从肝、脾、肾论证眩晕
河南中医药大学第一附属医院脑病医院副院长 张怀亮
眩晕为临床常见病症，眩是眼花，晕是头晕，因两者常同时出现，故统称眩晕，轻时闭目自止，重时如坐舟车。对本病的论述最早见于《黄帝内经》，历代医家又在其基础上对眩晕的病因病机各有发挥，归纳起来有风、火、痰、虚、瘀5个方面。笔者从事中医脑病临床工作30余年，逐渐掌握了眩晕的发生、发展变化规律，临床从肝、脾、肾三脏入手治疗本病，疗效显著。笔者现将对本病的认识及治疗体会介绍如下，以供同道参考。
肝气郁结型
朱震亨曾说：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”若喜怒不节，忧思过度，冲和之令失常，木失条达之性，疏泄无权，气机为之滞塞，清阳之气不展，脑窍失荣，则眩晕之病作矣。该型临床症见头晕头胀，时轻时重，随情绪因素而波动，并伴见胸闷太息，胁肋胀痛，或嗳气脘痞，舌苔薄白，脉弦。治当遵循《黄帝内经》“木郁达之”“结者散之”之旨，疏肝理气，开郁散结，方可选柴胡疏肝散加蔓荆子。临证时需要注意两点：一是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故治疗时不忘健脾；二是肝气郁结，气不行津，湿聚成痰，脉道不利，血行不畅，易生瘀滞。三者又互为病因，初病在肝，及于心脾，久则化火，甚或郁损成劳，正所谓：“郁久生病，病久生郁”，此时可用越鞠丸加减。
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风火相煽型
临床症见头晕，头胀，口苦，心烦，急躁易怒，失眠多梦，大便燥结，小便溺赤，舌红苔黄，脉弦数，常伴见胸闷、善太息等肝气郁结症状，治当清肝泻火，方选龙胆泻肝汤加钩丁、白蒺藜、菊花，若肝火较盛者，遵“实则泻其子”之旨，加黄连以助泻火之力。在治疗本证时应注意以下4点：一是本型多由郁怒伤肝而化火，由于气有余便是火，气降火即降，故在治疗中应注意选用降气之药，如炙紫菀、苏子、牛蒡子、炙杷叶等；二是气滞可致血瘀，火旺炼津为痰，病程日久者应结合化痰开瘀之法，药可选丝瓜络、竹茹、僵蚕、丹参、赤芍药等；三是火盛易伤阴，阴伤则火愈旺，故在用苦寒泻火之法时，应不忘甘寒养阴之法，药可选沙参、麦冬、石斛、玉竹等。
风痰上扰型
临床症见头目眩晕，视物旋转，感自身不稳，时轻时重，多伴恶心呕吐，耳鸣耳聋，耳闷胀感，舌质淡红苔白或腻，脉弦滑；痰随气行，流行于经络之间则肢体麻木，甚者风痰闭窍会出现抽搐、惊厥等严重症状，治当养血熄风化痰，方用自拟化痰熄风饮加减治之。方药组成有：钩丁、珍珠母、半夏、胆星、天麻、僵蚕、泽泻、仙鹤草(用量宜大至60克)、白芍药、枸杞、当归。肝血衰少者可重用白芍药。若伴有恶心呕吐者，合用旋覆代赭汤去人参以降气化痰。若因风痰闭窍而出现神昏抽搐、惊厥等症状，可用通关散(皂荚、细辛)吹鼻取嚏，或配合针刺人中、内关、丰隆等穴以达到开窍醒神之目的。
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气血两虚型
临床症见眩晕，劳则益甚，眩晕多数情况下较轻，但持续存在，休息后有所好转，面色不华，神疲懒言，或见心悸少寐，纳差变溏，舌体淡胖，苔薄白，脉沉细弱或细涩。治当养心健脾，补益气血，方选归脾汤或八珍汤加肉桂。《证治准绳》中记载：“有气虚者，乃清阳之气不能上升，或汗多亡阳所致，当升阳补气。”此为清阳不升者立法。临床症见头晕目眩，少气懒言，面色无华，呼吸气短，声低气怯，神疲乏力，劳则加重，形体不丰或水肿，或脘腹坠胀久泻不止，舌质淡，苔薄，脉虚弱无力。治当益气升阳，补气健脾，方选益气聪明汤加减。
痰浊中阻型
