医案结合 看不孕症的中医辨证法
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——专家名片——
王祖龙,河南中医药大学三级教授、主任医师、硕士研究生导师。现任中国医师协会中西医结合医师分会男科专家委员会副主任委员,中华中医药学会生殖医学分会常委及青年委员会副主委,河南省医学会男科分会候任主委等。
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【病例】————————————————————————
段某,女,38岁,婚后12年未避孕但未怀孕,2次做试管婴儿均以失败告终。患者来到河南省中医院求诊,经笔者辨证治疗2个月经周期后顺利怀孕。
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现重观其病历,笔者将辨证用药经验整理如下,希望能给予同道小小启迪,也能给予漫漫求子路上的不孕症患者一份信心。
2017年3月4日初诊:患者段某月经先后不定期,量少,心烦、易怒,两次辅助生殖均失败,焦虑不安,食欲不振,时有少腹胀痛,自汗、口干,夜寐欠佳。舌红苔薄黄,脉弦数。
末次月经:2017年2月3日,量少,无血块,色暗红,经期偶有腹痛及乳房胀痛,白带正常。
既往史:段某曾先后于2010及2012年在某生殖中心做试管婴儿,均失败。余无特殊病史。
妇科检查:外阴成人型,阴毛发育可;阴道畅,无红肿及特殊分泌物;宫颈常大,质软;子宫前位,无压痛;双侧附件区无增厚,无压痛。
辅助检查:子宫输卵管造影显示子宫形态正常,双侧输卵管通畅;彩超显示子宫及双侧附件未见明显异常(内膜厚度约7.0毫米)。
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中医诊断:不孕症(肝郁肾虚型)。
西医诊断:原发性不孕。
【治疗】————————————————————————
治则:疏肝解郁,补肾活血。
处方:①丹栀逍遥散加减。牡丹皮15克,炒栀子10克,柴胡12克,赤芍15克,白术15克,茯苓15克,薄荷6克,全当归10克,神曲15克,山楂15克,酸枣仁15克,郁金15克,合欢皮15克,甘草6克。共14剂,每日1剂,水煎服,早、晚各200毫升温服。
②五子衍宗丸。每天2次,1次10克。
③血府逐瘀颗粒。经期用药,每天3次,每次1袋,开水冲服。
2017年3月23日二诊:服药两周余,用药期间3月14日月经来潮,6天净,经期服用血府逐瘀颗粒,自诉经量较前有所增加,余无明显不适。
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现诊见:心烦、易怒较前好转,仍有焦虑不安,腹胀痛减轻,纳眠可,二便调,今来复诊。
处方:①上方去神曲、山楂,加杜仲12克,党参20克,三七粉3克(冲服)。共7剂,每日1剂,水煎服,早、晚各200毫升温服。
②巴戟口服液。每天3次,每次1支,口服。
③调经助孕胶囊(院内制剂)。每天3次,每次4粒,口服。
2017年4月6日三诊:服药1周,其间有停药,未诉说有明显不适,焦虑状态较前缓解,纳眠可,二便调。
医嘱:①遵上方继用半个月,经期继续用血府逐瘀颗粒,同时开始补充叶酸片。
②嘱咐患者放松心情,加强锻炼,饮食清淡,适时监测卵泡、备孕。
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2017年5月4日四诊:患者携早孕检查单前来门诊报喜。嘱咐患者注意休息,定期检查。
【总结】———————————————————————————————
对于该患者的治疗,首当完善检查,明确病因;再则四诊合参,辨证治疗;最后不应忽视心理疏导,明确告诉患者并没有必须进行试管婴儿的指征,即使两次因求子心切进行试管辅助生育都失败了,也并不能就此否定其生育能力,以求患者能够放下心结,抛开包袱。
中医认为,不孕症的发病多责之于肝肾,而“肾为女子先天,肝为一生枢纽”。该患者婚后多年不孕,处于来自工作、婚姻、家庭、孕育的巨大压力之中,身心负担极重,导致情怀不畅,忧思郁怒;加上盼子心切,烦躁焦虑,肝气郁结,气血不调,郁而成瘀而见月经先后不定期、痛经、不孕等。
正如《景岳全书·妇人规》所云:“产育由于气血,气血由于情怀,情怀不畅则冲任不充,冲任不充则胎孕不受。”且“种子重在调经”,肾藏精,主生殖;肝藏血,主疏泄;二者同居下焦,乙癸同源,为子母之脏,精血同源而互生,同为月经的物质基础。若天癸不足,肾气亏虚则冲任虚衰,藏泄失司;肝郁不舒,肝血不足则冲任失调,血海蓄溢失常;加上木郁土壅,脾虚则运化失常,生化乏源,血海不充,湿邪杂生,均可导致月经先后不定期。
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笔者辨证该患者为肝郁肾虚之证,肝郁日久,郁而化热,热则耗气伤津,久之成瘀,肾精亏虚,治疗重点在于疏肝与补肾,并佐以健脾。
处方以丹栀逍遥散为主方,依据其兼证进行加减应用。方中柴胡疏肝解郁,使肝气条达;郁金、合欢皮助柴胡解郁行气之力,同时和血宁心;当归、芍药养血和血;当归、赤芍、柴胡同用,使血和而肝气柔;木郁不达而致脾虚不运,气血生化无源,故用茯苓、白术健脾益气;方中薄荷可疏散肝经郁遏之气,透达肝经郁遏之热;胃不和则卧不安,以神曲、山楂健脾胃、消食;栀子泻火除烦,酸枣仁敛心阴、安神,兼以牡丹皮活血祛瘀、三七活血养血;如此则达到健脾益气、疏泄肝气、活血祛瘀等效。
在经期给予血府逐瘀颗粒,取其活血祛瘀、行气止痛、去瘀新生之效,使瘀血清、新血生,而有助于下一月经周期内膜的生长。
此外,“五七”之后(35岁以后)的高龄女性,往往卵巢储备下降,卵细胞质量降低。给予患者五子衍宗丸、巴戟口服液、调经助孕胶囊等补益肾精的中成药,可以显著提高卵细胞质量及数量,改善子宫内膜的容受性,提高受孕率。
笔者认为,不孕症需要男女同治。该患者爱人39岁,无特殊不适,纳可眠安,二便调。查精液分析报告单显示:精子畸形率稍高,活力低。给予清脉通络丸及海马补肾壮阳丸(院内制剂)口服,并嘱咐其口服21金维他以改善精子质量及活力。, http://www.100md.com