广东医改能否克隆“湛江模式”?(1)
将社会保险引入医改的“湛江模式”在争议三年后赢得肯定，广东今年将“湛江模式”扩大到四个地市，而国务院医改办主任孙志刚认为“湛江模式体现了国家医改未来发展方向”
“评审刚刚结束，如不出意外，医改‘湛江模式’将获广东省金融创新一等奖，奖金100万元。” 6月6日晚上8点，中国人保健康湛江中心支公司党委书记、总经理叶立坚收到了中国保监会广东监管局副局长江裕棠发来的一条短信，这让叶立坚兴奋不已。
此前三年，湛江医改引入社会保险一直在争议中前行。“我们多年的努力获得相关单位的认同，这就是最大的奖励。”叶立坚说“湛江模式”今天的成功，是过去三年顶住各方压力的一个结果。
湛江医改的核心是“城乡一体，市级统筹，商保参与” 12个字，前两处看不出湛江医改与“子长模式”、“安徽模式”、“江阴模式”的区别，而“商保参与”却让湛江医改与其他地方有了鲜明的区别。4月底，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚在湛江调研之后，对引入“商业保险机构”参与社保基金管理工作的举措高度肯定，称“湛江模式体现了国家医改未来发展方向。”
5月23日，广东省宣布将扩大医保引入市场机制的试点，在汕头、肇庆、清远、云浮4市推广“湛江模式”，建立一体化城乡居民医疗保险制度。
谁来为患者“买单”？
“以前治病都要先交给医院足够的费用，医院才让住院和做手术，就是怕病人不交费。现在只需要一定的住院押金就可以了。”6月4日，在湛江中心人民医院的缴费处，《小康》记者见到刚刚为母亲杨芳办好出院手续的小李，他手上还拿着一大叠票据。这次给母亲治病一共花了4万多，但是“住院20天前后五次只交了住院押金25490元”。
湛江医保改革后，确实减轻了民众看病的负担。
在徐闻县人民医院看病的林剑则说，现在只要交20元的医保，不分农村城镇居民，住院都可以享受40%～70%的报销。
谁来为患者买单，是医保改革中最重要的一环。
湛江选择了商业化操作，让保险公司来承担这一大单。但最初的改革动议，却遭到政府官员、专家学者、老百姓等各方面的质疑。在接受《小康》记者采访时，湛江市社会保险基金管理局局长冯志强回忆称：2009年年初，湛江经研究决定引入商业保险公司参与医保改革，消息一经传出就引来各种质疑的声音。许多人认为，社保基金是所有保民和国家的钱，是专项管理资金，为什么要把保民的钱让商业保险公司来赚取？
操持湛江医改的主政官员们事实上有苦难言，因为政府手里缺钱。
2009年中国医改元年，湛江市实行城乡统筹一体化，将城镇居民医保与“新农合”并轨，建立了城乡居民医保一体化的保险制度。先前仅有58万城镇居民的参保人数，并轨纳入农村居民488万人后，使总的参保人数一下子猛增到546万人。
在富裕的广东，湛江却属于欠发达地区。统计数据显示，当年湛江财政收入仅有52.65亿元，即使按照1∶8000的标准，546万的参保人数至少需要再配备近700名医保工作人员。而当时湛江社保系统加在一起共224个编制，其中专管医保的只有20多人。
“仔细算下来，如果增加人手将要增加近5000万元/年的办公经费。要在不增加行政成本的前提下，提高工作效率，在城乡一体化中进一步提高百姓的医疗待遇，成了湛江市领导和社保部门亟待解决的问题。”湛江市人力资源和社会保障局副局长李雄说，引进社会商业保险公司参与湛江医保的改革是被逼出来的选择，也是势在必行的市场化探索。
但是“改革，谁都不知道未来会改成什么样。”
2009年初，通过招投标以及综合考核，湛江市政府最终选择了中国人保健康保险公司作为合作单位。“社保基金管理局的领导，到哪里开会都遭到各部门官员质问，往往闹得不欢而散。”冯志强告诉记者，不仅广大老百姓不理解，政府官员们也持怀疑态度，湛江医保改革当时既得不到国家层面认可，也得不到上级政府的支持。
“选择人保健康主要有三个原因，一是湛江社保2006年前就在某些业务方面与他们有合作，知根知底；二是人保健康在软件建设方面投入了大量资金，便于改革的顺利实施；三是人保健康参与管理的理念与政府改革的理念相接近。”李雄说，“引入社会资源是一个必然选择，政府在现有的保障基金中，分配出部分资金统一购买专业保险机构的服务，既不增加百姓负担，也不增加政府现有的人力物力财力。”
“四不增加”下的探索最终为湛江找到了一条适合自己的医改之路。
如何找地方“报账”？
最初的推进却是艰难的。
2009年年初，人保健康湛江中心支公司与湛江市政府商议决定，用原来城乡居民基本医疗保险个人缴费的15%，即每人3元支付给人保健康公司，其余的85%，继续用于基本医疗保险，保障金额不变。超出基本医疗保障限额部分的花费，由人保健康承担。
但是推进的过程却阻力重重，“最大的阻力来自医院!”叶立坚说，“原来的社保报销是直接由医院和人社局对接，现在因为我们与人社局共同参与了医院社保报销的审核，无形当中给他们增加了一定的压力，换而言之，就是报销没有那么方便，医院当然不愿意!”
