呼吸机以压缩气体为动力来源，其所有控制系统也都是靠压缩气体来启动。

    电动机械呼吸机

    * 单靠电力来驱动并控制通气的呼吸机，称为电动机械呼吸机。电动机械呼吸机也需要应用压缩氧气，但只是为了调节吸入气体的氧浓度，不是作为动力来源。

    呼吸机的工作原理

    电-气动机械呼吸机

    * 电-气动机械呼吸机，只有在压缩气体及电力二者同时提供动力的情况下才能正常工作与运转。压缩空气及压缩氧气按不同比例混合后，既提供了适当氧浓度的吸入气体，也供给了产生机械通气的动力。但通气的控制.调节.及各种监测.警报系统的动力则来自电力。

    呼吸机的工作原理

    压力切换

    * 当机械吸气压力达到预定值后，吸气中止，转为呼气，称为压力切换。而压力以外的因素，如吸气容积，吸气时间，吸气流速，都是可变的。

    容积切换

    * 当机械通气达到预定值后，吸气停止，转为呼气，称为容积切换。采用容积切换的呼吸机，当气流的阻力及顺应性发生变化时为保证稳定的潮气量，吸气压力随之相应改变。

    呼吸机的工作原理

    时间切换

    * 吸气时间达到预定值后，吸气转为呼气，称为时间切换。吸气时间固定，当顺应性气道阻力发生变化时吸气压力.容积.流速都要发生变化。

    流速切换

    * 吸气时流速的波形随时间而变化，当流速达到预定值后，吸气转为呼气，称为流速切换。

    呼吸机的工作原理

    通气模式

    * 控制通气(controlled ventilation CV)是用呼吸机完全取代病人的呼吸，其呼吸频率.潮气量均由呼吸控制，属于完全的呼吸支持。

    * 辅助通气(assisted ventilation AV)是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人在自主吸气时，导致气道压的降低来触发的，吸气触发灵敏度成年人大约调节在-2cmH2O左右。

    呼吸机的工作原理

    * 辅助-控制通气(assist-control ventilation A-C)是CV和AV的有机结合，它允许患者建立自己的自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的频率，不能维持每分通气量时，呼吸机自动提供呼吸补充。

    * 间歇强制通气与同步间歇强制通气(intermittent mandatory ventilation IMV synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV)这两种方式均允许患者在两次机械通气之间有自主的，无辅助的呼吸。如果机械通气能同步则称SIMV，否则为IMV。

    呼吸机的工作原理

    * 5.压力支持通气(pressure support ventilation PSV )预置触发灵敏度和吸气支持压力水平，患者自己控制呼吸频率，吸.呼气时间，并与支持压力决定吸气流速及潮气量。

    * 6.呼气末正压和持续气道内正压(positive end-expiratory pressure PEEP continuous positive airway pressure CPAP ) PEEP是在病人呼气末时，人为地使气道内压及肺泡内压保持在高于大气压的水平。CPAP是在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期(吸气相和呼气相)气道内压保持在高于大气压的水平。

    机械通气的应用

    * 作用

    * 适应症

    * 禁忌症

    * 影响因素

    * 通气模式

    * 通气参数的设置

    * 撤离

    机械通气的作用

    * 改善通气功能

    * 改善换气功能

    * 改善呼吸肌疲劳

    * 血流动力学稳定

    * 便于引流排痰

    机械通气的适应症

    呼吸生理指标

    1、呼吸频率>30次/分或低于正常的1/3

    2、潮气量低于正常1/3

    3、肺泡的生理死腔量/潮气量>60%

    4、肺活量<10-15ml/kg

    5、最大吸气压<-25cmH2O

    6、氧分压<60mmHg(面罩吸氧)

    7、二氧化碳分压>55mmHg(急性呼衰时)