临床症见头晕沉重，晨起尤甚，胸闷恶心，甚则呕吐痰涎，口黏腻或渴而不欲饮，舌苔白腻，脉滑。治当遵叶天士“治痰须健中，熄风可缓晕”之训，用半夏白术天麻汤燥湿化痰，熄风定眩。另外，本证可向3个方面发展：一是痰浊中阻日久不化，则易郁而化热，症可见头重如蒙，头目胀痛，胸闷恶心，纳差心烦，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数，方选半夏白术天麻汤去白术合黄连温胆汤以健脾化痰泄热；二是若痰浊阻滞少阳，少阳气机不利而出现以眩晕、口苦、脉弦为主者，则用柴芩温胆汤治之。
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饮遏清阳型
临床症见头目昏沉眩晕，如在云雾中，或见双眼懒睁，身困乏力，其舌常见肥大，质厚而宽，苔多水滑，或白腻，脉象或沉或弦，或沉弦共见，以沉者主水，弦者为饮故也。治当渗利水邪，兼崇脾气，方选泽泻汤(泽泻、白术)。清人林礼丰说：“盖泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气，而能制水；一茎直上，能从下而上，同气相求，领水饮之气以下走。然犹恐水气下而复上，故用白术之甘温，崇土制水者以堵之，犹治水者之必筑堤防也。”水饮即去，阳气得通，如云开而日出，眩晕自止。叶香岩说：“通阳不在温，而在利小便”，此之谓也。
肾精亏虚型
临床症见头目眩晕，伴有空豁感，腰膝酸软，神疲，或见耳鸣、齿松、发脱等症状，舌质淡红或淡嫩，苔白，脉沉细尺弱或涩。治当益精填髓，补肾定眩，方可选左归丸加减，相关药物尚可选白芍药、桑寄生、炒杜仲、益智仁等，晕甚加天麻，耳鸣者加磁石、木贼草等。临床要注意的是：房劳伤肾，对肾精不足、脑髓失充型眩晕者来说，在治疗的同时，应适当节制房事。另外，“精贵而易亏难实”，此类患者往往取效较慢，治疗不能急于求成，要持之以恒，善于守方。
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阳虚水泛型
临床症见头晕目眩，心下悸，站立不稳，脐下痛，大便溏，腰膝酸软，夜尿多或小便不利，晨泻，恶寒怕冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细。临床上尚有虚阳外越所致发热、小便不利等症。治宜温阳利水，方选真武汤。若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜。《外台秘要》卷十五引《近效方》白术附子汤，亦可酌情选用(白术、炮附子、炙甘草、桂心)。临证之际，尤要注意本证之本在于肾阳亏虚，治当求本，温补肾阳；但温补肾阳药大多温热刚燥，容易化燥伤阴，故临证时要注意既补肾阳，兼护肾阴。
阴阳失调型
临床症见头晕，阵发性烘热汗出，心烦、腰酸、口干、畏寒、舌淡红，苔少，脉弦细数。治宜燮理阴阳，方用二仙汤合引火汤加减，仙茅、仙灵脾、巴戟天从阳引阴，熟地黄、麦冬、天冬、五味子、黄柏、知母、当归从阴引阳，阴得安其位，则阳可立根基，而能使阴阳有眷属一家之义。临证之时常于上方加生龙骨、生牡蛎燮理阴阳，善悲欲哭合甘麦大枣汤，心烦失眠加柏子仁、炒枣仁；情绪低落，倦怠乏力加川楝子、党参、黄芪。
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小结
综上所述，眩晕的发生多与肝、脾、肾三脏功能失调有密切联系，三脏生理状态下相互制化，互为根本，病理情况下又相互影响，一脏有病，必累及其他脏器，如风痰上扰型眩晕，肝为本，脾为标；肾精不足型眩晕，则肾为本，肝为标。故临床辨证施治时以脏腑为纲，以虚实为目，分清主次矛盾，或以虚为主，虚中挟实，或以实为主，实中有虚，则纲举目张，勿犯“实实虚虚”之误，而贻误病情。
(作者为河南中医药大学第一附属医院脑病医院副院长、河南中医药大学第一附属医院脑病四区主任、河南中医药大学眩晕病研究所所长、河南省眩晕病诊疗中心主任、国务院政府特殊津贴专家、全国优秀中医药临床人才，出身于五代中医世家，对各种头晕的治疗具有丰富的临床经验), 百拇医药
