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精准医学能否攻克癌症
http://www.100md.com 2015年8月11日 生命时报
     独家专访中国工程院院士詹启敏 精准医学能否攻克癌症

    今年初,美国总统奥巴马提出开展“精准医学计划”,引发全球关注。3月,我国首次召开精准医学战略专家会议,计划启动精准医学计划。近日,京津冀心血管疾病精准医学联盟正式成立。中国工程院院士、中国医学科学院副院长詹启敏教授在接受《生命时报》记者专访时表示,从目前较为“粗线条”的诊疗模式到针对不同病人精准分析找出更为安全有效的诊疗方案,精准医学将开启个性化医疗时代。

    个性化是精准医学核心

    《生命时报》:自从奥巴马提出精准医学的概念,这一话题立刻引起关注。精准医学产生于什么背景下?

    詹启敏:我们知道,军事上有精准打击,管理上有精细管理,人才上有分类管理,疾病诊疗也一样。精准医学针对每一个病人的具体病情、个人特征和生活方式等,进行精准的疾病诊断和分类,然后正确选择并精确地应用适当的治疗方法,得到最优化的诊治效果。
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    精准医学并非一个新概念,美国此次提出精准医学计划,一是希望继续引领医学进入全新时代,并在一定程度上弥补奥巴马医改的不足;二是人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术(如生物芯片、分子诊断、微创技术、手术导航等)和组学技术(如基因组、代谢组、免疫组等)的进步、大数据分析技术的发展,为精准医学的推进提供了科技基础;三是希望将健康产业作为支柱产业,满足民众对健康的需求。

    《生命时报》:究竟什么是精准医学,它能解决哪些问题

    詹启敏:精准医学的核心是个性化治疗。具体来讲,是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术,结合患者生活环境和临床数据,实现精准的疾病分类及诊断,制定具有个性化的疾病预防和治疗方案,最终目标是以最小化的医源性损害、最低化的医疗资源耗费,获得最大化治疗效益。

    精准医学的范畴涵盖了精准医疗(即诊断和治疗)、药物研发、疾病预防等诸多方面。
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    1.诊疗模式:近百年来一直沿用的医疗模式是参考患者的主诉、临床症状以及基于组织和器官病理改变的一系列检查做出诊断。从最初的X线胸片,到B超、彩超、CT、核磁共振等的出现,医学装备越来越先进,诊断模式却没有太多变化。医学发展到今天,我们越来越意识到,组织、器官病理的改变有着非常复杂的分子、基因、蛋白、代谢、免疫、肠道微生物改变基础,只有了解这些,诊断才会更精准。

    比如,依据现有诊疗规范,几乎所有乳腺癌患者都要用一线治疗药物紫杉醇,但根据国内外文献报道,紫杉醇用于一线治疗的有效率仅为50%。现在许多疾病的治疗都是“一药千用”的模式,一种药不行,就试另一种药,这个“试”字就反映出盲目的感觉。就像打仗,先盲目地乱炸一通,万一敌人不给你第二次进攻的机会呢?如果能通过现代科学手段把对药物敏感的患者挑出来,治疗就能更精准。

    2.药物研发:以抗肿瘤药为例,目前的局面是临床试验达到50%、30%,甚至20%的有效率就可以上市,然后大批量生产,患同一种病的人大多服用同一种药。但由于年龄、生活方式、综合背景不一样,不同人用同样的方法治疗同样的疾病,也会产生不同效果。治疗就像“碰运气”。未来的药物研发将会针对一小群人甚至个体进行“定制”,实现精准用药、少用药和有效用药。
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    3.疾病预防:人乳头瘤病毒(HPV)感染可导致宫颈癌,但只有2%的人会转化为宫颈癌。从预防角度看,让所有适龄妇女都注射HPV疫苗预防,耗资巨大。这种情况下,通过分子检测和大数据分析,将易感人群挑出来,就可以针对高风险人群进行精准预防。精准预防还可以把有代谢缺陷的孩子挑出来,避免使用链霉素、庆大霉素等可能致聋的药物,而青霉素皮试、输血前化验血型,都是精准预防的雏形。

    有助于攻克癌症

    《生命时报》:说起精准治疗,大家最关心的莫过于癌症治疗了。请问,精准医学能否攻克癌症?

