甲状腺疾病藏得很深
甲状腺疾病发病隐匿，很多人体检时才发现甲状腺异常，20~50岁的中青年最容易被"盯"上。甲状腺疾病到底可不可怕，我们又该如何应对它？
主讲人：北京大学第一医院内分泌科主任医师 张俊清
北京协和医院内分泌科主任医师 邢小平
2015年5月25日
甲状腺疾病发病率高，在内分泌代谢疾病中位居第二，仅次于糖尿病。目前，全球甲状腺疾病患者约有3亿人。
甲状腺疾病有啥表现。甲状腺是位于颈部的一个蝴蝶形腺体，在喉结两侧，分为左叶、右叶和峡部。甲状腺是新陈代谢的“主控制器”，分泌的激素参与到全身各个系统功能中，主要影响心血管系统，对内分泌、消化、神经等系统都有调节作用。主要通过5项指标判定是否患有甲状腺疾病：甲状腺素(T4)、三碘甲腺原氨酸(T3)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、促甲状腺激素(TSH)。
绝大多数甲状腺疾病没有症状，许多患者都是在体检中查出的。“2010年中国十城市甲状腺疾病流行病学调研”结果显示，甲状腺结节最多见，占18.6%，其次是甲减、甲亢、甲状腺肿。具体来说，甲状腺肿大、有结节时可能产生局部压迫症状，如憋气。甲状腺激素分泌增多导致的甲亢，表现为高代谢症候群，比如心慌、多汗、脾气急躁、饭量增大等；还有交感神经兴奋症状，如容易兴奋、手抖、易怒等。甲减的症状刚好相反，表现为疲劳、嗜睡、怕冷、面部及四肢浮肿、便秘、肌肉关节痛等，患者经常看着电视就睡着了，到了夏天还要穿毛衣。
八成患者不知已经患病。研究显示，82%的甲状腺异常患者不知道自己患病，接受规范治疗的患者不足5%。一般来说，单纯的甲状腺结节无需治疗，只需定期随访观察。但甲减需要终身治疗，甲亢需遵医嘱接受规范治疗。甲状腺激素参与全身各系统功能，如不接受规范治疗，会危及全身健康。未经治疗的甲亢会导致严重心律失常、不孕不育、流产或早产、新生儿甲亢，甚至失明；甲减不治会引起高血压、动脉硬化、冠心病、抑郁、焦虑等。
其实，诊断甲状腺疾病并不难，通过询问病史、看临床表现、体检、实验室检查、颈部超声等手段就能查出。治疗的关键在于保持甲状腺功能正常。下面我们具体谈谈甲亢、甲减、甲状腺结节分别怎么治疗。
甲亢。20~50岁女性显著高发，女性发病率是男性的4~6倍，家族遗传倾向明显。甲状腺激素分泌增多并不都是甲亢，患者要有甲状腺肿，高代谢症候群，FT3、FT4水平升高，TSH水平下降，才能确诊为甲亢。甲亢的主要治疗手段包括药物、手术和碘131治疗，需要医生根据病情、病因和治疗反应进行决定。比如，初次发病、病情较轻、甲状腺较小的年轻人(20岁以下)，以及孕妇、高龄老人，首选药物治疗；甲状腺肿大显著、多发结节、有局部压迫症状者，应选择手术治疗；长期药物治疗无效或停药复发，可选择碘131治疗。药物首选甲巯咪唑，但孕妇、甲亢危象患者要选择嘧啶类药物，致畸风险低。由于甲状腺激素合成周期大概要1个月，因此起效较慢，往往两周或一个月后才能见效，要遵医嘱长期服药。
甲减。北京大学第一医院调研发现，甲减患病率随年龄而增长。女性患者比男性高8~10倍。TSH升高，总甲状腺素(TT4)、FT4降低是甲减诊断的重要指标。此外，还要观察有无甲减典型表现；问病史，看有无甲状腺炎，甲状腺肿病史，头颈部放疗史，甲状腺切除术，碘131治疗史，膳食碘缺乏史，家族遗传史等。甲减一般采用替代治疗方法，也就是补充甲状腺激素。TSH水平是衡量替代治疗最可靠的指标。美国甲状腺学会发布的甲减最新治疗指南，将TSH的正常参考值范围(0.4~4.0)作为替代治疗的目标。临床上，不少患者担心激素治疗会有副作用。事实上，医生会根据患者的年龄、体重、病因、病情等，从小剂量开始，让患者的TSH水平维持在最低需要量，一般不会导致不良反应。医生还会根据化验结果调整剂量，早期通常4~6周调整一次。激素水平维持正常后，3个月到3年复查一次即可。需要特别强调的是，甲状腺功能减退需要终身进行激素替代治疗。随意停药很可能导致甲状腺危象，甚至死亡。
甲状腺结节。体检或平时突然摸到甲状腺肿大，需要判断其良恶性、功能情况、大小、有无压迫症状。首先，如果出现甲亢或甲减表现，加上检查指标异常，就说明功能出现异常，需要治疗。其次，判断良恶性看4个方面。恶性指标：一是年龄小于14岁或大于70岁、男性、有头颈部放射史、结节增长快、有甲状腺癌家族史；二是持续声音嘶哑、发音及吞咽困难；三是结节质地硬、固定、无压痛、颈部淋巴结肿大；四是超声、核素、CT、细针穿刺活检等辅助检查，其中超声诊断准确性达70%~80%，明显高于CT、MRI。甲状腺良性结节大多无需治疗，定期(每6~12个月)随访即可。如果结节比较大、造成局部压迫，则需要治疗，一般以手术、碘131治疗、左甲状腺素抑制治疗为主。如果怀疑为恶性，需要手术切除。临床上，5%~15%的甲状腺结节是恶性的，其中分化型甲状腺癌占95%。甲状腺癌多数预后良好，10年生存率与正常人几乎没有区别。
妊娠甲状腺疾病不容小觑。现在，妊娠期甲状腺疾病越来越多，可对妊娠期女性造成流产、早产、妊娠高血压等危害，也可造成胎儿宫内生长迟缓、新生儿甲状腺疾病、智力发育障碍等问题。妊娠甲状腺疾病高危人群有以下几种：有甲状腺疾病史或手术史、甲状腺肿、有甲减症状、接受过头颈部放射治疗、肥胖、1型糖尿病、30岁以上女性等。权威数据显示，约15%的妊娠期女性存在甲状腺异常，其中以甲状腺抗体阳性最多，其次为甲减和甲亢。由于超过半数的甲状腺疾病患者并未知晓自己患病，因此中华医学会妇产科分会2012年的指南提出，在条件允许的情况下，女性需要在孕前或妊娠早期筛查甲状腺功能，筛查时间一般在孕前、孕8周前进行。▲(本讲座由孙向亮整理)
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