中药之毒，在用不在药
美国《科学转化医学》杂志2017年10月中旬发表一篇封面文章，题为《台湾及更广亚洲地区的肝癌与马兜铃酸及其衍生物广泛相关》，将一种可能致癌的中草药成分“马兜铃酸”推上了舆论的风口浪尖。今天，我们不谈马兜铃酸,只谈谈中药的“毒”——
俗语有云，“是药三分毒”，同时又有“有病治病，无病养生”用中药的说法。关于药毒，近些年屡有中药或中成药某些有毒成分产生毒害作用的报道，一些国家对相关的中药采取了限制措施。在临床上，也常会有病人问起，某种药能不能长期服用，有没有副作用。那么，中药到底有没有毒？或是哪些药有毒？事实上，问题并没有这么简单。到底该怎么认识中药的“毒”呢？
从神农尝百草的传说谈起
作为自然物质的中药亘古即存，其特殊效用被发现可以追溯到远古时代。远古先民解决生存和温饱问题主要靠大自然，而药物就在大自然中存在着，契机就在赐予和危机中悄然来临。趋利避害是人类的本能，人们在采集和猎取食物的过程中，一些特殊的“食物”被区分出“利”与“害”：利者可以用来疗疾、强身，即早期的药；害者轻则致病，甚则害人性命，即需当避忌的“毒”。这时的“药物”仍然停留在偶然发现的阶段。
随着实践经验的不断积累，又经历了漫长时间的积淀，先民们似乎已经发现了“草药”这条治病愈疾的道路，开始主动地去发现和尝试各种草药。其中，流传最广、最具传奇色彩的是“神农尝百草”的传说。《史记·补三皇本纪》曰：“神农尝百草，始有医药。”神农氏在尝百草的过程中，经常会遇到毒草。《淮南子·修务训》曰：“古者民茹草饮水，采树木之实，食蠃蛖之肉，时多疾病毒伤之害。于是神农乃始教民播种五谷……尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。”
即使是传说，也可以知道“毒”与“药”自发现之时，就缠绕在一起。其中，有一个问题值得思考：神农氏一日而遇的七十毒，“毒”药所占比重是很大的，这些“毒药”是被弃用了还是也找到了它的用途？答案显而易见。
毒与毒药的两种含义
广义而言毒，是对药物偏性的概括，狭义而言则是指药物的有害性。
药的偏性为毒
在早期，用来治病的“药”，皆称为“毒药”。《周礼·天官冢串》曰：“医师掌医之政令，聚毒药供医事”。中医经典著作《黄帝内经》也有相关记述：“其病生于内，其治宜毒药”(《素问·异法方宜论》)、“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。”(《素问·脏气法时论》)唐代的王冰注解指出：“药，谓金玉土石草木菜果虫鱼鸟兽之类，皆可以祛邪养正者也。然辟邪安正，惟毒乃能，以其能然，故通谓之毒药。”“毒”是逐邪驱病的“药能”，是药物产生疗效的基础，故“古者以药为毒”。毒药，最早是用来逐邪驱病的。
随着药物不断被发现，以及生产力和物质生活的逐步提升，人们对药的需求已不仅仅是治病，也有了养生防病的需求，一些具有调理、补益养生功效的药物被广泛使用。“毒药”之总称，也已不合时宜。
药有一气之偏，故有治病之能 不同中药各自所具有若干特性和作用，即药物的偏性。以药治病，即是以药物的偏性纠正人体阴阳气血偏盛偏衰的疾病现象，恢复人体阴平阳秘的健康状态，即“补偏救弊，调和脏腑”，也可简称为“以偏纠偏”。《医医病书·二十二、论药不论病论》言：“天下无不偏之药，无不偏之病。医者原以药之偏，矫病之偏。”徐灵胎在《神农本草经百种录·丹砂》指出：“凡药之用，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其质，或取其性情，或取其所生之时，或取其所成之地，各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。