从运气探讨大柴胡汤气化功用

http://www.100md.com 2018年8月8日 中国中医药报第4924期

     大柴胡汤是张仲景的名方之一，历代医家论述颇多，目前多阐述本方为“少阳枢机不利，胆腑郁热过甚”“少阳未解，内有里实”的证治。笔者近期按照五运六气思维，根据“六经欲解时”理论，运用本方治疗诸多始用常法无效的案例获得了显著效果。现结合治验谈谈本方的运气证治认识。

    大柴胡汤，首见于《伤寒论》与《金匮要略》，在张仲景原文中共有四条涉及本方。《伤寒论》103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”；136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤……”；165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”；《金匮要略·腹满寒疝宿食病》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”后世医家均认为， 本方具有和解少阳、通下阳明之功，主治少阳病未解，邪入阳明经化热之证。如《医宗金鉴·订正仲景全书》云：“柴胡证在，又复在里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者，解其外以和其内也……少加大黄，所以泻结热也”。

    笔者认为大柴胡汤实寓疏肝胆肃降肺肠之用意，调节气机升降。该方巧妙地体现了“少阳为枢、阳明为阖”“东西升降”“左肝右肺”之经意，充分展示了六经时空方位功能的寓意。因此，仅谓大柴胡汤“和解通下”弱化了该方在“三阴三阳”“开阖枢”时空方位动态调节气机升降的功用。《素问·天元纪大论》谓：“于五行之中，肝配东方，法春气，主生(升)，为气化的始点；肺配西方，法秋气，主降，为气化的终点”。叶天士在《临证指南医案》中也说：“人身左升属肝，右降属肺……使升降得宜”。《素问·六微旨大论》则云：“非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏” ......