吃药不注意监测 结果全身大出血
北京医院心内科 汪芳
生病吃药是再正常不过的事情了，但是有些人越吃越好，而有的人越吃越糟，甚至连生命都搭进去了。
诊室故事
一位60多岁的女性房颤患者被急救车送到了医院，家属说她一直在吃华法林抗凝，可是此前她已经有长达一年的时间没有到医院或是诊所检查血凝情况。最近身体百般不适，时有牙龈出血、鼻出血和皮肤瘀紫等症状。
作为医生，我隐约有些不安，拿着患者的化验单……后来很短的时间内这位患者出现血尿、发热和消化道出血，最后并发全身出血抢救无效……
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说到房颤的诊治，总会提及一个关键环节，就是“抗凝”治疗，目的是为了预防血栓。血栓控制不力容易引发中风，但是“抗栓”过头也会出血。这位不幸罹难的患者就是因为抗凝不当导致了大出血。很多人会把矛头指向华法林这个药物，没错，该药备受诟病的就在于需要患者按时监测血凝情况，患者也是因为忽略此环节而弄巧成拙。
难道就没有既简便又安全的抗凝药了吗？当然有，如今已经有“新型抗凝药”。
抗凝界的元老——华法林
抗凝是要预防血栓形成，避免脑中风的发生。房颤发作后，人心房中部分血液流动缓慢甚至完全停滞。淤积的血液很容易在心房中的心耳部位形成血栓，这些血栓脱落后会随血液流动至全身，一旦堵在大脑就可能引起中风，而抗凝是预防房颤患者形成血栓的唯一有效手段。
常用的抗凝药种类主要包括三类：肝素、香豆素类和新型口服抗凝药。其中肝素只能静脉或皮下注射，多有不便。所以目前香豆素类和新型口服抗凝药更为常用。
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香豆素类以华法林最为常见，起效慢但临床应用时间久远，且因为价格便宜而备受人们青睐。不过华法林易受食物和其他药物的影响，所以把握起来并不容易：抗凝过度会引发出血危险，抗凝不够又不能很好地预防血栓，需患者适时到医院监测凝血指标(INR)，并据此调整剂量。许多患者不堪反复抽血化验，而不能长期坚持，甚至直接放弃该药。
抗凝界的新秀——新型口服抗凝药
之所以要重点介绍新型口服抗凝药，不是常规抗凝药效果不好，而是因为像前面介绍的华法林需要经常监测，对患者的依从性是个巨大的考验，相比之下新型口服抗凝药就要简便一些。当然除了简便，新型口服抗凝药的颅内出血风险也相对更低，也就是说更安全了。
目前在市场流通的新型口服抗凝药还算“稀有”，共有4种：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和达比加群。目前我国被批准上市的只有利伐沙班和达比加群。
, http://www.100md.com 哪些患者适合吃新型口服抗凝药
新型口服抗凝药适合服用华法林但凝血指标波动的“非瓣膜病(此处的瓣膜病主要指中重度二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后)”导致的房颤患者，即可考虑服用新型口服抗凝药。具体也可根据中高危因素来对号入座：
①对于一些高危因素，患者具备其中任何1种即要抗凝。这些高危因素包括：中风病史、短暂脑缺血发作、栓塞；
②)对于一些中危因素，患者具备其中任何一种及以上即要抗凝。包括：年龄≥ 75 岁、高血压、充血性心衰(LVEF ≤ 35%)、糖尿病。
其实现在无论高危或中危，我们都提倡在权衡出血风险的情况下选择抗凝，只不过对比高危“几乎一定要抗凝”，中危还需更加仔细地平衡出血风险及患者意愿等各种情况综合考虑后决定。
话说有适合就有不适合的，比如年龄在65 岁以下的女性孤立性房颤患者，因为血栓风险不高就无需进行抗栓治疗，这类患者自然也就无需服用抗凝药。具体大家到医院检查时，医生都会详细介绍。再如妊娠和哺乳期的女性也是不建议服用新型口服抗凝药。
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另外有与出血有关的行为也要停止服用，如患者要做外科手术或拔牙。再者，也不建议与阿司匹林和华法林等相关药同服。
新型口服抗凝药漏服怎么办
很多患者都有漏服药物的经历，所以希望能够补服。新型口服抗凝药因为药品特殊，漏服后的补服要求也比较细。如果患者漏服一次达比加群，那么距离常规服药时间只要不少于6小时，就可以补一次，否则就没必要补服了。至于利伐沙班，漏服后尽快补充一次剂量就可以了。
给新型口服抗凝药“挑挑刺”
应当说，除了未进入医保导致药价偏高之外，新型口服抗凝药还是很不错的。大量患者反映用药后耐受性良好，除了适当监测一下肾功能以调整用药量外，几乎没有明显的不良反应。即使有也比较轻微，如偶发的牙龈出血和胃部不适等，而严重的消化道出血或颅内出血比较罕见。
, http://www.100md.com 在膳食结构方面倒也不必像华法林“从一而终”般严格，也就是说不用怎么忌口。当然目前中重度二尖瓣狭窄和机械瓣置换术后的病人还只能用华法林。
提醒
房颤患者不能用阿司匹林防血栓
很多中高危房颤患者仍在使用阿司匹林抗凝，但其效果不甚明确。阿司匹林不仅无法有效预防房颤患者中风，其出血风险与华法林和新型口服抗凝药也无明显差别，故一般医生不建议房颤患者使用阿司匹林预防血栓。阿司匹林的药效原理是“减少血小板聚集”，对动脉粥样硬化导致的血栓治疗效果比较好。而房颤患者血栓形成的机制主要是靠凝血因子起作用，所谓药不对症效果差也就在此了。
链接
房颤还可有创治疗
除了药物治房颤外，北京阜外医院的郑哲教授介绍，还有种方式是器械治疗或者有创的治疗，有创治疗分成两部分，一种是导管介入，通过腿上的血管把管子进到心脏进行消融。还有一种是心脏外科手术，通过开胸在心脏表面做消融。国内较少的病人愿意接受比较大的开胸方式去做单纯的房颤手术，而导管介入切口小恢复快，患者更容易接受。但无论是外科治疗还是导管消融治疗，也都有一定的复发率。当然大部分房颤病人还是采取用药治疗，真正要考虑介入或者手术的病人，一般是反反复复的房颤发作，且发作起来就很难受，严重影响他的生活质量。
田田
制图 关印 H252
视觉中国供图, http://www.100md.com