治疗慢性肝病案例
案例一
肝硬化初期
卫某,男,36岁,患黄疸肝炎8个月,经住院治疗,黄疸消失,但其他症状仍然存在,到笔者医院诊治。
症见:右胁胀痛不舒,过劳则痛剧,触之肝脏稍大质软,胃部胀满,食欲不振,舌苔黄腻,小便黄,脉弦数。此为肝胆湿热蕴结,肝气不舒,气滞血瘀所致。
处方:四逆散加味。柴胡10克,白芍30克,枳壳10克,郁金0克,姜黄6克,茵陈30克,鳖甲12克,川朴花10克,炒酸枣仁15克,甘草6克。水煎服。用该方加减治疗两个多月,患者肝脏体积恢复正常,痊愈,至今身体健康。
按:胁下积块(肝脾肿大)是慢性肝病的重要体征之一。肝病初期,肝阴尚未大伤,一般肝脏稍大,软而不坚,并伴有朱砂掌、红缕、肌衄等血瘀证候,未尝不与肝郁气结日久,气滞血瘀,血失所藏,以致血液溢于肌肤或聚积胁下,久成痞块有关。石冠卿认为疏肝解郁,柴胡当属首选,配伍得当可无偏盛之候。四逆散中既有柴胡以升清阳,又取枳实以降浊阴,更配白芍柔肝敛阴,甘草缓中补虚,共奏疏肝解郁、调气和血之功。鳖甲既可滋养肝阴、又可软坚散结;酸枣仁以补肝体,助理气活血之力,颇能得心应手。该方是治疗慢性肝病初期比较理想的方剂。
案例二
肝脾肿大期
汤某,男,41岁。汤某患肝硬化两年余,久治不愈后,求治于石冠卿。
症见:面色晦暗,周身乏力,腹胀不思食,有时鼻衄,胁肋胀痛,胸前、面颈、双上臂多处有散在性红缕,肝脏触之稍大且硬(脾脏肋下约5厘米),小便黄赤,脉弦数无力,舌质暗苔薄黄。诊为肝郁脾虚,气滞血瘀,脉络闭阻,久而化热。治宜益气健脾,活血化瘀,养阴清热。
处方:黄芪15克,党参12克,白术、鸡内金各10克,生山药18克,三棱、莪术各9克,天花粉、知母、鳖甲各12克,丹参15克,藕节炭30克。水煎服。
由该方随症加减,患者服药3个月余,肝脏软缩,脾脏缩小约2/3,胁肋胀痛缓解;上方去三棱、莪术,加炒枣仁、白芍、乌梅补肝体,以善其后,又继服2个月余,肝脾肿大消失,面色转为红润,食欲增加,病情稳定。
按:脾不仅有运化输布水谷精微之作用,且有“生血”“统血”之功;脾既是气血生化之源,又能统摄血液的运行。脾气健旺,则不致血液妄行于脏腑百脉之外。“脾统血”“肝藏血”,脾虚气不足,失其统血之力,势必影响肝之藏血,血失所统、血失所藏,则会引起血不归经,形成各种瘀血证。肝硬化迁延日久,临床屡见两胁刺痛、红缕、肌衄、面色晦滞,舌质紫暗有瘀斑,脉沉涩或沉弦。阴血渐伤则肝失柔润而肝体变硬。张锡纯说:“肝恶燥喜润,燥则肝体木硬。”肝病及脾,脾失健运,血行迟滞,以致肝脾之血络瘀滞,除肝脏稍大而质硬外,脾脏亦肿大,至此治之尤为棘手。根据中医“久病气虚”“久病血瘀”的理论,石冠卿总结多年来治疗肝硬化虚实夹杂见证经验,认为务必益气健脾,化瘀消症。方中党参、黄芪、生山药、白术、鸡内金益气健脾,鼓舞正气;丹参、鳖甲、三棱、莪术等散瘀消坚,养血安神,软缩肝脾。张锡纯说:“且参、芪能补气,得三棱、莪术以疏通之,则补而不滞,而元气愈旺,元气愈旺愈能鼓舞三棱、莪术之力以消症瘕,此其所以效也。”三棱、莪术能破瘀积,但不耗散气血,使瘀祛而气血不至伤损。益气化瘀,扶正祛邪同用,能相反相成、相得益彰,其化症消积作用比单一组方更为稳妥。
