病理，给疾病一槌定音
受访专家：第二军医大学附属长海医院病理科教授 朱明华
北京清华长庚医院病理科主任 尹洪芳
很少有人知道，疾病确诊除了临床医生，还有一群幕后工作者。他们每天与组织、切片打交道，在显微镜下观察人体最细微的构成。他们用一双慧眼识别疾病，指导临床。他们就是号称“医生的医生”——病理科医师。本期《生命时报》特邀两位病理学专家，一起谈谈病理诊断在救治患者中所发挥的重要作用。
病理科有三大使命
“我得的到底是什么病？”这是很多患者最想知道的问题。临床医生结合病史、症状，借助超声、影像、检验等手段，可以对疾病进行基本判断。但在一个相对笼统的病名之下，不仅有太多种类，更为棘手的是疾病性质的判定，而这些都将决定具体的治疗方案。
中华医学会病理学分会副主任委员、第二军医大学附属长海医院病理科教授朱明华告诉《生命时报》记者，常有人把病理科和检验科混为一谈，这种认识是不正确的。“在国外，临床医生和病理医生之间是会诊的关系，病理诊断是依靠病理医师通过显微镜下观察综合分析后作出的。”总结来说，病理科医生有以下三大使命。
第一，疾病的最终诊断。北京清华长庚医院病理科主任尹洪芳说：“病理就是给疾病定性，可以说是对疾病的‘终审’。”朱明华说，有人说病理学检查是疾病诊断的“金标准”，但更准确的说法应该是“最终诊断”。尽管医学科技发展迅猛，新型辅助检查层出不穷，但到目前为止还没有任何一种检查技术能取代病理诊断。病理诊断的准确率是最高的。只要是身体上取到的活组织或细胞，包括皮肤切下的痣，都应该送病理检查。
第二，指导治疗。朱明华说，病理诊断指导疾病治疗，特别是肿瘤治疗方案的选择。尹洪芳说，不同的病理结论，患者将走向不同的命运。比如，胆管细胞癌和硬化性胆管炎常需要鉴别诊断，其后续治疗方法完全不同，这就需要病理诊断来拍板。病理报告还决定肿瘤切除术的范围。如果切除的断端是阳性，则切除范围需要继续扩大，直至病理报告为阴性，说明此处尚未被肿瘤浸润。
第三，预后判断。肿瘤的病理组织学类型、大小、分化程度、有没有淋巴管血管浸润情况等，都跟病情未来的发展和结局相关，要求病理报告写明白。比如乳腺癌肿块多大、有没有浸润、分化程度高低等，病理医生要把这些信息提供给临床医生。▲
取标本不都有创伤
说起病理活检，很多人会想到开刀，很有压力。朱明华说，大部分病理标本的获取都是有创的，但也有一些无创或微创病理检查手段，减轻了患者的痛苦。临床上最常用到的无创病理检查就是液基薄层细胞检测(TCT检查)，主要用于宫颈癌筛查和诊断。
液体活检也是常用的无创病理检查。人的血液、唾液、尿液、痰液、脑脊液等体液，以及胸水、腹水中，可以捕获肿瘤包块脱落的细胞或基因片段，可替代从肿瘤本身提取组织。尽管其中一些仍是有创的(如取血液、胸水、腹水、脑脊液)，但相较于组织穿刺或切片切取来说，患者的痛苦较小。液体活检本质上是一种细胞病理学检查，与活组织检查是互补的。朱明华说，液体活检的敏感性仍有一定的局限性。比如通过痰液找癌细胞的阳性率约为60%~70%，所以临床上一般要求连续做3次才能下结论。
最后需要提醒，选择哪种病理检查方法，通过什么途径来取组织样本，需要医生根据病情来决定。▲
肿瘤定性主要靠病理
发现疑似癌变的征兆后，医生往往都会要求做病理检查，这不仅能确定肿块的良恶性，更能指导治疗方案的确定。
病理活检到底有多重要，以一名乳腺癌患者的诊断历程为例。李女士洗澡时摸到乳房有硬结，并且发现皮肤凹陷、乳头溢液，去医院检查。医生触诊后得出一个初步判断，然后建议她做钼靶照相和B超检查。根据影像报告结果，医生会分析良、恶性。如果高度怀疑是恶性，会立即要求李女士做病理检查，并根据具体情况选择是取穿刺标本，还是术中冰冻。
所谓术中冰冻，就是医生在手术台上取出肿块后，直接送到病理科检查，并且停下手术等待结果。病理科医生要在半小时左右出结果。如果是良性的，医生就会局部切除后结束手术；如果是恶性的则会扩大切除范围，或清扫淋巴结。▲
