治疗慢性肝病案例
案例一
肝硬化初期
卫某，男，36岁，患黄疸肝炎8个月，经住院治疗，黄疸消失，但其他症状仍然存在，到笔者医院诊治。
症见：右胁胀痛不舒，过劳则痛剧，触之肝脏稍大质软，胃部胀满，食欲不振，舌苔黄腻，小便黄，脉弦数。此为肝胆湿热蕴结，肝气不舒，气滞血瘀所致。
处方：四逆散加味。柴胡10克，白芍30克，枳壳10克，郁金0克，姜黄6克，茵陈30克，鳖甲12克，川朴花10克，炒酸枣仁15克，甘草6克。水煎服。用该方加减治疗两个多月，患者肝脏体积恢复正常，痊愈，至今身体健康。
按：胁下积块(肝脾肿大)是慢性肝病的重要体征之一。肝病初期，肝阴尚未大伤，一般肝脏稍大，软而不坚，并伴有朱砂掌、红缕、肌衄等血瘀证候，未尝不与肝郁气结日久，气滞血瘀，血失所藏，以致血液溢于肌肤或聚积胁下，久成痞块有关。石冠卿认为疏肝解郁，柴胡当属首选，配伍得当可无偏盛之候。四逆散中既有柴胡以升清阳，又取枳实以降浊阴，更配白芍柔肝敛阴，甘草缓中补虚，共奏疏肝解郁、调气和血之功。鳖甲既可滋养肝阴、又可软坚散结；酸枣仁以补肝体，助理气活血之力，颇能得心应手。该方是治疗慢性肝病初期比较理想的方剂。
案例二
肝脾肿大期
汤某，男，41岁。汤某患肝硬化两年余，久治不愈后，求治于石冠卿。
症见：面色晦暗，周身乏力，腹胀不思食，有时鼻衄，胁肋胀痛，胸前、面颈、双上臂多处有散在性红缕，肝脏触之稍大且硬(脾脏肋下约5厘米)，小便黄赤，脉弦数无力，舌质暗苔薄黄。诊为肝郁脾虚，气滞血瘀，脉络闭阻，久而化热。治宜益气健脾，活血化瘀，养阴清热。
处方：黄芪15克，党参12克，白术、鸡内金各10克，生山药18克，三棱、莪术各9克，天花粉、知母、鳖甲各12克，丹参15克，藕节炭30克。水煎服。
由该方随症加减，患者服药3个月余，肝脏软缩，脾脏缩小约2/3，胁肋胀痛缓解；上方去三棱、莪术，加炒枣仁、白芍、乌梅补肝体，以善其后，又继服2个月余，肝脾肿大消失，面色转为红润，食欲增加，病情稳定。
按：脾不仅有运化输布水谷精微之作用，且有“生血”“统血”之功；脾既是气血生化之源，又能统摄血液的运行。脾气健旺，则不致血液妄行于脏腑百脉之外。“脾统血”“肝藏血”，脾虚气不足，失其统血之力，势必影响肝之藏血，血失所统、血失所藏，则会引起血不归经，形成各种瘀血证。肝硬化迁延日久，临床屡见两胁刺痛、红缕、肌衄、面色晦滞，舌质紫暗有瘀斑，脉沉涩或沉弦。阴血渐伤则肝失柔润而肝体变硬。张锡纯说：“肝恶燥喜润，燥则肝体木硬。”肝病及脾，脾失健运，血行迟滞，以致肝脾之血络瘀滞，除肝脏稍大而质硬外，脾脏亦肿大，至此治之尤为棘手。根据中医“久病气虚”“久病血瘀”的理论，石冠卿总结多年来治疗肝硬化虚实夹杂见证经验，认为务必益气健脾，化瘀消症。方中党参、黄芪、生山药、白术、鸡内金益气健脾，鼓舞正气；丹参、鳖甲、三棱、莪术等散瘀消坚，养血安神，软缩肝脾。张锡纯说：“且参、芪能补气，得三棱、莪术以疏通之，则补而不滞，而元气愈旺，元气愈旺愈能鼓舞三棱、莪术之力以消症瘕，此其所以效也。”三棱、莪术能破瘀积，但不耗散气血，使瘀祛而气血不至伤损。益气化瘀，扶正祛邪同用，能相反相成、相得益彰，其化症消积作用比单一组方更为稳妥。