    詹启敏:早在奥巴马宣布精准医学计划之前,精准医疗理念就在癌症的个性化和靶向治疗中体现出来了,比如吉非替尼治疗肺癌、格列卫治疗白血病、赫赛汀治疗乳腺癌。靶向药物可以达到有效延长患者生存期,提高生活质量的作用。

    我国的癌症发病具有鲜明的中国特色。而肿瘤的成因也非常复杂,从遗传到基因突变,从细胞恶性增殖到发生癌变,其间有无数的标志物和分子靶点。肿瘤精准医学可针对每一个病人的个体特征,定制和实施医疗决策,实现“合适的病人、合适的时间、合适的治疗”。精准医学发展对肿瘤药物研发的推动包括生产新的靶向药物,以及临床普通抗癌药物的精准应用。
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    《生命时报》:社会上有很多基因测序机构,声称可以通过检测致病基因,有针对性地预防。请问基因测序是不是精准医学的一部分?

    詹启敏:基因测序是精准医学的手段之一,但不是全部。举个例子,大量研究表明,BRCA-1、BRCA-2等基因突变会导致遗传性乳腺癌。基因检测可以发现受检者体内是否存在这些基因突变,判断是否为高危人群,是否需采取措施重点预防。此外,在使用靶向药物治疗时,需要检测某种特定基因是否出现突变;免疫组和肠道微生物菌群的状态也会极大影响临床治疗效果,需要加以分析。

    任何科技的发展都会催生经济效益,而市场的发展往往比监管先行,难免出现经济利益驱使下的乱象。因此,包括基因测序和生物信息分子在内的精准医学技术发展,需要企业、科研院所、高校协同努力,政府加强引导,形成合理的科学标准和指南。

    提高疗效,减少副作用就是普惠大众
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    《生命时报》:现有的靶向治疗药物都偏贵,这会不会增加患者的经济负担?精准医学能否普惠大众?

    詹启敏:精准医学并不一定就是高端的、昂贵的。用于乳腺癌治疗的表阿霉素、环磷酰胺,有效率低,副作用大,有些医生逐渐就不用了。如果通过精准医学技术找出特别敏感的患者,这些疗效“不好”的老药就可以新用,用几百元就能解决问题。靶向药物价格的确较高,但结合病人情况,一次性选对药物,也能节省医疗费用。总之,让每个接受治疗的人都有较明确的效果,减少副作用,一次就能达到良好的效果,这是最基本的普惠大众。

    《生命时报》:中国在精准医学领域的发展方向是什么?

    詹启敏:社会越来越发达,百姓对健康的诉求也越来越旺盛。我国各类心脑血管疾病、老年性疾病高发,感染性疾病居高不下,恶性肿瘤每年新发病310万例、年死亡人数220万,给国人带来巨大的威胁。更让人担忧的是,我国90%以上的药物是仿制药;超过80%的医疗设备是进口的;90%以上的疾病诊疗路径、标准、规范、指南,基本框架都是西方的。
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    然而东西方人种在许多疾病的治疗上都有区别。我国有2.6亿高血压患者,多数需要服用他汀类药物。他汀会导致一种副作用———横纹肌溶解,同样剂量下,中国人的发生率是西方的10倍左右,而这一剂量正是参考了西方国家的临床诊疗指南。而西方国家研发的肺癌靶向药吉非替尼,对西方人没什么用,但对中国人效果很好。

    对此我建议,中国精准医学发展需要一个面向2030年的15年发展规划:到2030年拥有一批自主研发的药物和诊断试剂,一批国际公认的疾病诊疗指南、临床路径和干预措施。首先,我国要与国际前沿并行,发挥组织优势,集中力量办大事。其次,我国的基因组和蛋白质组学研究位于国际前沿水平,分子标志物大数据的研究发展也比较快,加上临床资源比较丰富,这些都是“弯道超车”的重要引擎和内动力。最后,中医药是国人的宝库,1000多年前,中医就提出“同病异治、异病同治、辨证施治”等理念。祖国传统医学早已把精准医学和个性化诊疗提出来了。但以前多是经验的积累,如今需要通过现代科学手段进行标准化、精细化,将方剂里的有效组分提炼出来,更好地控制质量和安全。

    我认为,精准医学为医生做决策提供更精准依据,但无论精确医学怎样发展,医生永远是医疗决策的主体,需要医生具备更高的职业要求。▲, http://www.100md.com(张杰)