此外，由人社局和人保健康公司组成的工作组既要核实患者投保身份，也要不定期抽查是否存有轻病入院而挂床现象。此项工作直接影响到医院的收入，按以往情况，是否住院，如何收费都由医生、医院决定，现在被视为局外人的工作组插上一手，自然不受欢迎。后来工作组到基层医院检查时，就会遇到各种人为障碍。在一次前往雷州某镇检查时，公务车甚至都被群众推翻在地。冯志强说，因为对报销的审核机制更严格，基层某些医院领导和医生教唆病人“是工作组不允许病人住院治病”，导致群众有很强的抵触情绪。
解决问题的办法，是从参保者入手。建立一体化支付服务平台，简化报销手续和审批流程，参保群众只需支付自付费用即可出院，其余费用由社保部门与医院直接结算。《小康》记者在湛江多个三甲医院暗访时发现，各个医院的联合办公室工作都进行得有条不紊。湛江市人社局与健康保险公司实行医保一体化合署办公，在湛江市区及下辖的5个县设立服务点，在社保办公大厅设立基金征缴、凭证审核、费用报销等服务窗口，健康保险公司派驻专业人员90多人，进行费用审核和医疗核查。, http://www.100md.com(刘建华)
“评审刚刚结束，如不出意外，医改‘湛江模式’将获广东省金融创新一等奖，奖金100万元。” 6月6日晚上8点，中国人保健康湛江中心支公司党委书记、总经理叶立坚收到了中国保监会广东监管局副局长江裕棠发来的一条短信，这让叶立坚兴奋不已。
此前三年，湛江医改引入社会保险一直在争议中前行。“我们多年的努力获得相关单位的认同，这就是最大的奖励。”叶立坚说“湛江模式”今天的成功，是过去三年顶住各方压力的一个结果。
湛江医改的核心是“城乡一体，市级统筹，商保参与” 12个字，前两处看不出湛江医改与“子长模式”、“安徽模式”、“江阴模式”的区别，而“商保参与”却让湛江医改与其他地方有了鲜明的区别。4月底，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚在湛江调研之后，对引入“商业保险机构”参与社保基金管理工作的举措高度肯定，称“湛江模式体现了国家医改未来发展方向。”
5月23日，广东省宣布将扩大医保引入市场机制的试点，在汕头、肇庆、清远、云浮4市推广“湛江模式”，建立一体化城乡居民医疗保险制度。
谁来为患者“买单”？
“以前治病都要先交给医院足够的费用，医院才让住院和做手术，就是怕病人不交费。现在只需要一定的住院押金就可以了。”6月4日，在湛江中心人民医院的缴费处，《小康》记者见到刚刚为母亲杨芳办好出院手续的小李，他手上还拿着一大叠票据。这次给母亲治病一共花了4万多，但是“住院20天前后五次只交了住院押金25490元”。
湛江医保改革后，确实减轻了民众看病的负担。
在徐闻县人民医院看病的林剑则说，现在只要交20元的医保，不分农村城镇居民，住院都可以享受40%～70%的报销。
谁来为患者买单，是医保改革中最重要的一环。
湛江选择了商业化操作，让保险公司来承担这一大单。但最初的改革动议，却遭到政府官员、专家学者、老百姓等各方面的质疑。在接受《小康》记者采访时，湛江市社会保险基金管理局局长冯志强回忆称：2009年年初，湛江经研究决定引入商业保险公司参与医保改革，消息一经传出就引来各种质疑的声音。许多人认为，社保基金是所有保民和国家的钱，是专项管理资金，为什么要把保民的钱让商业保险公司来赚取？
操持湛江医改的主政官员们事实上有苦难言，因为政府手里缺钱。