加减：鼻衄或齿龈出血者，加藕节炭；体质较弱者，减三棱、莪术之量或去之，重用鸡内金；服后觉寒者，可减天花粉、知母之量或去之；寒甚者，可加肉桂、干姜。
石冠卿说：“化瘀消症，可以疏肝解郁，活血通络，起到推陈出新之妙；益气健脾可促脾之统血功能恢复，使血液不致溢散。反之则瘀血难去，新血难生，脾虚不统血，则病难治，临床运用，应当配合。”
案例三
肝病调理期
赵某，男，45岁。该患者肝硬化3年余，有时出现腹水，反复发作，至今未愈。
症见：面色黧黑，口唇暗青，身倦乏力，纳谷不馨，时有头晕、鼻衄、齿龈出血，触之肝脏体积缩小、质硬，脾在左胁下约4厘米，近1年来无腹水出现，二便尚可，脉沉涩，舌质暗薄白。诊为肝脾两虚，气滞血瘀，络脉瘀阻。先以扶正破积之方加鳖甲、丹参、柏子仁治之。经过两个月的治疗，患者肝脏质软，脾脏明显缩小，但其他症状未见起色；后改用养血柔肝，活血通络，扶正固本之法为丸剂缓治之，以善其后。
处方：生白芍60克，生白术50克，鸡内金50克，柴胡20克，陈皮20克，柏子仁30克，鳖甲40克，生牡蛎60克，枸杞子30克，龟甲30克，三七15克，丹参40克。共为细面，炼蜜为丸，每丸l0克，早晚各服1丸。患者服4个月，诸证悉除，体力恢复如前。
按：肝病日久，血瘀逐日加重，除有肝脏质地坚硬且脾脏肿大外，多露正败之象，如四肢消瘦、气短乏力、纳差便溏等。经过治疗，迨积块消其大半，虽有邪实之证，但久病肝体亏虚，不宜再施攻伐，以养血柔肝，扶正培本为宜。《素问·六元正纪大论》记载：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”若克伐过度，必伤肝阴而使病情反复，以养阴柔肝法治之较妥。柔者滋荣养血，补其肝体，体足则自柔，此法不违肝木生发之性，较之疏肝理气之法胜之远矣。石冠卿常说：“肝硬化后期，除柔肝外，亦宜用活血之品佐之。而活血之药，尤以三七为最佳。”张锡纯说：“活血中尤以三七化瘀生新者，为最要紧之品。”石冠卿常以柔肝之法加三七制丸剂，让患者服之以善其后，确能取得满意效果。
“邪之所凑，其气必虚”。笔者常以石冠卿之法治疗慢性迁延性肝炎、肝炎后肝硬化，以益气健脾为主，佐以理气活血、清利湿热、扶正祛邪，每每见效，临床应手而效捷，由此深感石冠卿治疗慢性肝病之法可师。
体会：慢性肝病，由于病情缠绵，或因病变初期用药不当，或因体质素虚，正不胜邪，正虚邪恋，余邪残留，伤及脾胃，殃及肝肾，导致气血阴津的耗伤，如以湿热论治，继用苦寒药，非但无益，反损伤脾胃，致湿热难化，日久每致肝、脾肾功能和气血的失调愈甚。因而，石冠卿主张以脏腑辨证为基础，以扶正为主，并视病情的不同阶段和证候，施以不同方药。他认为，肝病早期，邪实为主，采用祛邪为先；肝病后期，多属正虚，采用扶正为主的治疗方法。他认为扶正可达到祛邪的目的，并根据“肝为刚脏，体阴用阳，阳常有余，阴常不足”，提出阴虚是慢性肝病的本质，主张疏肝不可太过、补脾不可过壅、祛邪不可太破的原则。他健脾除注意益气外还注意益脾阴，喜用山药、芡实之属；活血通络喜用穿山甲、三棱、莪术等。
在慢性肝病后期，石冠卿主张药量不宜太重，且喜用丸剂，谓“丸者缓也”。他认为慢性肝病患者正气亏虚，过用峻剂反伤正气，欲速不达；必须根据标本缓急而施治，做到常中有变，有缓有急，层次整然。
(本报依据河南省名中医石冠卿医案综合整理)