加减:鼻衄或齿龈出血者,加藕节炭;体质较弱者,减三棱、莪术之量或去之,重用鸡内金;服后觉寒者,可减天花粉、知母之量或去之;寒甚者,可加肉桂、干姜。
石冠卿说:“化瘀消症,可以疏肝解郁,活血通络,起到推陈出新之妙;益气健脾可促脾之统血功能恢复,使血液不致溢散。反之则瘀血难去,新血难生,脾虚不统血,则病难治,临床运用,应当配合。”
案例三
肝病调理期
赵某,男,45岁。该患者肝硬化3年余,有时出现腹水,反复发作,至今未愈。
症见:面色黧黑,口唇暗青,身倦乏力,纳谷不馨,时有头晕、鼻衄、齿龈出血,触之肝脏体积缩小、质硬,脾在左胁下约4厘米,近1年来无腹水出现,二便尚可,脉沉涩,舌质暗薄白。诊为肝脾两虚,气滞血瘀,络脉瘀阻。先以扶正破积之方加鳖甲、丹参、柏子仁治之。经过两个月的治疗,患者肝脏质软,脾脏明显缩小,但其他症状未见起色;后改用养血柔肝,活血通络,扶正固本之法为丸剂缓治之,以善其后。
处方:生白芍60克,生白术50克,鸡内金50克,柴胡20克,陈皮20克,柏子仁30克,鳖甲40克,生牡蛎60克,枸杞子30克,龟甲30克,三七15克,丹参40克。共为细面,炼蜜为丸,每丸l0克,早晚各服1丸。患者服4个月,诸证悉除,体力恢复如前。
按:肝病日久,血瘀逐日加重,除有肝脏质地坚硬且脾脏肿大外,多露正败之象,如四肢消瘦、气短乏力、纳差便溏等。经过治疗,迨积块消其大半,虽有邪实之证,但久病肝体亏虚,不宜再施攻伐,以养血柔肝,扶正培本为宜。《素问·六元正纪大论》记载:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死。”若克伐过度,必伤肝阴而使病情反复,以养阴柔肝法治之较妥。柔者滋荣养血,补其肝体,体足则自柔,此法不违肝木生发之性,较之疏肝理气之法胜之远矣。石冠卿常说:“肝硬化后期,除柔肝外,亦宜用活血之品佐之。而活血之药,尤以三七为最佳。”张锡纯说:“活血中尤以三七化瘀生新者,为最要紧之品。”石冠卿常以柔肝之法加三七制丸剂,让患者服之以善其后,确能取得满意效果。
“邪之所凑,其气必虚”。笔者常以石冠卿之法治疗慢性迁延性肝炎、肝炎后肝硬化,以益气健脾为主,佐以理气活血、清利湿热、扶正祛邪,每每见效,临床应手而效捷,由此深感石冠卿治疗慢性肝病之法可师。
体会:慢性肝病,由于病情缠绵,或因病变初期用药不当,或因体质素虚,正不胜邪,正虚邪恋,余邪残留,伤及脾胃,殃及肝肾,导致气血阴津的耗伤,如以湿热论治,继用苦寒药,非但无益,反损伤脾胃,致湿热难化,日久每致肝、脾肾功能和气血的失调愈甚。因而,石冠卿主张以脏腑辨证为基础,以扶正为主,并视病情的不同阶段和证候,施以不同方药。他认为,肝病早期,邪实为主,采用祛邪为先;肝病后期,多属正虚,采用扶正为主的治疗方法。他认为扶正可达到祛邪的目的,并根据“肝为刚脏,体阴用阳,阳常有余,阴常不足”,提出阴虚是慢性肝病的本质,主张疏肝不可太过、补脾不可过壅、祛邪不可太破的原则。他健脾除注意益气外还注意益脾阴,喜用山药、芡实之属;活血通络喜用穿山甲、三棱、莪术等。
在慢性肝病后期,石冠卿主张药量不宜太重,且喜用丸剂,谓“丸者缓也”。他认为慢性肝病患者正气亏虚,过用峻剂反伤正气,欲速不达;必须根据标本缓急而施治,做到常中有变,有缓有急,层次整然。
(本报依据河南省名中医石冠卿医案综合整理)
