跟师顾植山学用柴胡桂枝干姜汤

http://www.100md.com 2015年6月18日 中国中医药报 第4311期

     五运六气临床应用

    柴胡桂枝干姜汤是医圣仲景《伤寒卒病论》中的一张名方，临证若使用恰当，可治疗许多疾病。笔者拜师顾植山先生之前，虽已在临床工作30余年，但使用此方疗效满意者少。参阅历代医家之诠释，亦多深奥难懂，很难用于实践，令笔者对本方之应用百思不得其解。

    2015年3月~5月期间，笔者随顾植山先生侍诊，亲见先生使用柴胡桂枝干姜汤多例，而个个效如桴鼓。诊余暇时，笔者剖析自己之前运用此方疗效不好的原因大致有三个方面：一是没有准确把握此方证的病机和时机，二是药量偏小，三是怕病人嫌麻烦没有遵守原方煎服法。待回到单位独立应诊后，笔者再运用此方，疗效大增。兹就跟师顾植山先生学习运用柴胡桂枝干姜汤的点滴体会记述如下，并就正于同道。

    识病机

    柴胡桂枝干姜汤证在仲景方中凡两见：一是《伤寒论辨太阳病脉证并治下》第147条，二是《金匮要略疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》方第147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。《金匮要略疟病脉证并治第四》“附《外台秘要》柴胡桂枝干姜汤：“治疟寒多微有热，或但寒不热”。

    顾植山先生认为，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳证转入三阴的枢机。因此，少阳证多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤证则是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里、里实里虚具备，少阳为枢之意义才完美。

    仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人深思。柴胡桂枝干姜汤和解少阳，兼治脾寒。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则因少阳枢机不利，影响气化；二则因脾阳不足，脾液传输不及也。

    握时机

    2015年3月至5月跟师期间，笔者见顾植山先生用柴胡桂枝干姜汤可谓百发百中。期间，大部分患者既没有胆热之口苦，也没有脾寒之便溏。乃知顾植山先生运用柴胡桂枝干姜汤的依据是：春三月少阳之气升发，只要脉弦，特别是左关脉大，再有柴桂干姜汤证中的一证即可。

    遵照原方剂量比例

    顾植山先生说，经方是先贤多年临床实践经验和智慧的结晶，首次使用宜尽量遵照原方，不要随意加减，剂量可以比原方小，但比例不能变，否则有效无效无从考证。顾先生开柴胡桂枝干姜汤的剂量一般是：北柴胡30克，川桂枝15克，淡子芩15克，天花粉20克，淡干姜10克，生牡蛎10克，炙甘草10克。

    重视原方煎服方法

    汤剂的疗效与其煎煮质量密切相关。顾植山先生临床十分重视古方的煎服方法，他说，运用古方，尤其是经方，煎服方法也需要遵照古人。顾植山先生临床运用大、小柴胡汤，三泻心汤及旋覆代赭汤等，都是按照《伤寒论》中的煎煮法交代给患者。如他使用柴胡桂枝干姜汤，处方下会注明：“以水1800毫升，煮取900毫升，去滓，再煎取450毫升，每次150毫升，日三次”。

    病案1

    蔡某某，女，30岁，上海人，2015年4月4日初诊。主诉：乳汁外溢6年。患者6年前顺产一男婴，哺乳一年断奶，断奶后仍然乳汁外溢，每日约20~30毫升，曾服逍遥散、归脾汤等方剂无效，刻下经前乳房胀痛，经行即缓解，冬季手足冷凉，春季略有口干，无口苦咽干，饮食可，眠可，月经正常，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦，左关脉大。

    处方：北柴胡30克，川桂枝10克，淡干姜10克，炒黄芩15克，生牡蛎12克，天花粉20克，炙甘草10克。14剂水煎服。以水1800毫升，煮取900毫升，去滓，再煎，取450毫升，每次150毫升，日三次。

    二诊(2015年4月18日)：乳汁外溢明显减少，仅在挤压时挤出1~2毫升，正值月经来潮，经前乳房胀痛消失，原方继服7剂，煎服法同上。

    2015年5月30日随访，已无乳汁外溢，余症亦均消失。

    病案2

    胡某某，女51岁，江苏南通市人，2015年4月3日初诊。主诉：皮肤丘疹伴瘙痒3个月。患者皮肤丘疹以面部、颈项、双手暴露部位为主，瘙痒难忍，上午较重，丘疹色淡红，无口干口苦，大便不成形，日一次，睡眠可，月经正常，舌尖红，苔白腻，脉弦，左关脉大。

    处方：北柴胡30克，川桂枝10克，淡干姜10克，炒黄芩15克，生牡蛎12克，天花粉20克，炙甘草10克，西防风10克，白蒺藜15克。14剂水煎服。以水1800毫升，煮取900毫升，去滓，再煎，取450毫升，每次150毫升，日三次。

    二诊(2015年4月17日)：面部丘疹未再发作，颈项及双手偶尔出现散在丘疹，轻度瘙痒，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。上方加生白芍15克以养阴和血。7剂，煎服法同上。

    2015年5月30日随访已痊愈。(赵桂琴 山东省章丘市中医院 龙砂医学流派传承工作室)

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