肝硬化初期
卫某，男，36岁，患黄疸肝炎8个月，经住院治疗，黄疸消失，但其他症状仍然存在，到笔者医院诊治。
症见：右胁胀痛不舒，过劳则痛剧，触之肝脏稍大质软，胃部胀满，食欲不振，舌苔黄腻，小便黄，脉弦数。此为肝胆湿热蕴结，肝气不舒，气滞血瘀所致。
处方：四逆散加味。柴胡10克，白芍30克，枳壳10克，郁金0克，姜黄6克，茵陈30克，鳖甲12克，川朴花10克，炒酸枣仁15克，甘草6克。水煎服。用该方加减治疗两个多月，患者肝脏体积恢复正常，痊愈，至今身体健康。
按：胁下积块(肝脾肿大)是慢性肝病的重要体征之一。肝病初期，肝阴尚未大伤，一般肝脏稍大，软而不坚，并伴有朱砂掌、红缕、肌衄等血瘀证候，未尝不与肝郁气结日久，气滞血瘀，血失所藏，以致血液溢于肌肤或聚积胁下，久成痞块有关。石冠卿认为疏肝解郁，柴胡当属首选，配伍得当可无偏盛之候。四逆散中既有柴胡以升清阳，又取枳实以降浊阴，更配白芍柔肝敛阴，甘草缓中补虚，共奏疏肝解郁、调气和血之功。鳖甲既可滋养肝阴、又可软坚散结；酸枣仁以补肝体，助理气活血之力，颇能得心应手。该方是治疗慢性肝病初期比较理想的方剂。
案例二
肝脾肿大期
汤某，男，41岁。汤某患肝硬化两年余，久治不愈后，求治于石冠卿。
症见：面色晦暗，周身乏力，腹胀不思食，有时鼻衄，胁肋胀痛，胸前、面颈、双上臂多处有散在性红缕，肝脏触之稍大且硬(脾脏肋下约5厘米)，小便黄赤，脉弦数无力，舌质暗苔薄黄。诊为肝郁脾虚，气滞血瘀，脉络闭阻，久而化热。治宜益气健脾，活血化瘀，养阴清热。
处方：黄芪15克，党参12克，白术、鸡内金各10克，生山药18克，三棱、莪术各9克，天花粉、知母、鳖甲各12克，丹参15克，藕节炭30克。水煎服。
由该方随症加减，患者服药3个月余，肝脏软缩，脾脏缩小约2/3，胁肋胀痛缓解；上方去三棱、莪术，加炒枣仁、白芍、乌梅补肝体，以善其后，又继服2个月余，肝脾肿大消失，面色转为红润，食欲增加，病情稳定。
按：脾不仅有运化输布水谷精微之作用，且有“生血”“统血”之功；脾既是气血生化之源，又能统摄血液的运行。脾气健旺，则不致血液妄行于脏腑百脉之外。“脾统血”“肝藏血”，脾虚气不足，失其统血之力，势必影响肝之藏血，血失所统、血失所藏，则会引起血不归经，形成各种瘀血证。肝硬化迁延日久，临床屡见两胁刺痛、红缕、肌衄、面色晦滞，舌质紫暗有瘀斑，脉沉涩或沉弦。阴血渐伤则肝失柔润而肝体变硬。张锡纯说：“肝恶燥喜润，燥则肝体木硬。”肝病及脾，脾失健运，血行迟滞，以致肝脾之血络瘀滞，除肝脏稍大而质硬外，脾脏亦肿大，至此治之尤为棘手。根据中医“久病气虚”“久病血瘀”的理论，石冠卿总结多年来治疗肝硬化虚实夹杂见证经验，认为务必益气健脾，化瘀消症。方中党参、黄芪、生山药、白术、鸡内金益气健脾，鼓舞正气；丹参、鳖甲、三棱、莪术等散瘀消坚，养血安神，软缩肝脾。张锡纯说：“且参、芪能补气，得三棱、莪术以疏通之，则补而不滞，而元气愈旺，元气愈旺愈能鼓舞三棱、莪术之力以消症瘕，此其所以效也。”三棱、莪术能破瘀积，但不耗散气血，使瘀祛而气血不至伤损。益气化瘀，扶正祛邪同用，能相反相成、相得益彰，其化症消积作用比单一组方更为稳妥。