肝硬化初期
卫某,男,36岁,患黄疸肝炎8个月,经住院治疗,黄疸消失,但其他症状仍然存在,到笔者医院诊治。
症见:右胁胀痛不舒,过劳则痛剧,触之肝脏稍大质软,胃部胀满,食欲不振,舌苔黄腻,小便黄,脉弦数。此为肝胆湿热蕴结,肝气不舒,气滞血瘀所致。
处方:四逆散加味。柴胡10克,白芍30克,枳壳10克,郁金0克,姜黄6克,茵陈30克,鳖甲12克,川朴花10克,炒酸枣仁15克,甘草6克。水煎服。用该方加减治疗两个多月,患者肝脏体积恢复正常,痊愈,至今身体健康。
按:胁下积块(肝脾肿大)是慢性肝病的重要体征之一。肝病初期,肝阴尚未大伤,一般肝脏稍大,软而不坚,并伴有朱砂掌、红缕、肌衄等血瘀证候,未尝不与肝郁气结日久,气滞血瘀,血失所藏,以致血液溢于肌肤或聚积胁下,久成痞块有关。石冠卿认为疏肝解郁,柴胡当属首选,配伍得当可无偏盛之候。四逆散中既有柴胡以升清阳,又取枳实以降浊阴,更配白芍柔肝敛阴,甘草缓中补虚,共奏疏肝解郁、调气和血之功。鳖甲既可滋养肝阴、又可软坚散结;酸枣仁以补肝体,助理气活血之力,颇能得心应手。该方是治疗慢性肝病初期比较理想的方剂。
案例二
肝脾肿大期
汤某,男,41岁。汤某患肝硬化两年余,久治不愈后,求治于石冠卿。
症见:面色晦暗,周身乏力,腹胀不思食,有时鼻衄,胁肋胀痛,胸前、面颈、双上臂多处有散在性红缕,肝脏触之稍大且硬(脾脏肋下约5厘米),小便黄赤,脉弦数无力,舌质暗苔薄黄。诊为肝郁脾虚,气滞血瘀,脉络闭阻,久而化热。治宜益气健脾,活血化瘀,养阴清热。
处方:黄芪15克,党参12克,白术、鸡内金各10克,生山药18克,三棱、莪术各9克,天花粉、知母、鳖甲各12克,丹参15克,藕节炭30克。水煎服。
由该方随症加减,患者服药3个月余,肝脏软缩,脾脏缩小约2/3,胁肋胀痛缓解;上方去三棱、莪术,加炒枣仁、白芍、乌梅补肝体,以善其后,又继服2个月余,肝脾肿大消失,面色转为红润,食欲增加,病情稳定。
按:脾不仅有运化输布水谷精微之作用,且有“生血”“统血”之功;脾既是气血生化之源,又能统摄血液的运行。脾气健旺,则不致血液妄行于脏腑百脉之外。“脾统血”“肝藏血”,脾虚气不足,失其统血之力,势必影响肝之藏血,血失所统、血失所藏,则会引起血不归经,形成各种瘀血证。肝硬化迁延日久,临床屡见两胁刺痛、红缕、肌衄、面色晦滞,舌质紫暗有瘀斑,脉沉涩或沉弦。阴血渐伤则肝失柔润而肝体变硬。张锡纯说:“肝恶燥喜润,燥则肝体木硬。”肝病及脾,脾失健运,血行迟滞,以致肝脾之血络瘀滞,除肝脏稍大而质硬外,脾脏亦肿大,至此治之尤为棘手。根据中医“久病气虚”“久病血瘀”的理论,石冠卿总结多年来治疗肝硬化虚实夹杂见证经验,认为务必益气健脾,化瘀消症。方中党参、黄芪、生山药、白术、鸡内金益气健脾,鼓舞正气;丹参、鳖甲、三棱、莪术等散瘀消坚,养血安神,软缩肝脾。张锡纯说:“且参、芪能补气,得三棱、莪术以疏通之,则补而不滞,而元气愈旺,元气愈旺愈能鼓舞三棱、莪术之力以消症瘕,此其所以效也。”三棱、莪术能破瘀积,但不耗散气血,使瘀祛而气血不至伤损。益气化瘀,扶正祛邪同用,能相反相成、相得益彰,其化症消积作用比单一组方更为稳妥。