深求其理，可自得之。”唐容川《本草问答·卷上一》也讨论了中药治病的原理，其论曰：“问曰：药者，昆虫土石、草根树皮等物，与人异类，而能治人之病者，何也？答曰：天地只此阴阳二气流行，而成五运(金木水火土为五运)，对待而为六气(风寒湿燥火热是也)。人生本天亲地，即秉天地之五运六气以生五脏六腑。凡物虽与人异，然莫不本天地之一气以生，特物得一气之偏，人得天地之全耳。设人身之气偏胜偏衰则生疾病，又借药物一气之偏，以调吾身之盛衰，而使归于和平，则无病矣!盖假物之阴阳以变化人身之阴阳也，故神农以药治病。”
可见，中药治病虽常被冠以“调理”“调和”之说，其背后的机理是“借药性之偏，以调人体的偏盛偏衰”。药大都是有偏性的，皆是对疾而为用，即使未冠以‘毒’字，也非日常常用之物。所以，“有病治病，无病养生”的用药观念并不值得推崇。治病讲究对证，养生也讲究因时、因地、因人制宜，所用药物也非一律。诚如吴鞠所讲：“如对症，毒药亦仙丹；不对症，谷食皆毒药。”
药偏性有大小，良毒善恶宜以病分 药物中，有偏性大的，也有偏性小的。早在《黄帝内经·素问》“五常政大论”篇中，就有了对药物大毒、常毒、小毒、无毒的区分，而《神农本草经》对药物“三品”的区分，也考虑了这一点：上药主养命，无毒，多服久服不伤人，宜于养老延年；中药主养性，无毒、有毒，斟酌其宜，宜于欲遏病补虚羸；下药主治病，多毒，不可久服，宜于欲除寒热邪气、破积聚愈疾。其中，上品药中有一些重金属类有毒之物，被视为养生延年之品，是受了道家炼药服食的影响，与事实不尽相符。
药自身有“良毒善恶”，但于治病而言，其有毒无毒就在病而不在药了。即《素问·至真要大论》所说：“有毒无毒，所治为主。”
药的有害性为毒
毒，指药物因气味性能峻猛而偏性大，容易产生有害性，也就是毒、或副作用。本草典籍中多有“大毒”“有毒”“小毒”的区分；《中华人民共和国药典》也将有毒中药做了“大毒”“有毒”“小毒”的不同标注。一般认为，大毒者，偏性最大、毒性剧烈，使用较小剂量，即可迅速发生中毒损害、甚至死亡。药如生川乌、生草乌、马钱子、红粉、斑蝥、砒霜等。有毒者，有一定的毒性，日久蓄积、或用量过大或使用不当，较慢的发生中毒症状，严重者也有可能造成内脏损害，甚至死亡。药如白附子、附子、生天南星、生半夏、蟾酥、洋金花、雄黄、木鳖子、千金子……硫黄等。小毒者，毒性较小，用量较大或久用蓄积会产生一定的毒副作用，一般症状轻微。药如红大戟、苦杏仁、鸦胆子、急性子、蛇床子、川楝子、土鳖虫、艾叶……吴茱萸等。
几年前，在网络上就流传着“中药毒副作用一览表”，列出了大量中药及中成药。如：马兜铃、关木通、天仙藤等含有马兜铃酸，为肾毒素可导致肾衰；雄黄导致砷中毒；板蓝根长期服用能损害肾脏；肉桂过量使用可能对肾脏有毒；全蝎可引起过敏反应、血尿、糖尿、蛋白尿；川楝子能使心、肝、肾受到不同程度的损害，能导致中毒性肝炎，等等。这类药物，是不是因为它的某个或某些化学成分“能导致器官损害、机体功能障碍，甚至导致死亡”就需要避忌呢？首先，论药不论病，无异于胶柱鼓瑟。再者，拆分为一个个化学成分的中药也已不再是中药。
有毒之药，用之得当是治疗疾病的利器。日本医家吉益东洞，曾发问：“毒药易害人，是固可畏矣。而医之良者，用毒愈多何也？”他将毒药比喻为利器，指出“盘根错节，非利器则不断；痼疴难瘼，非毒药则弗除。……物有非常之性，而有非常之能。”(《先哲医话集·二三利器毒药》)《珍珠囊补遗药性赋·用药法》也指出：“然有大毒之疾，又须用大毒之药以劫之，如古方感应丸，用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚破积之用。四物汤加人参、五灵脂以治血块。二陈汤加黎芦、细辛以吐风痰。丹溪治尸瘵莲心散，以甘草、芫花同剂，而谓妙处在此。”
