生堡匡堂盘查垫!Q生堡旦垫旦复塑鲞筮!!翅盟烈丛鲤』璺!i些：垒趔!垫：垫!Q：!丛塑：型垒!!

    神经外科围手术期出血防治的专家共识

    中华医学会神经外科分会

    神经外科围手术期出血主要是指因各种原因导

    致的手术部位发生出血或再出血，重者可导致病人

    出现颅内压增高、脑水肿，危重者可引起中枢性呼吸

    循环衰竭、脑疝，甚至危及生命。所以，围手术期出

    血及再出血的有效防治对于提高手术疗效、减少手

    术并发症十分重要。为了提高神经外科围手术期出

    血的防治水平，中华医学会神经外科学分会邀请国

    内神经外科、血液科、麻醉科等多名专家经数次讨

    论，制定了《神经外科围手术期出血防治专家共

    识》，其旨在提高神经外科医生对围手术期出血的

    认识，使之防治更系统、更全面、更有效、更规范。

    一、神经外科围手术期出血的解剖生理学基础、危险因素与发生机制

    1.神经外科手术出血的解剖生理学基础：颅脑

    组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具

    有容易出血的特点。由于脑组织血运丰富，而且组

    织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能

    成为术中及术后出血的来源。此外，颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血；有些手术部

    位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。

    2.神经外科手术出血的发生机制与原因、危险

    因素：术前颅脑出血的常见原因有外伤性颅内出血、脑血管病性出血以及其他颅脑病变伴发出血。外伤

    性颅内出血包括硬膜外、硬膜下和脑内血肿，多由于

    骨折、对冲伤、相对运动产生的剪力损伤血管而引

    起；脑血管病性出血包括高血压性脑出血、动脉瘤性

    蛛网膜下腔出血、脑血管畸形出血、脑室内出血等；

    其他颅脑病变伴发出血，常见的有脑肿瘤并发出血，可表现为肿瘤内出血、脑内出血、蛛网膜下腔出血

    等。在神经外科手术过程中出血是不可避免的。除

    了解剖生理学因素外，还有其他很多相关因素参与

    其中，如病人凝血系统功能障碍等。此外，脑组织内

    富含凝血酶原激酶，受损后快速激活外源性凝血途

    径；炎性细胞、血小板以及受损的内皮组织在创伤早

    期释放的组织因子可启动一系列的促凝血反应。广

    DO!：10.3760cma.j.issn.0376-2491.2010.15.002

    通信作者：王任直，Email：wangrz@126.咖

    .标准与规范.