穿刺，小钢针解决大问题
除了无创的液体活检和手术切除活检，获取病理检查样本还有一种方法——穿刺活检。通俗说，就是一根针扎进组织里，然后拔出来，抽取一条组织或一些细胞作为活检标本。
朱明华说，穿刺活检是骨与软组织肿瘤获取组织病理诊断的方法之一。医生可以借助B超或CT避开血管和脏器，以“最短”穿刺路径命中病灶，获取靠近体表或深入内脏的组织，前者有乳腺、甲状腺、前列腺、淋巴结等，后者包括肝脏、肾脏、肺等。老百姓最常听说的骨髓穿刺也是穿刺活检的一种。
穿刺活检是一种微创检查手段，一般可分为细针活检和粗针活检。乳腺的针吸活检就是一种粗针活检，粗针大概跟家用的毛线针或圆珠笔头差不多，可以取出一条组织，做组织学活检。一般来说，如果病灶较深或位置特殊，比如锁骨上窝，粗针穿刺容易伤及大动脉，就可考虑用细针穿刺取样，但细针吸取细胞学检查取材量较少，有一定的假阴性率。尹洪芳总结说，细针穿刺简单易行、费用低廉、更易被患者接受，可以作为筛查手段，但不能代替病理组织学诊断。▲
病理检查走进分子时代
尹洪芳说，医疗越精准，对病理诊断就越依赖。而进入精准医学时代，分子病理、基因检测等大大带动了临床用药和外科手术的精准化。分子病理诊断最早用于血液病，特别是白血病的诊断，如今对多种癌症的早期诊断、辅助诊断、个体化用药、预后评估等方面都有应用。
朱明华指出，分子病理主要用于肿瘤的诊断，有三大作用。一是诊断和鉴别诊断。比如，部分淋巴瘤和软组织肿瘤，病理诊断有一定困难，可以采用分子诊断。二是指导个体化或靶向治疗。比如部分非小细胞肺癌和结直肠癌患者有特定的基因改变(如K-ras基因突变)，经检测确定后可以采用靶向治疗。三是预后监测，提高了对肿瘤转移、复发监测的准确性，有助于及时采取适当的干预或治疗措施。▲ (张杰)
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很少有人知道，疾病确诊除了临床医生，还有一群幕后工作者。他们每天与组织、切片打交道，在显微镜下观察人体最细微的构成。他们用一双慧眼识别疾病，指导临床。他们就是号称“医生的医生”——病理科医师。本期《生命时报》特邀两位病理学专家，一起谈谈病理诊断在救治患者中所发挥的重要作用。
病理科有三大使命
“我得的到底是什么病？”这是很多患者最想知道的问题。临床医生结合病史、症状，借助超声、影像、检验等手段，可以对疾病进行基本判断。但在一个相对笼统的病名之下，不仅有太多种类，更为棘手的是疾病性质的判定，而这些都将决定具体的治疗方案。
中华医学会病理学分会副主任委员、第二军医大学附属长海医院病理科教授朱明华告诉《生命时报》记者，常有人把病理科和检验科混为一谈，这种认识是不正确的。“在国外，临床医生和病理医生之间是会诊的关系，病理诊断是依靠病理医师通过显微镜下观察综合分析后作出的。”总结来说，病理科医生有以下三大使命。
第一，疾病的最终诊断。北京清华长庚医院病理科主任尹洪芳说：“病理就是给疾病定性，可以说是对疾病的‘终审’。”朱明华说，有人说病理学检查是疾病诊断的“金标准”，但更准确的说法应该是“最终诊断”。尽管医学科技发展迅猛，新型辅助检查层出不穷，但到目前为止还没有任何一种检查技术能取代病理诊断。病理诊断的准确率是最高的。只要是身体上取到的活组织或细胞，包括皮肤切下的痣，都应该送病理检查。
第二，指导治疗。朱明华说，病理诊断指导疾病治疗，特别是肿瘤治疗方案的选择。尹洪芳说，不同的病理结论，患者将走向不同的命运。比如，胆管细胞癌和硬化性胆管炎常需要鉴别诊断，其后续治疗方法完全不同，这就需要病理诊断来拍板。病理报告还决定肿瘤切除术的范围。如果切除的断端是阳性，则切除范围需要继续扩大，直至病理报告为阴性，说明此处尚未被肿瘤浸润。
