中华医学会第九次全国消化系统疾病学术会议 论文汇编

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    肝脏生化试验的分析与监测共识意见(草案)

    中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会

    肝脏生化试验(liver biochemical tests，LBT；俗称肝功能试验)是判断有无肝损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要方法。常用肝脏生化试验

    主要包括血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-

    谷氨酰转移酶(GGT)、胆红素(Bil)、白蛋白(Alb)和凝血酶原时间(PT)等检测项目。为帮助

    临床医生合理应用和正确解释常规肝脏生化试验，中华医学会肝病学分会和消化病学分会组

    织有关专家，并邀请部分临床检验医学专家，在广泛收集国内外有关资料的基础上，形成了

    《肝脏生化试验的分析与监测共识意见(草案)》。

    一、肝脏生化试验(LBT)检测值的影响因素及注意事项

    影响肝脏生化试验的因素诸多。在检测过程的质量控制方面，存在不同批次和不同实验

    室检测的差异；在留取标本的过程中，存在标本贮藏方法及是否溶血的影响；在不同个体，存在性别、年龄及体重指数(BMI)等因素的差异；在同一个体，存在检测时间及是否剧烈运

    动等的影响。因此，通常不能仅凭一次化验结果异常就急于做出诊断或进行各种检查，特别

    是对于无明显临床症状而仅有肝脏生化试验轻度异常者。临床医生应全面采集患者信息，并

    与实验室充分沟通，以作出恰当评价。

    为保证实验室指标检测准确，以帮助临床医生对患者做出正确的诊断和治疗，必须对检

    验的全过程进行质量控制，包括：分析前的检验申请单、患者准备、标本采集、运送和储存，分析中的检测系统(仪器、试剂、分析方法)校正、质量控制、参考区间，分析完毕后的结果

    核送等。应制定各种管理性、技术性规范和标准操作程序，建立完善的肝脏生化试验检验质

    量保证体系，确保实验室和相关临床科室之间、不同实验室之间无缝衔接，从而控制可能出

    现的各种误差甚至差错。在实际工作中，建议特别注意以下问题：

    在检测质量控制方面，应保证实验检测的总分析误差不超过正常值上限的 10%～20%。

    肝脏生化试验检测标本最好在早晨空腹时采集，待测时间一般≤3 天

    宜分别设立成年男性和女性的肝脏生化试验正常值范围。对儿童和 60 岁以上人群的肝脏生

    化试验正常值范围应有所区别。

    偶然发现的或在剧烈活动后出现的肝脏生化试验异常，应适时重复检测。

    所有异常肝脏生化试验结果均必须结合临床进行解释。

    高度怀疑实验室检查有误或仅有单项肝脏生化试验指标轻度异常者，应及时重复检测。

    当有 2 项以上肝脏生化试验检测指标出现异常，或反复持续异常时，患肝病可能性很大。

    二、常用肝脏生化试验的临床意义及其评价要点

    (一)血清氨基转移酶 血清氨基转移酶(以往称为转氨酶)主要包括丙氨酸氨基转移酶

    (ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。ALT 广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，其

    次为心肌、脑和肾组织中。组织中 ALT 位于胞浆，其肝内浓度较血清高 3000 倍，血清半寿中华医学会第九次全国消化系统疾病学术会议 论文汇编

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    期为 47±10 小时，是肝细胞损害的敏感指标。AST 主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌

    和肾脏等组织中，存在于胞浆和线粒体两个部位，线粒体型 AST 活性占肝脏 AST总活性 80%

    左右。成人血清 AST 和ALT 比值的正常值约为 0.8。心肌梗死和慢性酒精性肝病等情况下以

    线粒体型 AST 活性升高为主，血清中 AST/ALT 比值升高；病毒性肝炎或其他肝病时，若肝细

    胞损伤加重和(或)累及线粒体，则 AST/ALT 比值也可明显升高。

    对血清 ALT 和 AST 的正常值上限(ULN)，目前尚无一致意见。正常情况下，血清 ALT 和

    AST 的浓度低于 30～40U/L。在不特别说明的情况下，一般按照国际惯例，将 ALT ULN 定为

    男 40 U/L、女 35 U/L。但有调查发现，约 5%～10%的慢性乙型肝炎、15%慢性丙型肝炎和非

    酒精性脂肪肝炎患者的血清氨基转移酶水平正常，因此认为目前的血清氨基转移酶正常值上

    限需要重新定义。然而，尽管采纳更低的正常值上限有助于发现轻微肝脏损害的人群，但将

    增加假阳性率。此外，由于试验操作方法及正常值定义时参考人群的潜在差异，不同实验室

    之间使用的氨基转移酶正常值上限可能存在较大差异。因此，“氨基转移酶水平升高”是指

    高于某具体实验室推荐的正常值上限水平。

    氨基转移酶水平高低与肝损害严重程度常常并不相关，但划分氨基转移酶升高程度有利

    于缩小病因鉴别诊断的范围。氨基转移酶轻度(<5×ULN)至中度(<10×ULN)升高可见于多

    种疾病(表 1)，应当结合其他生化指标、病原学指标和临床表现等进行综合分析(图 1)。而

    氨基转移酶水平显著升高(>15×ULN)仅见于少数疾病，最常见的病因是急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性药物或毒物诱导性肝损害。在少数情况下，氨基转移酶水平显著升高可见

    于自身免疫性活动性肝炎的急性恶化、慢性乙型肝炎活动、慢性乙型肝炎病毒感染者重叠丁

    型肝炎病毒等其他病毒感染、急性布-加综合征(尤其是伴有门静脉血栓者)、肝小静脉闭塞

    病、HELLP 综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等。

    在急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损害患者，其氨基转移酶水平需数周至数月恢

    复正常。而在缺血性肝损伤(低血压、心律失常、心肌梗死、出血)的病人，只要其缺血缺氧

    状态得到纠正或缓解，其氨基转移酶水平在在达到高峰之后的 24 小时之内可下降 50%或以

    上，7 天后可降至正常。氨基转移酶暂时性升高亦可见于结石引起的一过性胆总管阻塞，在

    胆管阻塞解除后 24～48小时内显著下降。

    对于氨基转移酶升高小于 2×ULN 的患者，如患者无症状，白蛋白、凝血酶原时间和胆红

    素水平正常，可暂时随访观察。如重复检查证实血清氨基转移酶仍然升高，则按相应程序进

    行必要的鉴别诊断和处理(图 1)。

    推荐意见：血清氨基转移酶活性升高是反映肝损害的敏感指标。一般情况下，ALT 反映

    肝损害的灵敏度高于 AST，但它们的水平高低与肝损害的严重程度常常并不平行，且应注意

    骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导致血清 ALT 和(或)AST 活性升高。

    “转氨酶升高”的含义是高于送检实验室推荐的正常上限水平。是否修订 ALT 和AST 的传统

    正常上限值(ULN) ，目前还难统一意见。

    在肝细胞损害为主性的急性肝损害中,划分氨基转移酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断

    范围。

    对血清氨基转移酶水平的动态监测有助于急性肝损害病程观察和/或病因的鉴别。

    AST/ALT 比值升高有助于酒精性肝炎或肝病进展情况的判断。

    依据完整的病史，体格检查和选择性实验室和/或影像学检查, 可以确定潜在的肝胆脏疾病

    或肝外疾病(图 1) 。

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    表 1 氨基转移酶轻度(<5×ULN)至中度(<10×ULN)升高的可能病因

    肝源性

    (ALT 升高为主) (AST 升高为主)

    非肝源性升高

    慢性乙型肝炎 血色病 脂肪性肝炎 溶血

    慢性丙型肝炎 药物性/中毒性肝损害 酒精性肝损害 肌病

    急性病毒性肝炎

    (A-E,EBV,CMV)

    自身免疫性肝炎 肝硬化

    甲状腺疾病

    脂肪性肝炎 α-1-抗胰蛋白酶缺陷

    剧烈运动

    肝豆状核变性 巨 AST

    图 1 氨基转移酶轻到中度升高的诊断程序

    (注：ANA:抗核抗体, SMA:抗平滑肌抗体, AMA:抗线粒体抗体,LKMA:肝肾微粒体抗体

    PCR：聚合酶链反应)

    (二)血清碱性磷酸酶和 γ-谷氨酰转移酶

    异常

    病史、体格检查、肝炎病毒血清学标志物

    (如甲肝抗体、HBsAg、HBeAg 、HBcAb、丙肝抗体 ......