中药之毒是可以有效趋利避害的，用之得当则没有毒副作用。
趋利避害用中药
《吕氏春秋·尽数》谓：“天生阴阳寒暑燥湿，四时之化，万物之变，莫不为利，莫不为害。”中药的利、害也是一样的道理。中医“药以治病，以毒为能”(张景岳)，是在辨药之“利”的基础上，对其“毒”进行利用或转化利用。
有毒无毒，所治为主
用药必先识病，然后方可论药。药是用来治病的，必然有其针对性，阴阳、表里、寒热、虚实，用之得宜则病可愈，显示出的是功效，即使含有毒之药也不会有毒副作用。如乌头有大毒，但却是祛痼寒之良药。《尚书·说命篇》云：“药弗瞑眩，厥疾弗廖。”喻嘉言在《寓意草·先议病后用药》一文中，评价说：“若药不瞑眩，厥疾不瘳，是能用药者。” 如张仲景乌头桂枝汤治疗寒疝腹痛，以“如醉状，得吐者，为中病”，恰是因毒而效。
若不论病、不问虚实，但以药品贵重、药性补益为虑，则无毒者亦毒。尤其，在养生方面，前车之鉴多矣。《冷庐医话·卷一·慎药》载两则医案：
沈赤文年二十，读书明敏过人，父母爱之，将毕姻，合全鹿丸一料，少年四人分服，赤文于冬令服至春初，忽患浑身作痛，渐渐腹中块痛，消瘦不食，渴喜冷饮，后服酒蒸大黄丸，下黑块无数，用水浸之，胖如黑豆，始知为全鹿丸所化，不数日热极而死。同服三少年，一患喉痹，一患肛门毒，一患吐血咳嗽，皆死。此乃服热药之害也。
黄朗令六月畏寒，身穿重棉皮袍，头带黑羊皮帽，吃饭则以火炉置床前，饭起锅热极，人不能入口者，彼犹嫌冷，脉浮大迟软，按之细如丝。此真火绝灭，阳气全无之证也。方少年阳旺，不识何以至此，细究其由，乃知其父误信人云：天麦二冬膏，后生常服最妙。遂将此二味熬膏，令早晚日服勿断，服之三年。一寒肺，一寒肾，遂令寒性渐渍入脏，而阳气寝微矣。是年春，渐发潮热，医投发散药，热不退，而汗出不止，渐恶寒，医又投黄连、花粉、丹皮、地骨皮、百合，扁豆、贝母、鳖甲、葳蕤之类，以致现症若此。乃为定方，用人参八钱，附子三钱，肉桂、炮姜各二钱，川椒五分，白术二钱，黄芪三钱，茯苓一钱，当归钱半，川芎七分。服八剂，去棉衣，食物仍畏冷，因以八味加减，另用硫黄为制金液丹，计服百日而后全愈。此则服凉药之害也。人之爱子者，可不鉴于此，而慎投补剂乎？
虚证或体虚病后，当视脏腑阴阳气血之所偏而补之，以为调理或善后；养生服补剂，当审体质之宜，不可偏一致害。这一点，在当代而也有同样的意义。比如，近几年掀起了一股用三七养生的热潮，在大众间流传着“每天一勺三七粉”调和气血的说法。三七兼具行血、止血、补血的功效，常用来治疗血证，当代在保健养生方面拓展用来调理三高症及祛除瘀滞色斑等。三七虽行血不伤血、祛瘀不伤新，但也是有一定偏性的，治病也好，养生也好，必然是“出血”“瘀滞”类的病证或体质才适合。人以气血调和为贵，无故用之，会有“损血”之虞。即如《得配本草》言：“能损新血，无瘀者禁用。”
药之有毒无毒在于其用，药用对了，用在需要的人身上就是药；药用错了，用在不需要的人身上就是“毒”。《医灯续焰·卷二十》曰：“用之不善，则无毒者亦毒……达造化性命之理，则虽毒不毒”。郑钦安在《医法圆通·用药弊端说》也指出：“病之当服，附子砒霜皆是至宝；病之不当服， 参芪鹿茸枸杞皆是砒霜。”一言概之，用之得宜，毒皆为药；用之不善，药皆为毒。
有毒无毒，服药有约
