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编号:12541541
经方治急性肾衰竭
http://www.100md.com 2015年5月1日 中国中医药报第4285期
     跟师胡希恕名家研究室冯世纶老师学习,亲历其熟练运用六经-八纲-方证体系论治疾病,愈疾无数。今整理冯老师经方速愈急性肾衰验案一则,与同道共学习。

    李某,男,55岁,2014年11月2日初诊:

    主诉:阵发性右上腹胀痛1周。患者于2014年10月26出现阵发性右上腹胀痛、右腰痛,无排便,就诊于北京某著名三甲医院,查肾功:尿素9.24mmol/L,肌酐114.8umol/L,尿酸501umol/L,血糖12.5mmol/L,糖化血红蛋白24.6mmol/L,脂肪酶353U/L;血常规:白细胞12.44×109/L,中性粒细胞百分比68.8%(-);尿常规:尿糖28.00mmol/L,尿酮体1.00mmol/L,血66/Ul,红细胞40.5Ul,红细胞(高倍视野)7.3/HPF。肝胆胰脾肾B超示:脂肪肝胆囊壁欠光滑,腹腔气体较多,右肾盂分离约1.0cm。既往糖尿病病史5年余。予头孢地尼控制感染,腹痛缓解

    2014年10月29日,查体墨菲氏征可疑阳性,右肾区压痛阳性,查肾功:肌酐252.0umol/L,尿酸596umol/L,血糖4.96mmol/L,考虑胆囊炎。2014年11月1日,查肝肾功:尿素13.60mmol/L,肌酐238.7umol/L,尿酸489umol/L,血糖6.49mmol/L,脂肪酶1006U/L,血淀粉酶107IU/L;肝胆胰脾肾B超示:脂肪肝,右肾积水并右上段输尿管扩张。考虑“急性肾衰竭肾后性右肾积水”,建议查泌尿系三维CT,以明确原因。治疗上予尿毒清颗粒,金水宝胶囊,奥硝唑,拉氧头孢钠,大黄碳酸氢钠,泮立苏,甘油灌肠剂,聚乙二醇4000散剂灌肠,疼痛未见缓解。遂经人介绍来诊。

    刻诊:阵发性右上腹胀痛,右腰痛,伴恶心,无呕吐,身冷,四逆,口干口苦大便1周未行,苔白腻,脉沉弦细。

    六经方证分析:患者腹胀、腹痛口干,一周未排便,为阳明里实证;恶心口苦,为少阳;偏侧痛,且痛处固定不移,为瘀血之征,考虑患者整体情况偏于实、偏于热,此身冷、四逆目前考虑为疼痛剧烈、瘀血阻滞不通所致,故辨六经为太阳阳明合病夹瘀。治宜和解少阳,同时下阳明里热,兼祛瘀血,故辨方证为大柴胡合桃核承气加丹皮汤证。

    处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,枳实10克,白芍10克,桂枝10克,桃仁10克,丹皮10克,大黄10克,芒硝12克(分冲),炙甘草6克。1剂水煎服

    二诊(2014年11月3日):腹胀无,腹痛减,大便仍未行,仍口苦,身冷,四逆,后背及下肢凉,腰痛,小便不多,纳少,食欲可。苔黄厚腻,脉沉细。

    患者大便仍未行,考虑阳明里实已重,须以大承气汤攻下,故上方去甘缓之炙甘草,增大黄12克,加厚朴18克,加强攻下、消胀之力。1剂水煎服

    三诊(2014年11月4日):泌尿系三维CT结果回报:右输尿管末端结石,伴右侧肾盂及输尿管积水扩张,诊断为“急性肾衰竭肾后性右肾结石、右肾积水”,建议住院治疗,患者拒绝。刻诊:大便通三次,口苦不显,纳增,右腹痛减,下肢凉减,小便不畅,口干不思饮,食饮汗出,苔白腻,脉细。

    六经方证分析:大便已通,腹痛减,纳增,大承气汤峻下,不可再服。患者口干不思饮,小便不畅,汗出,轻腰痛,为外邪里饮,饮郁化热之象,辨六经为太阳阳明太阴合病,辨方证为五苓散证,加鱼脑石、海金沙利尿排石。

    处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,泽泻18克,苍术15克,鱼脑石10克,海金沙10克。2剂水煎服。