加减:鼻衄或齿龈出血者,加藕节炭;体质较弱者,减三棱、莪术之量或去之,重用鸡内金;服后觉寒者,可减天花粉、知母之量或去之;寒甚者,可加肉桂、干姜。
石冠卿说:“化瘀消症,可以疏肝解郁,活血通络,起到推陈出新之妙;益气健脾可促脾之统血功能恢复,使血液不致溢散。反之则瘀血难去,新血难生,脾虚不统血,则病难治,临床运用,应当配合。”
案例三
肝病调理期
赵某,男,45岁。该患者肝硬化3年余,有时出现腹水,反复发作,至今未愈。
症见:面色黧黑,口唇暗青,身倦乏力,纳谷不馨,时有头晕、鼻衄、齿龈出血,触之肝脏体积缩小、质硬,脾在左胁下约4厘米,近1年来无腹水出现,二便尚可,脉沉涩,舌质暗薄白。诊为肝脾两虚,气滞血瘀,络脉瘀阻。先以扶正破积之方加鳖甲、丹参、柏子仁治之。经过两个月的治疗,患者肝脏质软,脾脏明显缩小,但其他症状未见起色;后改用养血柔肝,活血通络,扶正固本之法为丸剂缓治之,以善其后。
处方:生白芍60克,生白术50克,鸡内金50克,柴胡20克,陈皮20克,柏子仁30克,鳖甲40克,生牡蛎60克,枸杞子30克,龟甲30克,三七15克,丹参40克。共为细面,炼蜜为丸,每丸l0克,早晚各服1丸。患者服4个月,诸证悉除,体力恢复如前。
按:肝病日久,血瘀逐日加重,除有肝脏质地坚硬且脾脏肿大外,多露正败之象,如四肢消瘦、气短乏力、纳差便溏等。经过治疗,迨积块消其大半,虽有邪实之证,但久病肝体亏虚,不宜再施攻伐,以养血柔肝,扶正培本为宜。《素问·六元正纪大论》记载:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死。”若克伐过度,必伤肝阴而使病情反复,以养阴柔肝法治之较妥。柔者滋荣养血,补其肝体,体足则自柔,此法不违肝木生发之性,较之疏肝理气之法胜之远矣。石冠卿常说:“肝硬化后期,除柔肝外,亦宜用活血之品佐之。而活血之药,尤以三七为最佳。”张锡纯说:“活血中尤以三七化瘀生新者,为最要紧之品。”石冠卿常以柔肝之法加三七制丸剂,让患者服之以善其后,确能取得满意效果。
“邪之所凑,其气必虚”。笔者常以石冠卿之法治疗慢性迁延性肝炎、肝炎后肝硬化,以益气健脾为主,佐以理气活血、清利湿热、扶正祛邪,每每见效,临床应手而效捷,由此深感石冠卿治疗慢性肝病之法可师。
体会:慢性肝病,由于病情缠绵,或因病变初期用药不当,或因体质素虚,正不胜邪,正虚邪恋,余邪残留,伤及脾胃,殃及肝肾,导致气血阴津的耗伤,如以湿热论治,继用苦寒药,非但无益,反损伤脾胃,致湿热难化,日久每致肝、脾肾功能和气血的失调愈甚。因而,石冠卿主张以脏腑辨证为基础,以扶正为主,并视病情的不同阶段和证候,施以不同方药。他认为,肝病早期,邪实为主,采用祛邪为先;肝病后期,多属正虚,采用扶正为主的治疗方法。他认为扶正可达到祛邪的目的,并根据“肝为刚脏,体阴用阳,阳常有余,阴常不足”,提出阴虚是慢性肝病的本质,主张疏肝不可太过、补脾不可过壅、祛邪不可太破的原则。他健脾除注意益气外还注意益脾阴,喜用山药、芡实之属;活血通络喜用穿山甲、三棱、莪术等。
在慢性肝病后期,石冠卿主张药量不宜太重,且喜用丸剂,谓“丸者缓也”。他认为慢性肝病患者正气亏虚,过用峻剂反伤正气,欲速不达;必须根据标本缓急而施治,做到常中有变,有缓有急,层次整然。
(本报依据河南省名中医石冠卿医案综合整理)