加减：鼻衄或齿龈出血者，加藕节炭；体质较弱者，减三棱、莪术之量或去之，重用鸡内金；服后觉寒者，可减天花粉、知母之量或去之；寒甚者，可加肉桂、干姜。
石冠卿说：“化瘀消症，可以疏肝解郁，活血通络，起到推陈出新之妙；益气健脾可促脾之统血功能恢复，使血液不致溢散。反之则瘀血难去，新血难生，脾虚不统血，则病难治，临床运用，应当配合。”
案例三
肝病调理期
赵某，男，45岁。该患者肝硬化3年余，有时出现腹水，反复发作，至今未愈。
症见：面色黧黑，口唇暗青，身倦乏力，纳谷不馨，时有头晕、鼻衄、齿龈出血，触之肝脏体积缩小、质硬，脾在左胁下约4厘米，近1年来无腹水出现，二便尚可，脉沉涩，舌质暗薄白。诊为肝脾两虚，气滞血瘀，络脉瘀阻。先以扶正破积之方加鳖甲、丹参、柏子仁治之。经过两个月的治疗，患者肝脏质软，脾脏明显缩小，但其他症状未见起色；后改用养血柔肝，活血通络，扶正固本之法为丸剂缓治之，以善其后。
处方：生白芍60克，生白术50克，鸡内金50克，柴胡20克，陈皮20克，柏子仁30克，鳖甲40克，生牡蛎60克，枸杞子30克，龟甲30克，三七15克，丹参40克。共为细面，炼蜜为丸，每丸l0克，早晚各服1丸。患者服4个月，诸证悉除，体力恢复如前。
按：肝病日久，血瘀逐日加重，除有肝脏质地坚硬且脾脏肿大外，多露正败之象，如四肢消瘦、气短乏力、纳差便溏等。经过治疗，迨积块消其大半，虽有邪实之证，但久病肝体亏虚，不宜再施攻伐，以养血柔肝，扶正培本为宜。《素问·六元正纪大论》记载：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”若克伐过度，必伤肝阴而使病情反复，以养阴柔肝法治之较妥。柔者滋荣养血，补其肝体，体足则自柔，此法不违肝木生发之性，较之疏肝理气之法胜之远矣。石冠卿常说：“肝硬化后期，除柔肝外，亦宜用活血之品佐之。而活血之药，尤以三七为最佳。”张锡纯说：“活血中尤以三七化瘀生新者，为最要紧之品。”石冠卿常以柔肝之法加三七制丸剂，让患者服之以善其后，确能取得满意效果。
“邪之所凑，其气必虚”。笔者常以石冠卿之法治疗慢性迁延性肝炎、肝炎后肝硬化，以益气健脾为主，佐以理气活血、清利湿热、扶正祛邪，每每见效，临床应手而效捷，由此深感石冠卿治疗慢性肝病之法可师。
体会：慢性肝病，由于病情缠绵，或因病变初期用药不当，或因体质素虚，正不胜邪，正虚邪恋，余邪残留，伤及脾胃，殃及肝肾，导致气血阴津的耗伤，如以湿热论治，继用苦寒药，非但无益，反损伤脾胃，致湿热难化，日久每致肝、脾肾功能和气血的失调愈甚。因而，石冠卿主张以脏腑辨证为基础，以扶正为主，并视病情的不同阶段和证候，施以不同方药。他认为，肝病早期，邪实为主，采用祛邪为先；肝病后期，多属正虚，采用扶正为主的治疗方法。他认为扶正可达到祛邪的目的，并根据“肝为刚脏，体阴用阳，阳常有余，阴常不足”，提出阴虚是慢性肝病的本质，主张疏肝不可太过、补脾不可过壅、祛邪不可太破的原则。他健脾除注意益气外还注意益脾阴，喜用山药、芡实之属；活血通络喜用穿山甲、三棱、莪术等。
在慢性肝病后期，石冠卿主张药量不宜太重，且喜用丸剂，谓“丸者缓也”。他认为慢性肝病患者正气亏虚，过用峻剂反伤正气，欲速不达；必须根据标本缓急而施治，做到常中有变，有缓有急，层次整然。
(本报依据河南省名中医石冠卿医案综合整理)