头痛案三例——症相同，证各异

http://www.100md.com 2017年8月1日 医药卫生报

     头痛案三例——

    症相同，证各异

    河南省肿瘤医院 郭宏强

    郭宏强，副主任医师，医学博士，是河南省抗癌协会肿瘤精准诊断与治疗专业青年委员会副主任委员、河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会常委等；在乳腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤等多种实体瘤的诊治方面有一定造诣，特别是对于淋巴瘤、多发性骨髓瘤、生殖系统肿瘤的治疗具有独到见解。

    欢迎关注其个人微信公众号：郭宏强医论与医案。

    病例一

    患者徐某某，女，30岁，6年前行卵巢癌根治术，4年前复发，经过治疗后病情得到控制，后出现肾上腺、肝肺与纵隔淋巴结转移，对化疗及靶向治疗不敏感，体质较差。

    7个月前，患者又出现脑多发转移，经过全脑放疗稍好转，于左侧颞顶叶又出现5厘米左右肿块，小脑等部位出现多发性转移灶。由于肿瘤压迫及脑水肿严重，患者出现阵发性偏头痛，伴言语不利、恶心、喷射性呕吐及癫痫发作，进食困难。家属不再考虑侵袭性治疗。当地医院予以甘露醇、甘油果糖等脱水治疗，疗效欠佳。

    近10天，患者头痛剧烈，发作频繁，每日予以5次甘露醇、1次甘油果糖，配合地塞米松和呋塞米仍不能缓解，需要注射吗啡止痛。

    我去会诊，见患者言语不利，善忘，头痛剧烈，不能下床，动辄全身冷汗，乏力，短气，畏寒，舌质淡暗红，苔白滑，右手寸脉沉弱无力，左手尺脉沉微，余部皆滑。辨为气不摄津，阳虚水泛。

    治法：补气固津，温阳化水。

    处方：予以真武汤合当归补血汤加减。生黄芪60克，当归15克，桂枝15克，干姜15克，生龙骨(先煎)30克，生牡蛎(先煎)30克，党参15克，炙甘草6克，炒白术15克，制附子(先煎)20克，茯苓30克，地龙15克，生白芍15克，蜈蚣2条，巴戟天30克，生姜5片，大枣5枚。共5剂，水煎服，每日1剂。

    会诊结束时已到晚上7点多，嘱咐患者家属抓药后即煮，煮好后让患者晚上先服一次。

    患者服用药物后第二天随访，家属反馈患者头痛明显减轻，呋塞米未再用。5剂药吃完，诉一日4次使用甘露醇，未再出现头痛。

    按：初见该患者，一看其舌苔即是一派阳虚气虚证候，所以用真武汤温阳化水使水不上泛，不上干清阳则头痛可止。《伤寒杂病论》：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。自汗乏力又是一派气虚而不能固摄津液的征象，固予以黄芪补气，加龙骨牡蛎固摄津液，用桂枝、干姜助附子温通心脾肺阳气，以助行水，因左尺沉微加巴戟天补肾与督脉以助附子。

    病例二

    患者，女，是笔者一位同学的表妹，在北京工作。其上学时每天早晨洗头，不戴帽子骑车上学，冬天依旧，出现头部怕风症状。白天吹风后晚上就会发低热，睡一觉后好转。每天头出点儿汗会舒服一些。

    患者一个多月前受风后，一直偏头痛，血管搏动性头痛，窜至耳朵处，耳廓周围也痛，牵涉到脸与牙都痛。不痛时全部没事。到春天气温已升，大家都已换上单衣，但她睡觉时仍戴着帽子，出去得穿羽绒服。诉口苦，有点儿口干，查舌质淡红稍暗，苔中心厚，诉舌苔刷过，结合患病部位及病史，考虑为太阳表邪未解传为少阳，胆郁犯脾，运化水湿失常故舌苔厚腻，久病入血故舌质稍暗，遂予以小柴胡汤疏散少阳，二陈汤清利水湿，当归川芎养血活血，益母草利水活血。

    2017年4月12日处方：柴胡20克，黄芩12克，清半夏15克，党参15克，炙甘草6克，茯苓20克，陈皮12克，当归15克，川芎6克，益母草30克，生姜5片，大枣3枚。共3剂，水煎服，每日1剂。

    3剂服用完，患者头已不痛，帽子摘了，羽绒服也脱了；饭后易打嗝嗳气，从小便秘，手脚容易冷，现怀孕4个月，舌质淡红稍暗，苔薄黄，予以养血通阳除湿收尾。

    2017年4月15日处方：当归20克，桂枝15克，生白芍15克，茯苓20克，炮姜15克，川芎6克，炙甘草6克，生白术30克，清半夏9克，生姜5片，大枣3枚。共7剂，水煎服，每日1剂。

