临床营养学现状2013 年3 月第5 卷第1 期 Current Status of Clinical Nutrition, March 2013, Vol. 5, No. 1

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    ·专家述评·

    胃肠手术的围手术期营养处理

    南京军区南京总医院 黎介寿

    营养处理在外科手术治疗中是一个必须涉及的问

    题，对胃肠手术治疗更是一个重要的课题。20 世纪 60

    年代前，肠外营养(PN)尚未在临床获得推广，胃肠

    功能有障碍时，很难在围手术期解决营养问题。70 年

    后，PN 得到推广应用，围手术期尤其是胃肠手术后的

    营养问题似乎得到解决，也有一段时间得到广泛推广

    应用，但经过多年的临床应用后，对胃肠手术围手术

    期营养处理的理论认识、 应用与技术有着更新和改进。

    1 术前营养评定与营养支持

    胃肠手术患者术前的营养状况将影响术后并发症

    的发生率、住院时间和康复的状况。因此，术前的营

    养状况需要做认真的评定。欧洲的营养风险筛查

    (NRS2002)是现代常用的方法[1]

    ，但尚未达到普遍应

    用的程度，国际文献报告中也提及这一点。习惯上常

    以 BMI、体重丢失和白蛋白值，更有增加前白蛋白值

    作为评定的指标。然而，从总体看，外科医师普遍还

    未能在术前重视手术患者的营养状况，多在术后出现

    问题时才考虑到营养问题。现代医学的发展，尤其是

    加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)的提出[2]

    ，对术前的营养处理有了新的认识。

    急症胃肠手术患者虽无条件进行术前营养调理，但有无营养状况的信息，将有利于术后的监护，甚至

    手术的处理。在营养风险高的患者，手术的范围、难

    度与复杂性都必须加以考虑，以免增加术后并发症的

    发生率和降低手术成功率，这也是“损伤控制性外科”

    (damage control surgery)理念、原则的拓展应用。营

    养代谢状况的低下或不足，虽然不是生命体征与内在

    环境的紊乱，但也将影响到患者的预后，根据患者的

    营养状态，合理地选择相适应的手术，是术前处理研

    究的一项重要依据[3-4]。

    择期手术的患者，术前有条件、有时间进行营养

    调理。经营养测定和手术风险的评估，可以考虑患者

    是否需要进行营养支持。手术范围不大、损伤不重、营养不良程度较轻的患者，术前无需行营养补充；手

    术范围较大、损伤程度较重、预定手术时间容许后延

    >5d 者，则可在术前 5～10d 进行营养补充，以期改

    善蛋白质的量和内稳态。营养风险筛查值虽高，但病

    情较重，不宜后延手术日期，则以纠正水、电解质失

    衡为主，2～3d 的营养补充并无效果，可以不给营养

    补充，但应考虑手术范围和创伤的严重度，并在术后

    适时补充营养。

    术前补充营养以口服为主。当经肠营养量不足或

    不能实施时，可采用 PN，或肠内营养(EN)与 PN

    同时应用[5]。术前补充营养虽希望在有限的短期能获

    得效果，改变患者的营养状况，但仍应循序增加补给

    量，并严加监测，不可操之过急，否则易引起代谢紊

    乱，反得不良后果。术前营养补充的主要目的不在体

    重的增加，而望纠正低蛋白血症和内稳态紊乱。静脉

    输注白蛋白等血液制品，虽可提高血液中的蛋白质含

    量，提高胶体渗透量，但它并不能直接参与机体的代

    谢功能。它是异体蛋白质，需分解成氨基酸后再经合

    成，使其能成为受体的蛋白质参与代谢，并不能直接

    参与组织的合成和机体的生理功能。

    以往，为减少术时麻醉引起的呕吐、误吸而采取

    手术前夜即开始禁食、禁水，致患者进入手术期时呈

    失水、饥饿状态，术时又补充过量的糖和水分，术后

    出现胰岛素抵抗，高血糖等症状以及代谢紊乱。现经

    临床验证，认为胃肠道无功能障碍的情况下，进水 2h

    后，胃即能排空，进食物6h 后，胃内不再有滞留。为

    了避免患者以缺水、饥饿状态进入手术，已将停止进

    食的时间改为前 1d 晚餐后，于术前 2h 还要饮葡萄糖

    溶液200ml(50g糖) ，以减轻低血糖和出现胰岛素抵

    抗的现象。这虽不是营养供给问题，但与围手术期代

    谢密切相关[6-7]。

    2 术中的营养代谢

    患者手术时虽然在麻醉状态下，但机体仍在应激

    状态，为了减少手术所造成的应激反应，增加分解代

    谢。自有“加速康复外科”概念后，为阻断交感神经

    刺激信号的传入，推荐应用胸椎部的硬脊膜外麻醉，即使是气管内吸入麻醉，亦加用这一阻断措施。术中

    不输注营养制剂，而给予葡萄糖和电解质液是一个常

    规方法。以往从不注意术中输注葡萄糖后将会引发糖

    代谢紊乱， 胰岛素抵抗的问题。 2001 年， van den Bergh

    提出，对危重症患者应将血糖控制在正常范围，否则

    将导致患者的病死率倍增。其后虽有不少作者重复临

    床验证，其后果并非如此，且有低血糖的危险。然而，血糖需加以控制已成公认，仅是无需作严格的控制。

    因此，在手术中输入葡萄糖的量亦应加控制。有作者

    认为，血糖应限制在 8～10mmolL，术后发生胰岛素

    抵抗的现象为之减少[8]。

    3 手术后期的营养支持

    术后是否需要营养支持，应根据患者术前的营养

    状况和术后胃肠功能恢复的情况而定。术前无营养不

    良或术后 5d能恢复口服营养的患者， 无需以供给营养

    为目的提供 PN 或 EN，尤其是 PN。若机体在术后短

    期内分解代谢仍处于高亢的状态 ......