2009年中国医改元年，湛江市实行城乡统筹一体化，将城镇居民医保与“新农合”并轨，建立了城乡居民医保一体化的保险制度。先前仅有58万城镇居民的参保人数，并轨纳入农村居民488万人后，使总的参保人数一下子猛增到546万人。
在富裕的广东，湛江却属于欠发达地区。统计数据显示，当年湛江财政收入仅有52.65亿元，即使按照1∶8000的标准，546万的参保人数至少需要再配备近700名医保工作人员。而当时湛江社保系统加在一起共224个编制，其中专管医保的只有20多人。
“仔细算下来，如果增加人手将要增加近5000万元/年的办公经费。要在不增加行政成本的前提下，提高工作效率，在城乡一体化中进一步提高百姓的医疗待遇，成了湛江市领导和社保部门亟待解决的问题。”湛江市人力资源和社会保障局副局长李雄说，引进社会商业保险公司参与湛江医保的改革是被逼出来的选择，也是势在必行的市场化探索。
但是“改革，谁都不知道未来会改成什么样。”
2009年初，通过招投标以及综合考核，湛江市政府最终选择了中国人保健康保险公司作为合作单位。“社保基金管理局的领导，到哪里开会都遭到各部门官员质问，往往闹得不欢而散。”冯志强告诉记者，不仅广大老百姓不理解，政府官员们也持怀疑态度，湛江医保改革当时既得不到国家层面认可，也得不到上级政府的支持。
“选择人保健康主要有三个原因，一是湛江社保2006年前就在某些业务方面与他们有合作，知根知底；二是人保健康在软件建设方面投入了大量资金，便于改革的顺利实施；三是人保健康参与管理的理念与政府改革的理念相接近。”李雄说，“引入社会资源是一个必然选择，政府在现有的保障基金中，分配出部分资金统一购买专业保险机构的服务，既不增加百姓负担，也不增加政府现有的人力物力财力。”
“四不增加”下的探索最终为湛江找到了一条适合自己的医改之路。
如何找地方“报账”？
最初的推进却是艰难的。
2009年年初，人保健康湛江中心支公司与湛江市政府商议决定，用原来城乡居民基本医疗保险个人缴费的15%，即每人3元支付给人保健康公司，其余的85%，继续用于基本医疗保险，保障金额不变。超出基本医疗保障限额部分的花费，由人保健康承担。
但是推进的过程却阻力重重，“最大的阻力来自医院!”叶立坚说，“原来的社保报销是直接由医院和人社局对接，现在因为我们与人社局共同参与了医院社保报销的审核，无形当中给他们增加了一定的压力，换而言之，就是报销没有那么方便，医院当然不愿意!”
此外，由人社局和人保健康公司组成的工作组既要核实患者投保身份，也要不定期抽查是否存有轻病入院而挂床现象。此项工作直接影响到医院的收入，按以往情况，是否住院，如何收费都由医生、医院决定，现在被视为局外人的工作组插上一手，自然不受欢迎。后来工作组到基层医院检查时，就会遇到各种人为障碍。在一次前往雷州某镇检查时，公务车甚至都被群众推翻在地。冯志强说，因为对报销的审核机制更严格，基层某些医院领导和医生教唆病人“是工作组不允许病人住院治病”，导致群众有很强的抵触情绪。
解决问题的办法，是从参保者入手。建立一体化支付服务平台，简化报销手续和审批流程，参保群众只需支付自付费用即可出院，其余费用由社保部门与医院直接结算。《小康》记者在湛江多个三甲医院暗访时发现，各个医院的联合办公室工作都进行得有条不紊。湛江市人社局与健康保险公司实行医保一体化合署办公，在湛江市区及下辖的5个县设立服务点，在社保办公大厅设立基金征缴、凭证审核、费用报销等服务窗口，健康保险公司派驻专业人员90多人，进行费用审核和医疗核查。, http://www.100md.com(刘建华)