王耀献：中医院分级诊疗的路怎么走
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编者按：在上月召开的全国健康与卫生大会上，习近平总书记首次将分级诊疗定位为5项基本医疗卫生制度之首，要求“取得突破”。以大门诊见长的中医医疗机构，如何在推进分级诊疗制度和医联体建设中更好地找到适合自身特点的发展路径，本期来听听北京中医药大学东直门医院院长王耀献的看法。
王耀献，北京中医药大学第一临床医学院院长、北京中医药大学东直门医院院长、中国中医药报社理事会2016年轮值主席。主任医师、教授、博士生导师，“全国五一劳动奖章”获得者，第四届首都十大健康卫士；兼任中华中医药学会肾病分会常务副会长，中国民族医药学会肾病分会会长，世界中医药学会联合会肾脏病分会副会长。
分级诊疗是医改重要内容，有利于促进分工协作，合理利用资源，方便群众就医。分级诊疗是深化改革的需要，是合理利用医疗资源的需要，而医联体是构建分级诊疗模式的重要支撑。
分级诊疗需多方保障
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在20世纪50年代，上海市政府就制定三级综合医院与二级综合医院、专科医院挂钩关系表，当时很多区中心医院、甚至工厂医务室都可以开展很大的手术，医政管理部门给每家大医院都安排双向转诊的“小弟”。这可以说是今天分级诊疗和医联体的雏形。
自20世纪90年代，医政部门开展了三级医院与郊县医院形成“母子关系”，也就是医联体的前身。
分级诊疗发展到了今天，国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，阐述了关于分级诊疗的重要意义所在。简单地说，分级诊疗的目的是解决群众到大医院看病难的问题。而造成这一问题主要是由于大量患者趋向大医院就诊，导致大医院人满为患。
当前，推行分级诊疗存在一定的难度：一是缺大卫生规划。例如很多地方对所辖人口需要多少医护人员、诊所、中心医院、乡镇卫生院等没有规划。二是缺制度。如像英国的《国家卫生法》这样的强制性法律制度。三是缺机制。即医生多点执业的机制。四是缺理念。老百姓的理念还都是过于崇拜医学，缺乏正确的生死观，不少人小感冒就直奔大医院，这样即使分级诊疗的政策和制度再好，也很难行得通。
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医疗服务的需求与现状
医疗服务需求有四个特点：
一是趋高性。病人都想找最好的大夫，去最好的医院，用最好的药和材料，即使卖房借钱、倾家荡产也在所不辞。
二是诱导性。病人很容易受到一些医生、医疗机构、新闻媒体和周围环境的诱导，导致医疗的过度消费。
三是不确定性。虽然我们建立了很多临床路径诊疗规范等，但是医疗的结果具有不确定性，因此从法律的角度讲，医患关系，是非典型合同关系，医疗消费只保证治疗过程的合理和规范，而不承担医疗的后果。
四是公益性。无论是公立医院还是民营医院都必须把公益性放在第一位，违背了这一原则，这个医院必然会走向盲目追逐利益的极端。
目前的医疗服务现状，一方面医疗机构的数目越来越大，特别是民营医院，如雨后春笋般出现，医护人员的数量也是逐渐在增加。医疗服务量、诊疗的人次也非常庞大。另一方面，我国医疗资源总量严重不足。与发达国家相比，我国每千人口医生、护士的比例都处在发展中国家的水平，与当前经济发展水平不相适应。同时，我国优质医疗资源紧缺，且往往是集中在大城市；医疗资源的结构和配置不均衡，比如农村与城市不均衡，区域性分布不均衡，内部资源配置不均衡。
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有数据显示，我国东部地区11个省份拥有三级医院的数量，与中西部地区20个省份三级医院的数量一样多。北京、上海、广州等发达地区更是远远高于中西部地区。城乡的医疗资源差距也非常悬殊，高精尖技术、设施设备过度集中在大型城市，而基层医院往往不能满足群众需求。
尽管医疗资源总量不足，优质医疗资源分布又不均衡，但随着社会保障水平提高，过去不愿意看病的患者现在都有条件看病、住院了，这导致群众看病就医呈井喷式爆发。我常常自嘲，每年医院总结病人数量增长，其实不光是院长干得好，而是应该感谢这个时代，感谢越来越好的医疗保障制度。
总而言之，目前我们的资源不能满足基本的医疗需求，更不能满足多层次多样化的医疗需求。
东直门医院的探索
中医医院往往是大门诊、小病房，如果实施分级诊疗受到的冲击会很大。以东直门医院为例，门诊收入占全院收入的75%，分级诊疗对医院发展的冲击可见一斑。
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目前中医医院实施分级诊疗的困境主要有：
首先，大小型中医院的中医服务无明显差异，急诊和综合救治能力较差，接受下级医院重症患者能力有限。其次，“中医认人，西医认门”，病人就医理念很难改变。再其次，中医临床诊断治疗方法主观性强，难以服众。此外还有基层信息化建设落后等问题。
东直门医院在实施分级诊疗制度上进行了一些实践和探索。
一是搭建多层次医联体体系，我们与北京市东城区社区卫生服务管理中心，还有北京市一些大企业、大机关以及郊区县等单位都建立了联系，同时还建立了全国范围内的中医战略联盟。目前我们与全国149家医院建立了联盟，其中在疑难急症方面与联盟单位设立了绿色通道、双向转诊。下一步我们还要全面开放远程会诊。这些都是我们对分级诊疗的一种探索。
二是建立多模式人才培养。目前，东直门医院开展师带徒的范围涵盖北京通州、东城、昌平、房山以及河北涿州等地。医院举办各类学习班、中医适宜技术培训班，还有3+3培养乡村医生，针对全国优秀的乡村中医，实行吃住行学全免费，让他们安心完成3个月在东直门的集中学习和3年的拜师学习。我们还实施了“掺金子工程”和“掺沙子工程”，“掺金子工程”是东直门医院的大夫到社区去坐诊、指导；“掺沙子工程”是指选拔一些东城社区卫生管理中心的优秀大夫，经过考试，鼓励他们到东直门医院去坐诊。这是我提出的培养思路，实现社区医生到大医院的交流、提升。
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总之，目前我们开展的分级诊疗是通过探索辐射、帮扶等多元合作模式进行的。
中医门诊不能松懈
推进分级诊疗制度，必须首先认识到分级诊疗的系统性、漫长性和艰巨性，要对分级诊疗有正确的认识，不能跟风，不能一窝蜂地生搬硬套，而要根据各自地区的具体情况因地制宜。
此外，我认为中医医院的门诊依旧不能松懈，虽然分级诊疗对中医医院冲击很大，但是依然要把中医门诊作为发挥中医特色和优势的主阵地。我们要通过改进服务、突出特色、打造平台、加强专科人才建设、借用互联网等措施，拓展中医医院的服务新领域。
推进分级诊疗制度，我有以下几点建议：
第一，地方政府和卫生主管部门做好规划，构建健康发展、合理竞争的医疗环境。反对随意增加医疗机构，避免恶性竞争。此外还要努力转变办院理念、基层的诊疗能力理念、患者的就医理念等。
第二，推进分级诊疗要因地制宜。像北京拥有这么发达的医疗资源，不一定都要搞三级医疗，而是考虑将二级医疗机构转为护理医院、康复医院；对于区域差异较大的农村地区则强力推行三级诊疗。
第三，不断完善机制，只有突破行政、经济、医保等壁垒，分级诊疗和医联体制度才不会流于形式。此外还要不断加强人才培养。, http://www.100md.com