    泛凝血的直接结果是血小板及凝血因子被耗竭，纤

    维蛋白溶解系统被激活，致血液循环中的凝血因子

    进一步减少，这种恶性循环进一步导致出血…。

    术后颅内出血是神经外科手术常见的并发症之

    一，严重影响病人预后。多项研究发现，术后发生颅

    内出血的主要原因有：脑肿瘤分离切除困难、牵拉损

    伤、血管损伤、残余瘤腔出血、肿瘤(病变)切除后的

    局部血液动力学变化、高血压、术后颅内血液动力学

    改变等‘2刮。

    二、神经外科围手术期出血的临床特点

    1.术前颅脑出血：临床上除了可以出现相应的

    神经系统局灶性症状、体征外，共同的表现是颅内压

    增高，重者形成脑疝甚至危及生命。头颅CT检查

    可以明确诊断并了解出血部位、出血量以及对周围

    组织的影响。一般出血量超过30～40 lIll，中线结构

    发生移位，后颅窝血肿，以及由于动脉瘤或脑血管畸

    形引起的出血风险较大，常需要手术处理。

    2.术中手术区域局部出血：术中手术区域脑组

    织出血不可避免。神经外科手术有以下几个特点：

    时间比较长；手术视野狭小操作不便；伤口创面广

    泛；某些肿瘤血供丰富、血管发育类似血窦造成术中

    止血困难；肿瘤累及或包绕主要供血动脉及分支；凝

    血功能不良导致颅内出血；脑动静脉畸形有多条分

    流短路，静脉因分流动脉血液而成为粗大的“红色

    静脉”；手术过程中远隔部位出血及灌注压突破造

    成急性脑膨出和止血困难；术中由于不同原因，如血

    压升高，或出现恶心、呕吐、咳嗽、躁动等使颅内压增

    高的情况都会加重或引起再出血。

    3.术后颅内出血：术后颅内出血是神经外科手

    术的常见并发症之一，甚至会危及生命。1985年

    Fukamachi等旧’报道术后颅内出血发生率10.8%。

    现在，随着人们对此方面的重视，围手术期出血的发

    生率已经开始下降。术后颅内出血虽然通常发生在

    手术操作部位，但也可发生在远隔部位，如幕上开颅

    手术并发小脑出血，常在术后即刻或数小时内发生，死亡率高达25%[3,7-10]。后颅窝手术也可并发幕上

    颅内出血【l¨。硬膜下血肿有高纤溶特性，是术后局

    万方数据生堡医堂盘查垫!鱼堡垒旦垫旦笠塑益筮!!魍盟鲤丛鲤』堡!i塑：叁哑!垫：!Q!Q：∑丛塑：盟垒!§

    部出血的一个重要原因。术后颅内出血最常见的临

    床表现是出现意识障碍或进行性恶化。

    三、神经外科围手术期出血的防治

    1.神经外科围手术期出血的防治原则：神经外

    科围手术期，尤其是术中出血不可避免，止血不彻底

    会影响手术的治疗效果，重者造成病人死亡，因此应

    该对围手术期出血进行有效防治。防治原则包括以

    下几个方面：术前系统评估、预防为主，术中彻底有

    效止血，术后严密观察、及时处理。

    2.术前系统评估、预防为主：术前全面系统评

    估病人有无引起出血的危险因素，并针对病因进行

    处理，必要时预防性应用止血药物以预防术中、术后

    出血。主要包括以下几个方面：询问病人有无出血

    倾向或血液病病史以及家族史，有无口服抗血小板

    及抗凝药，并进行血液学方面检验：血小板计数、活

    化部分凝血活酶时间(APTF)、凝血酶原时间比值

    (门)与纤维蛋白原(Fig)，有异常者应先给予相应

    的治疗，必要时请相关科室会诊，协调处理。对于口

    服抗血小板药物，如阿司匹林者，择期手术时术前需

    停药7—14 d；对于口服华法令抗凝者，一般凝血酶

    原国际标准化比率(INR)≤1.5时可以手术。有高

    血压病史者，尤其是对高血压性脑出血病人，术前控

    制血压，避免发生大的波动，以防术中、术后因血压

    升高发生出血；术前常规准备中必须备血，配血量根

    据具体病情而定。此外，对于脑血管病性出血，尤其

    是动脉瘤性蛛网膜下腔出血或颅内血肿，术前首先

    要进行脑血管造影或CT血管造影(CTA)来确定其

    部位、形态、大小、与邻近动脉关系、侧枝循环等，视

    情况给予血管内治疗。

    根据作用部位及机制的不同，止血药物主要分

    为以下几类Ll 2|：作用于血管壁：如止血敏；作用于血

    小板：如血小板悬液；作用于凝血系统：包括血液制

    品，如新鲜血、冰冻血浆，凝血因子，维生素K，血凝

    酶(Hemocoagulase Atrox)等；抗纤溶系统药物：如止

    血芳酸等。术前具体常用的药物分述如下：(1)止

    血敏：止血敏(Etamsvlatum)能减低毛细血管的通透

    性，使血管收缩，缩短出血时间；还能增强血小板的

    聚集和黏附力，加快血块收缩。静脉注射后lh血

    药浓度达高峰，术前15～30 min应用，利于术中止

    血…。(2)注射用血凝酶：注射用血凝酶是从巴西

    矛头(Bothrops atrox)蝮蛇蛇毒中分离提取的、并加

    入了x因子激活物的制剂，通过在血管破损处加速

    正常凝血机制而促进止血，需注意其余蛇种来源的

    血凝酶疗效及安全性差异很大，应用时需谨慎¨2l，临床安全性研究证实了其具有良好的安全性 ......