中药治病，以“扶正祛邪”为基本原则，追求使人体阴阳气血归于和平，因此在服药用量上讲求“药病相宜”，在服药时机上讲究“进止有度”。因为，药不及病，则邪气不去而效微；药过于病，则容易伤正气而变生他患。
治病用药，皆须量宜 中药服药原则，一般而言，病重者宜大，病轻者宜小，无毒者宜多，有毒者宜少，耐毒者宜多，不耐毒者宜少。
对于有毒中药而言，药性更为峻烈，并且起效剂量与中毒剂量往往比较接近，针对这一问题，中医也有自己的解决方法——渐加试用。《神农本草经·序》言：“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止；不去倍之；不去什之，取去为度。”古代医家积累了大量的经验，也有很多的记述和实例可参考。但是，中医始终是以人为本的，还是强调“虽有此例，更合论人老少虚实，病之新久，药之多毒少毒，斟量之，不可执为定法”。(寇宗奭)
中药用量很多是没有定量的，因为它需要根据药的毒性大小、病的轻重缓急新久、病人老少虚实及体质的耐受程度等等斟量。如《灵枢·论痛》就对人对毒性药物耐受能力大小的问题进行了探讨，指出“胃厚色黑、大骨及肥者，皆胜毒；故其瘦而薄胃者，皆不胜毒”。对此，张景岳解释的很透彻，他说：“胃厚者脏坚，色黑者表固，骨大者体强，肉肥者血盛，故能胜峻毒之物。若肉瘦而胃薄者，气血本属不足，安能胜毒药也。”
有毒无毒，无使过之 《内经》将药分为大毒、常毒、小毒与无毒，去病有六分、七分、八分、九分之约。《素问·五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”道理十分明了，要点有二：一是“毒药攻邪”当知止，避免用药蓄积而产生偏绝、矫枉过正而伤正气；二是，宜以“谷肉果菜”正性者培养正气而除余邪。
中医治病，毒药攻邪是一方面，另一方面更重视调动和利用人体正气达邪的能力。相对于现代医学“除恶务尽”凌厉攻势而言，这种给正气助一把力、给邪气一个出路的治疗原则以及“除恶勿须尽”用药方法，就“人本”了许多。国医大师陆广莘曾指出，“除恶务尽”模式，不是一种积极的医学模式，中医的健康医学思想、提高自身抗病能力的思维方法应该大力宣扬和推广应用。反观临床，比如当今多发的高血压、糖尿病等，被看作是终身服药的疾病，用长年累月的服药来以保持一个相对稳定的数值，与中医的理念相去甚远。
有故无殒，亦无殒 妊娠时用药峻利、有毒之药一般是需要避忌的，但当疾病威胁孕妇或胎儿安全时就另当别论了。在《素问·六元政纪大论》黄帝向岐伯请教了这一问题：“妇人重身，毒之何如？”岐伯答：“有故无殒，亦无殒也。”讲的是妇人怀有身孕而有大积大聚影响胎儿的情况下，有毒的药该用就得用了。《周慎斋遗书》解释认为：“盖妇人重身，有故则无损，毒药无碍也。大凡因胎而有病，安胎为主；因病而胎不安，宜治病为急。所以重身可用毒药也。”需要注意的是，岐伯在解释其原因时，还提示说：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。故妊娠用毒药攻邪，病衰其大半，便当止药，以免胎儿受伤。
炮制、配伍减毒增效
中药减毒增效，主要有2种方法：一是炮制减毒，降低或消除中药的毒性；二是中药配伍减毒，两种或多种药物配伍，达到减毒增效的目的。《圣济总录· 卷第一百四十六·杂疗门·中药毒》：“神农尝百草，一日而七十毒以辨相得相反相恶相畏，至于有毒无毒，各有制治，然药无毒，则疾不瘳。内经所谓知毒药为真者，乃用药之要也。昧者误有服食，当究其毒以制治之。犹巴豆之用黄连，半夏之用生姜是也。”减毒增效，是中医专业的常识问题，无需赘述。
总之，中药有毒无毒，所治为主；对疾为用，知约、知制、知伍则可趋利避害。(张立平 中国中医科学院)