    机械通气的适应症

    临床指标

    1、严重呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸。

    2、呼吸频率>35次/分。

    3、致命性低氧血症(PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200)。

    4、严重的呼吸性酸中毒PH<7.20

    5、神志和意识障碍，呼吸不规则，6、排痰困难，分泌物多。

    机械通气的禁忌症

    * 肺大泡和肺囊肿

    * 气胸、血气胸和纵膈气肿

    * 气管食管瘘

    * 大咯血

    * 低血容量、休克

    * 急性心肌梗死

    影响机械通气的因素

    1、病情因素

    * 清醒患者对气管插管机械通气的接受程度，永久的智力损害或其他永久的严重病残程度。

    * 成功脱机的可能性

    * 是否为多器官衰竭

    2、社会因素

    3、经济因素

    4、伦理道德因素，基础疾病是否可逆

    机械通气方式

    * 完全控制

    * 部分支持

    * 压力控制

    * 容量控制

    机械通气方式

    临床常用模式

    A/C

    IPPV

    PSV

    SIMV

    CPAP

    PEEP

    机械通气方式

    新一代通气模式

    PSV

    BiAP

    VSV容量支持通气

    PAV成比例通气

    IRV反比例通气

    PRVCV压力调节容量控制通气

    VAPSV容量保障压力支持通气

    通气参数的设置和调节

    * 通气参数设置的原则

    * 维持有效的肺泡通气

    * 改善氧合

    * 尽量减少副作用

    通气参数的设置和调节

    1、吸入氧浓度

    * 原则是维持氧饱和度在90%或氧分压60mmHg的基础上，尽量减低吸入氧浓度。

    2、潮气量和每分通气量

    潮气量VT 8-12ml/kg每分通气量 6-8L/min

    * 静态和动态死腔

    * 有效潮气量与有效每分通气量

    * 不同疾病对通气量的要求

    * 容积性肺损伤和允许性高碳酸血症

    通气参数的设置和调节

    3、呼吸频率 12-16次/分

    4、吸.呼时间比

    COPD 1：2 限制性通气障碍 1：1.5

    5、吸气压力 15-20cmH2O

    定压型呼吸机通过调节吸气压力水平来获得预置的潮气量，定容型呼吸机的吸气压力水平则取决于预置的潮气量大小。

    通气参数的设置和调节

    6、触发灵敏度

    * -2cmH2O

    * PEEP+触发灵敏度设置值

    7、PEEP设置水平

    8、报警界线的设置

    最高吸气压报警线 高于维持正常潮气量所需压力约10cm H2O

    机械通气支持时气道管理

    * 湿化

    1、吸入气的物理特点和要求

    气温<37℃ 相对湿度<100%

    2、机械呼吸时吸入气要求

    加温35-38℃ 蒸发量20-30ml/h

    3、湿化液

    蒸馏水量不少于200ml

    机械呼吸的撤离

    机械通气撤离到恢复自主呼吸是一门艺术

    停机

    即病人能够完全进行自主呼吸，完全撤离呼吸机并撤除人工气道。

    撤离

    则是逐步降低部分机械通气方式的一个渐进过程

    机械呼吸的撤离

    撤机前的准备工作

    * 尽快去除诱因，如控制感染

    * 积极的营养支持治疗

    * 积极纠正水电解质失衡及酸碱紊乱

    * 有效地锻炼呼吸肌，防止废用性萎缩和过度疲劳

    * 积极的心理准备

    预测撤机的常用指标

    气体交换

    PaO2≥≥60mmHg(FiO≤0.35)

    P(A-a)O2<350mmHg(FiO2=1.0)

    PaO2/FiO>200

    呼吸功能

    潮气量>10-16ml/kg肺活量>1L

    每分通气量<10LFRC>50%预计值

    无效腔/潮气量<0.6 最大吸气压>30cmH2O

    机械通气撤离策略

    短期应用呼吸机病人(机械通气3-7天)

    1、SIMV模式撤离

    2、PSV模式撤离

    长期应用呼吸机病人(48小时-14天)

    1、SIMV模式撤离

    2、PSV模式撤离

    3、无创正压机械通气

    谢 谢