眩晕为临床常见病症，眩是眼花，晕是头晕，因两者常同时出现，故统称眩晕，轻时闭目自止，重时如坐舟车。对本病的论述最早见于《黄帝内经》，历代医家又在其基础上对眩晕的病因病机各有发挥，归纳起来有风、火、痰、虚、瘀5个方面。笔者从事中医脑病临床工作30余年，逐渐掌握了眩晕的发生、发展变化规律，临床从肝、脾、肾三脏入手治疗本病，疗效显著。笔者现将对本病的认识及治疗体会介绍如下，以供同道参考。
肝气郁结型
朱震亨曾说：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”若喜怒不节，忧思过度，冲和之令失常，木失条达之性，疏泄无权，气机为之滞塞，清阳之气不展，脑窍失荣，则眩晕之病作矣。该型临床症见头晕头胀，时轻时重，随情绪因素而波动，并伴见胸闷太息，胁肋胀痛，或嗳气脘痞，舌苔薄白，脉弦。治当遵循《黄帝内经》“木郁达之”“结者散之”之旨，疏肝理气，开郁散结，方可选柴胡疏肝散加蔓荆子。临证时需要注意两点：一是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故治疗时不忘健脾；二是肝气郁结，气不行津，湿聚成痰，脉道不利，血行不畅，易生瘀滞。三者又互为病因，初病在肝，及于心脾，久则化火，甚或郁损成劳，正所谓：“郁久生病，病久生郁”，此时可用越鞠丸加减。
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风火相煽型
临床症见头晕，头胀，口苦，心烦，急躁易怒，失眠多梦，大便燥结，小便溺赤，舌红苔黄，脉弦数，常伴见胸闷、善太息等肝气郁结症状，治当清肝泻火，方选龙胆泻肝汤加钩丁、白蒺藜、菊花，若肝火较盛者，遵“实则泻其子”之旨，加黄连以助泻火之力。在治疗本证时应注意以下4点：一是本型多由郁怒伤肝而化火，由于气有余便是火，气降火即降，故在治疗中应注意选用降气之药，如炙紫菀、苏子、牛蒡子、炙杷叶等；二是气滞可致血瘀，火旺炼津为痰，病程日久者应结合化痰开瘀之法，药可选丝瓜络、竹茹、僵蚕、丹参、赤芍药等；三是火盛易伤阴，阴伤则火愈旺，故在用苦寒泻火之法时，应不忘甘寒养阴之法，药可选沙参、麦冬、石斛、玉竹等。
风痰上扰型
临床症见头目眩晕，视物旋转，感自身不稳，时轻时重，多伴恶心呕吐，耳鸣耳聋，耳闷胀感，舌质淡红苔白或腻，脉弦滑；痰随气行，流行于经络之间则肢体麻木，甚者风痰闭窍会出现抽搐、惊厥等严重症状，治当养血熄风化痰，方用自拟化痰熄风饮加减治之。方药组成有：钩丁、珍珠母、半夏、胆星、天麻、僵蚕、泽泻、仙鹤草(用量宜大至60克)、白芍药、枸杞、当归。肝血衰少者可重用白芍药。若伴有恶心呕吐者，合用旋覆代赭汤去人参以降气化痰。若因风痰闭窍而出现神昏抽搐、惊厥等症状，可用通关散(皂荚、细辛)吹鼻取嚏，或配合针刺人中、内关、丰隆等穴以达到开窍醒神之目的。
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气血两虚型
临床症见眩晕，劳则益甚，眩晕多数情况下较轻，但持续存在，休息后有所好转，面色不华，神疲懒言，或见心悸少寐，纳差变溏，舌体淡胖，苔薄白，脉沉细弱或细涩。治当养心健脾，补益气血，方选归脾汤或八珍汤加肉桂。《证治准绳》中记载：“有气虚者，乃清阳之气不能上升，或汗多亡阳所致，当升阳补气。”此为清阳不升者立法。临床症见头晕目眩，少气懒言，面色无华，呼吸气短，声低气怯，神疲乏力，劳则加重，形体不丰或水肿，或脘腹坠胀久泻不止，舌质淡，苔薄，脉虚弱无力。治当益气升阳，补气健脾，方选益气聪明汤加减。
痰浊中阻型