    四诊(2014年11月7日):复查肾功能:尿素10.28mmol/L,肌酐233.0umol/L,尿酸434umol/L。刻诊:右腹痛减,口干轻,下肢凉,小便不畅好转,大便正常,苔白腻,脉细。

    六经方证分析:患者痛已不明显,仍有下肢凉,考虑此为太阴虚寒之象;仍口干,为饮郁化热,故辨六经同前,为太阳阳明太阴合病,但以生白术苍术,并加大用量、加附子,以加强温里之力;加生苡仁清热利尿,加蒲黄祛瘀利尿。

    处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,泽泻18克,生白术18克,生苡仁30克,川附子18克,生蒲黄10克。3剂水煎服。

    五诊(2014年11月10日):复查双肾输尿管B超:未见异常,右肾积水阴性。

    刻诊:右腹痛已,口干轻,下肢凉不明显,饮水尿频,量不多,小便后尿道微痛,大便头干,苔白腻中剥,脉细弦。

    六经方证分析:诸症已不明显,右肾积水消失,但余小便不利,为外邪里饮,又小便微痛,轻口干,为轻微饮郁化热之象,故辨六经同前,为太阳阳明太阴合病;治以五苓散解表利饮,兼以清热,因热象不重,故减泽泻为12克,合赤小豆当归养血利水,故辨方证为五苓散赤小豆当归散方证。

    处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术10克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克。6剂水煎服。

    六诊(2014年11月18日):复查肾功能:尿素8.63mmol/L,肌酐126.0umol/L,尿酸424umol/L。刻诊:近两日咽痛鼻塞,颈部起疹痒,右腰痛,小便正常,大便偏干,苔白腻,脉细。

    六经方证分析:患者新起咽痛,多在少阳阳明,又鼻塞、腰痛,身痒起疹,为太阳表证,苔白腻,仍太阴饮象,故辨六经为三阳太阴合病夹饮。治疗以小柴胡苓桂术甘汤加荆防桔梗石膏,三阳同治,兼以温中化饮。

    处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,炙甘草6克,桔梗10克,生石膏45克,桂枝10克,茯苓12克,苍术10克,荆芥10克,防风10克,生姜3片,大枣4枚。3剂水煎服。

    七诊(2014年11月28日):复查肾功能:尿素7.01mmol/L,肌酐132.0umol/L,尿酸358umol/L,尿肌酐8.4mmol/L,尿微量白蛋白15.20mg/L,NAg酶25U/L,ACR16.00mg/L,NAg/UCREA比值26.31U/L。尿常规:尿蛋白(-),血(-),尿糖(++)。刻诊:咽痛已,痒疹已,鼻塞已,微咽哑,腰痛不明显,左腰胀,左腹微胀,口不干,唇稍干,足凉,大便干,小便正常,苔白,脉细。

    六经方证分析:患者咽痛已,痒疹已,腰痛已不明显,口不干,三阳之象已不明显;患者大便干,但未在三阳,故属太阴津液亏虚之大便干,又足凉,更为明证,故辨六经为太阴病,辨方证为肾着汤,加桔梗利咽,针对咽哑。

    处方:干姜18,生白术30克,茯苓12克,炙甘草6克,桔梗10克。6剂水煎服。愈。

    冯老按:本案为肾结石引发肾积水、急性肾衰竭,病属急重症,用纯中医药治疗,并较快治愈,显示了经方的科学性。经方的科学体系,是其六经辨证方证理论体系,胡希恕先生提出:“六经来自八纲”,是见证于仲景书中内容,亦见证于临床实践。本案即根据症状反应先辨六经,继辨方证,做到了方证对应,治愈疑难重证。

    本案虽说辨证仔细,用药谨慎,治愈较速,但回顾治疗过程,仍有值得商榷的地方:如第一诊,据症状反应见右上腹痛、恶心、口苦、大便一周未行等,辨六经为少阳阳明挟瘀似是正确,但服大柴胡合桃核承气一剂,效不显著,二诊去炙甘草后大便始通。又,四诊时查觉到太阴证明显,因加附子而使症状迅速好转。今总结经验教训:第一诊有右上腹痛、恶心、口苦、大便秘结,属少阳阳明,另还见四逆,苔白腻,脉沉弦细,当属太阴,故六经辨证为少阳阳明太阴合病,辨方证当为大柴胡合大黄附子汤证,效果当更佳。是否如此,与同道商讨。 (朱梦龙 北京中医药大学)