    随访至今未再发作。

    病例三

    患者，男，医生，在北京工作。自己将病史描述得比较详细，发微信过来咨询。患者间断发作头痛十余年，有季节性，常发生于春夏之际。诱发原因多是因为睡眠时被风吹过，第一次头痛发作就是因为在车上开着窗户睡着了。

    每次发作都是在凌晨一两点，每天一次，严重时白天也会发作，但仍然是以夜间发作为主。无前驱症状，突然发作，表现为太阳穴钉钻样疼痛，难以忍受；同时患侧眼睑下垂，流涕流泪，持续两三个小时后可自行缓解。无恶心呕吐，无胀痛，无跳痛。

    应用激素甲强龙40毫克静脉输液后可缩短发作时间，但不能预防发作。一般历时一个月左右也能好转，但是一年或者两年后仍然反复。近日发作疼痛厉害，已影响工作。

    笔者观其发过来的舌苔照片，其舌质紫暗，苔薄白。因未见人，无法获得脉象。因思太阳穴处为少阳经所踞，患者舌质血瘀严重，质淡，疼痛固定，应为寒凝血瘀所致。

    少阳与厥阴相表里，厥阴肝经藏血，寒邪由表及里，导致寒邪郁闭血流不畅。治则散寒通络，活血逐瘀。方用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤合桃红四物汤加减。加柴胡引邪由里出表，久瘀易于内有蕴热，故加黄芩，血瘀太重，故加水蛭破血逐瘀。

    《伤寒杂病论》曰：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之；若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。该方在《伤寒杂病论》厥阴病篇用于寒凝血瘀所致的阴阳气不相顺接的厥证。临床上辨为寒凝血瘀即可用此方加减，即使不是厥证，效亦佳。

    2017年6月19日处方：当归30克，桂枝20克，白芍20克，细辛3克，通草10克，炙甘草6克，吴茱萸9克，干姜15克，柴胡15克，黄芩10克，桃仁10克，红花10克，川芎6克，水蛭6克，生姜5片，大枣3枚。共7剂，水煎服，每日1剂。

    患者诉服4剂，没有好转，反而加重，有时甚至白天发作。嘱其继续服药，考虑寒凝血瘀太重，时间太久，药力尚微，正不胜邪所致。

    7剂服完，患者诉一晚未发作，晨起头痛，但感觉较以前减轻一些，喝了药后很舒服，痛的地方会有一股暖流经过的感觉，但仍然不能持续，暖流经过之后隔不久又发作了。

    2017年6月26日处方：柴胡20克，黄芩15克，清半夏20克，茯苓20克，党参12克，炙甘草6克，生薏苡仁60克，通草10克，桂枝15克，桃仁10克，红花10克，当归30克，水蛭6克，川芎6克，桔梗12克，生姜5片。共7剂，水煎服，每日1剂。

    患者服用后诉头痛发作时间间隔延长，疼痛程度减轻，有明显好转，以前基本24小时发作一次，现在延长到30多个小时。

    第三次诊见患者发来的舌苔图片，其舌质红稍暗，舌苔明显好转，基本正常，湿热已去，唯余寒凝血瘀，再予以当归四逆汤加吴茱萸生姜汤加活血逐瘀药物，加丹皮以清肝经郁热。

    2017年7月2日处方：当归30克，桂枝15克，生白芍15克，细辛3克，通草10克，炙甘草6克，桃仁10克，红花10克，吴茱萸9克，水蛭6克，桔梗12克，丹皮15克，生姜5片，大枣3枚。共7剂，水煎服，每日1剂。

    服用5剂后，患者诉头胀厉害，晚上没有明显发作，恶心，眼睛痛，颅压升高。嘱其继续服药，这是最后清除湿瘀所致。药服完后反馈，头基本不痛了。

    照第三方继续服用7剂，清除余邪。

    案例总结

    引起头痛之证颇多，如太阳证、肝阳上亢证等，临床多见。此3例乃近一段所遇，较为特殊，特记录。

    第一例是会诊病例，头痛剧烈，苦无良法；后两例乃远程发舌苔与症状，故无脉象。3例患者主方均出自《伤寒杂病论》，因此研读经典是非常必要的。但个人认为：一、诊治应抓主证。辨证时一定要抓住主证，用药才能有效。二、经方需要活学活用。患者不会按照《伤害杂病论》条文得病，张仲景只是给予一个基础方、一个辨证思路，也提出，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。可惜有些医家自诩为“经方派”，遇到患者就原方照搬，不加不减，而且特别排斥时方。经方、时方应皆为我所用，汗吐下和温清消补均为我掌握，辨证准确，该用什么就用什么。

    有个故事说徒弟问师傅“月亮在哪里”，师傅手指天上明月，但可惜徒弟却一直盯着师傅的手指看，而不能顺着其方向望向天空，所以他只能看到师傅的手指而看不到月亮。

    《伤寒杂病论》，包括后世医家，都是给大家提供了辨证的思路。我们不能局限于条文，有时需要根据条文和方剂组成并自己结合临床进行思考，只有这样才能活学活用。

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