临床症见头晕沉重，晨起尤甚，胸闷恶心，甚则呕吐痰涎，口黏腻或渴而不欲饮，舌苔白腻，脉滑。治当遵叶天士“治痰须健中，熄风可缓晕”之训，用半夏白术天麻汤燥湿化痰，熄风定眩。另外，本证可向3个方面发展：一是痰浊中阻日久不化，则易郁而化热，症可见头重如蒙，头目胀痛，胸闷恶心，纳差心烦，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数，方选半夏白术天麻汤去白术合黄连温胆汤以健脾化痰泄热；二是若痰浊阻滞少阳，少阳气机不利而出现以眩晕、口苦、脉弦为主者，则用柴芩温胆汤治之。
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饮遏清阳型
临床症见头目昏沉眩晕，如在云雾中，或见双眼懒睁，身困乏力，其舌常见肥大，质厚而宽，苔多水滑，或白腻，脉象或沉或弦，或沉弦共见，以沉者主水，弦者为饮故也。治当渗利水邪，兼崇脾气，方选泽泻汤(泽泻、白术)。清人林礼丰说：“盖泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气，而能制水；一茎直上，能从下而上，同气相求，领水饮之气以下走。然犹恐水气下而复上，故用白术之甘温，崇土制水者以堵之，犹治水者之必筑堤防也。”水饮即去，阳气得通，如云开而日出，眩晕自止。叶香岩说：“通阳不在温，而在利小便”，此之谓也。
肾精亏虚型
临床症见头目眩晕，伴有空豁感，腰膝酸软，神疲，或见耳鸣、齿松、发脱等症状，舌质淡红或淡嫩，苔白，脉沉细尺弱或涩。治当益精填髓，补肾定眩，方可选左归丸加减，相关药物尚可选白芍药、桑寄生、炒杜仲、益智仁等，晕甚加天麻，耳鸣者加磁石、木贼草等。临床要注意的是：房劳伤肾，对肾精不足、脑髓失充型眩晕者来说，在治疗的同时，应适当节制房事。另外，“精贵而易亏难实”，此类患者往往取效较慢，治疗不能急于求成，要持之以恒，善于守方。
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阳虚水泛型
临床症见头晕目眩，心下悸，站立不稳，脐下痛，大便溏，腰膝酸软，夜尿多或小便不利，晨泻，恶寒怕冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细。临床上尚有虚阳外越所致发热、小便不利等症。治宜温阳利水，方选真武汤。若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜。《外台秘要》卷十五引《近效方》白术附子汤，亦可酌情选用(白术、炮附子、炙甘草、桂心)。临证之际，尤要注意本证之本在于肾阳亏虚，治当求本，温补肾阳；但温补肾阳药大多温热刚燥，容易化燥伤阴，故临证时要注意既补肾阳，兼护肾阴。
阴阳失调型
临床症见头晕，阵发性烘热汗出，心烦、腰酸、口干、畏寒、舌淡红，苔少，脉弦细数。治宜燮理阴阳，方用二仙汤合引火汤加减，仙茅、仙灵脾、巴戟天从阳引阴，熟地黄、麦冬、天冬、五味子、黄柏、知母、当归从阴引阳，阴得安其位，则阳可立根基，而能使阴阳有眷属一家之义。临证之时常于上方加生龙骨、生牡蛎燮理阴阳，善悲欲哭合甘麦大枣汤，心烦失眠加柏子仁、炒枣仁；情绪低落，倦怠乏力加川楝子、党参、黄芪。
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小结
综上所述，眩晕的发生多与肝、脾、肾三脏功能失调有密切联系，三脏生理状态下相互制化，互为根本，病理情况下又相互影响，一脏有病，必累及其他脏器，如风痰上扰型眩晕，肝为本，脾为标；肾精不足型眩晕，则肾为本，肝为标。故临床辨证施治时以脏腑为纲，以虚实为目，分清主次矛盾，或以虚为主，虚中挟实，或以实为主，实中有虚，则纲举目张，勿犯“实实虚虚”之误，而贻误病情。
(作者为河南中医药大学第一附属医院脑病医院副院长、河南中医药大学第一附属医院脑病四区主任、河南中医药大学眩晕病研究所所长、河南省眩晕病诊疗中心主任、国务院政府特殊津贴专家、全国优秀中医药临床人才，出身于五代中医世家，对各种头晕的治疗具有丰富的临床经验), 百拇医药