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    酒精性肝病诊疗指南(2010年1月修订)

    中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组

    酒精性肝病是由于长期大萤饮酒导致的肝脏疾病。初

    期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化

    和肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。

    该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。为进

    一步规范酒精性肝病的诊断与治疗，中华医学会肝病学分会

    脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外

    最新研究成果和相关诊疗共识的基础上，对2006年制订的

    《酒精性肝病诊疗指南》进行修改和补充。本次修订仍然按

    照循证医学的原则，对推荐意见所依据的证据等级共分为3

    个级别5个等次¨1，在文中分别以括号内罗马数字和阿拉伯

    数字表示。

    本《酒精性肝病诊疗指南》旨在帮助临床医师对酒精性

    肝病诊治做出正确决策，并非强制性标准。临床医师在针对

    某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医

    疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。

    一、流行病学

    我国尚缺乏酒精性肝病的全国性大规模流行病学调查

    资料，但地区性流行病学调查显示，我国饮酒人群数量和酒

    精性肝病的患病率有上升趋势。华北地区流行病学调查显

    示，从上世纪∞年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中

    的比例从O.21%升至14.3%[21；本世纪初，南方及中西部省

    份流行病学调查显示，饮酒人群增至30.9%一43.4%Ⅲ1

    (Ⅲ)。

    饮酒人群中的嗜酒者或饮酒过量者可出现酒精相关健

    康问题，其中酒精性肝病是酒精所致的最常见的脏器损害。

    本世纪初，南方及中西部省份酒精性肝病流行病学调查资料

    显示，成人群体中酒精性肝病患病率为4.3%一6.5%L3_5J

    (Ⅲ)。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例也在不断上

    升，从1991年的4.2%增至1996年的21.3%；酒精性肝硬化

    在肝硬化的病因构成比从1999年的10.8%上升到2003年

    的24.O%峥刊(Ⅲ)。由此可见，在我国，酒精所致的肝脏损

    害已经成为一个不可忽视的问题。

    二、危险因素

    影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前国内外

    研究已经发现的危险因素主要包括：饮酒量、饮酒年限、酒精

    饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传

    DoI：10.3760/c眦.j.i98n.0578—1426.20lO.04.027

    通信作者：厉有名，浙江大学医学院附属第一医院消化内科，杭州，310003 EⅫIil：由m@面u.edu.cn

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    .标准与讨论.

    因素、营养状况等。

    根据流行病学调查资料，酒精所造成的肝损伤有阈值效

    应，即达到一定饮酒量或饮酒年限，肝损害风险就会大大增

    加¨o(Ⅲ)。然而，由于个体差异较大，也有研究显示饮酒与

    肝损害的剂量效应关系并不十分明确隅删(Ⅲ)。

    酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损

    害也有差异u。”1(Ⅲ)。饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个

    危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损

    伤¨21(Ⅲ)。

    女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂

    量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病u列

    (Ⅲ)。饮用同等量的酒精饮料，男女血液中酒精水平明显

    有差异u刮(Ⅱ.2)。

    种族‘151(Ⅱ.2)、遗传‘M73(Ⅲ)以及个体差异‘。1(Ⅲ)也

    是酒精性肝病的重要危险因素。汉族人群中酒精性肝病易

    感基因乙醇脱氢酶(ADH)2、ADm和乙醛脱氢酶(ALDH)2

    的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是中

    国嗜酒人群和酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之

    一【l“。并不是所有的饮酒者都会出现酒精性肝病，这只是

    发生在一小部分人群中，表明同一地区群体之间还存在着个

    体差异㈨。

    酒精性肝病病死率的上升与营养不良的程度相关¨剐

    (Ⅲ)。维生素A缺乏或维生素E水平的下降，也可能加重

    肝脏损害¨引(Ⅲ)。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促进酒精

    性肝病的进展，而饱和脂肪酸可对酒精性肝病起保护作

    用汹1(Ⅲ)。肥胖或超重可增加酒精性肝病进展的风险哺】

    (Ⅲ)。

    肝炎病毒感染与酒精对肝脏损害起协同作用Bu(Ⅲ)，在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发

    HBV或HCV感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。

    三、酒精性肝病临床诊断标准

    1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40

    g/d，女性≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80

    g/d陋1(Ⅲ)。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。

    乙醇量(g)=饮酒量(1111)×乙醇含量(%)×O.8。

    2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经

    精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现∞’(Ⅲ)。

    3.血清AST(Ⅱ-2)、ALT(Ⅲ)、1-谷氨酰转肽酶(a叩)

    (Ⅱo)、TBil(Ⅲ)、Pr(Ⅲ)、平均红细胞容积(MCV)(Ⅱ-2)

    和缺糖转铁蛋白(cDT)(Ⅱ.2)等指标升高滢矧。其中

    万方数据·358· 生堡凼叠盘查垫!壁生兰旦筮塑鲞筮兰塑￡!垫』!坐婴丛鲤：叁e鲤垫!Q：y!!：塑：丛：生

    AST/ALT>2、GGT升高、McV升高为酒精性肝病的特点，而

    CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标

    可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但0GT恢复较

    慢)‘拍∞1(Ⅱ-2)，有助于诊断。

    4.肝脏超声检查或cT检查有典型表现滔训(见本指南

    影像学诊断部分)(Ⅱ-2)。

    5.排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和

    自身免疫性肝病等嗌1(Ⅲ)。

    符合第1—3项和第5项或第l、2、4项和第5项可诊断

    酒精性肝病；仅符合第l、2项和第5项可疑诊酒精性肝

    病∞J。符合第1项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可

    诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。

    符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断

    如下：

    轻症酒精性肝病：肝脏生物化学指标、影像学和组织病

    理学检查基本正常或轻微异常。

    酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AsT或GGT可轻微异常。

    酒精性肝炎：是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床

    病理综合征，可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为

    血清ALT、AsT升高和11Bil明显增高，可伴有发热、外周血中

    性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现

    肝衰竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾衰

    竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。

    酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生物化学指标

    的改变。

    四、影像学诊断汹小]

    影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判

    断弥漫性脂肪肝的程度，以及是否存在肝硬化，但其不能区

    分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，且难以检出<33%的肝细胞

    脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及cT密度值降低

    也可见于其他慢性肝病。

    1.超声检查诊断：具备以下3项腹部超声表现中的2项

    者为弥漫性脂肪肝：(1)肝脏近场回声弥漫性增强 ......