第三，预后判断。肿瘤的病理组织学类型、大小、分化程度、有没有淋巴管血管浸润情况等，都跟病情未来的发展和结局相关，要求病理报告写明白。比如乳腺癌肿块多大、有没有浸润、分化程度高低等，病理医生要把这些信息提供给临床医生。▲
取标本不都有创伤
说起病理活检，很多人会想到开刀，很有压力。朱明华说，大部分病理标本的获取都是有创的，但也有一些无创或微创病理检查手段，减轻了患者的痛苦。临床上最常用到的无创病理检查就是液基薄层细胞检测(TCT检查)，主要用于宫颈癌筛查和诊断。
液体活检也是常用的无创病理检查。人的血液、唾液、尿液、痰液、脑脊液等体液，以及胸水、腹水中，可以捕获肿瘤包块脱落的细胞或基因片段，可替代从肿瘤本身提取组织。尽管其中一些仍是有创的(如取血液、胸水、腹水、脑脊液)，但相较于组织穿刺或切片切取来说，患者的痛苦较小。液体活检本质上是一种细胞病理学检查，与活组织检查是互补的。朱明华说，液体活检的敏感性仍有一定的局限性。比如通过痰液找癌细胞的阳性率约为60%~70%，所以临床上一般要求连续做3次才能下结论。
最后需要提醒，选择哪种病理检查方法，通过什么途径来取组织样本，需要医生根据病情来决定。▲
肿瘤定性主要靠病理
发现疑似癌变的征兆后，医生往往都会要求做病理检查，这不仅能确定肿块的良恶性，更能指导治疗方案的确定。
病理活检到底有多重要，以一名乳腺癌患者的诊断历程为例。李女士洗澡时摸到乳房有硬结，并且发现皮肤凹陷、乳头溢液，去医院检查。医生触诊后得出一个初步判断，然后建议她做钼靶照相和B超检查。根据影像报告结果，医生会分析良、恶性。如果高度怀疑是恶性，会立即要求李女士做病理检查，并根据具体情况选择是取穿刺标本，还是术中冰冻。
所谓术中冰冻，就是医生在手术台上取出肿块后，直接送到病理科检查，并且停下手术等待结果。病理科医生要在半小时左右出结果。如果是良性的，医生就会局部切除后结束手术；如果是恶性的则会扩大切除范围，或清扫淋巴结。▲
穿刺，小钢针解决大问题
除了无创的液体活检和手术切除活检，获取病理检查样本还有一种方法——穿刺活检。通俗说，就是一根针扎进组织里，然后拔出来，抽取一条组织或一些细胞作为活检标本。
朱明华说，穿刺活检是骨与软组织肿瘤获取组织病理诊断的方法之一。医生可以借助B超或CT避开血管和脏器，以“最短”穿刺路径命中病灶，获取靠近体表或深入内脏的组织，前者有乳腺、甲状腺、前列腺、淋巴结等，后者包括肝脏、肾脏、肺等。老百姓最常听说的骨髓穿刺也是穿刺活检的一种。
穿刺活检是一种微创检查手段，一般可分为细针活检和粗针活检。乳腺的针吸活检就是一种粗针活检，粗针大概跟家用的毛线针或圆珠笔头差不多，可以取出一条组织，做组织学活检。一般来说，如果病灶较深或位置特殊，比如锁骨上窝，粗针穿刺容易伤及大动脉，就可考虑用细针穿刺取样，但细针吸取细胞学检查取材量较少，有一定的假阴性率。尹洪芳总结说，细针穿刺简单易行、费用低廉、更易被患者接受，可以作为筛查手段，但不能代替病理组织学诊断。▲
病理检查走进分子时代
尹洪芳说，医疗越精准，对病理诊断就越依赖。而进入精准医学时代，分子病理、基因检测等大大带动了临床用药和外科手术的精准化。分子病理诊断最早用于血液病，特别是白血病的诊断，如今对多种癌症的早期诊断、辅助诊断、个体化用药、预后评估等方面都有应用。
朱明华指出，分子病理主要用于肿瘤的诊断，有三大作用。一是诊断和鉴别诊断。比如，部分淋巴瘤和软组织肿瘤，病理诊断有一定困难，可以采用分子诊断。二是指导个体化或靶向治疗。比如部分非小细胞肺癌和结直肠癌患者有特定的基因改变(如K-ras基因突变)，经检测确定后可以采用靶向治疗。三是预后监测，提高了对肿瘤转移、复发监测的准确性，有助于及时采取适当的干预或治疗措施。▲ (张杰)
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