德国家庭医生制度及启示
德国家庭医生制度及启示
□徐宏伟
德国位于欧洲中部，是联邦议会共和制国家，面积为35.7万平方公里，人口约8110万人，每千人口医生数为4.6人，其中全科医生约占15%。
德国实行医学生精英培养制度，高中生综合成绩(3年平时成绩与高中毕业会考成绩相结合)分为1~6分，1分为最好，5分和6分为不及格。达不到1分水平的高中生虽然允许申请医学院校，但被录取的机会极少，并且国家统一对报考医学专业学生单独加试，其他专业则不需要。
德国的医学生院校教育为6年。医学生毕业后要接受为期5年的毕业后教育，考取执业资格后，方可申请执业。德国的全科医生，作为专科医生的一类，也是按此标准和要求进行培养的。下面，我们就重点以李-麦森·安澜医生所在的家庭医生中心介绍其工作模式。
一
安澜医生是一名博士，其所在家庭医生中心位于德国西北部的于利希市，相当于我们的社区卫生服务中心或个体诊所。
这里的家庭医生中心不分内科、外科等科室，只有全科门诊，这一点与国内社区卫生服务中心及乡镇卫生院的科室分类有明显的不同；拥有一个由10人(医生3人、护士6人、保洁1人)组成的工作团队。在这里，3名医生主要负责诊治门诊患者，人均日门诊量为40~60人次，每周工作约40小时。
安澜医生比其他两名医生上班时间要晚2小时，同样下班时间也晚2小时。这样的安排，既尊重了个人意愿，又通过错时上班延长了家庭医生中心的运营时间，也方便了患者。
6名护士主要负责医疗服务之外的大部分护理及其他健康服务工作，比如帮患者预约医生、门诊能够提供的护理服务、通知慢性病患者定期前来门诊进行综合评估、整理档案资料、协助进行健康教育与宣传等。
6名护士把大量的非医疗诊断服务负责起来，使家庭医生有时间集中精力诊治患者。
正是医生和护士的团队协作与配合，保障了家庭医生中心较高水平的医疗卫生服务，使居民普遍得到较为满意的就医体验。
二
家庭医生在诊疗过程中，充分贯彻全科医学理念，保障与患者有充分的沟通交流，并根据患者个人情况，不失时机地进行健康知识普及和疾病知识宣讲。
在全面诊断后，家庭医生所开具的处方也极具全科特色，包括所有医保支付的内容，如：药方、理疗处方、治疗及护理辅助物品处方(如轮椅、步行车、关节固定器、伤口贴剂等)、康复运动处方等。
关于家庭医生的连续性健康照护，在慢性病管理中得到了充分体现：不同的慢性病患者被纳入不同的慢性病管理项目。慢性病患者要定期到家庭医生中心接受评估与健康指导。如果到时候患者没来，该中心的护士会再三催促其按时到来。
在德国家庭医生中心，医患双方的良好互动确保了慢性病规范管理及良好的治疗效果。
三
在德国，医患之间的信任与和谐，除了因为拥有较高素质的家庭医生团队之外，还有几项制度保障。比如，医疗费用的第三方支付制度。
德国拥有世界历史最悠久的全民医疗保险体系，始于1883年俾斯麦的《社会保障法》。政府依法提供广泛的健康保险计划，特定民众如终身职员、自营业者、高收入雇员可选择退出该计划，并另投保私人保险。
据安澜医生介绍，一般职工按每月工资的15.5%支付医疗保险费用，其中一半由个人承担，另一半由用人单位来承担。患者到家庭医生中心看病不需要支付费用，家庭医生中心也不收取患者的费用(除非患者接受了超出医保范围的服务)。家庭医生中心的收入是由保险公司根据中心所提供的医疗卫生服务按季度审核后结算的。
这种付费方式，通过给医生限额(包括诊疗费用、药费、理疗费)，增强家庭医生节省医疗资源的责任感，从而减少过度医疗。
据安澜医生介绍，家庭医生的月收入与专科医院或综合医院主治医生的收入水平相当。
四
德国的家庭医生中心不设药房。患者根据医生处方到药店购买药物，与家庭医生中心无关。
在德国，多数家庭医生中心也拥有一些检验设备，如安澜所在的家庭医生中心拥有心电图、负荷心电图、肺功能仪、B超、血凝测试仪等，检查结果也全部由该中心的3名医生评定。
但是，多数血液检查，如生化检查、抗体检查、基因检查等，则是家庭医生开化验单并为患者抽血，由与家庭医生中心合作的检验中心每天来取血样，再把化验结果通过互联网传给家庭医生。
在德国，X线、CT等检查，一般由家庭医生根据患者的疾病指征开转诊单给放射科医生诊所，患者再去那里做检查。检查结果由放射科医生诊所反馈给家庭医生，由家庭医生为患者解释并制订相应的治疗计划。
五
德国虽然不是严格实行家庭医生签约制度的国家，但95%以上的居民都有自己长期稳定的家庭医生。
居民签不签约没有关系，国家充分尊重个人意愿，但是签约之后，可以享受更多的卫生健康服务。
需要注意的是，在德国，居民如果没有家庭医生的推荐，上级专科医院和综合医院是不直接接收患者的。所以，德国的分级诊疗自然而然就建立起来了——患者被家庭医生精准地转诊到大医院相关专科医生那里，患者就医的流程清清楚楚、明明白白。
总结
德国家庭医生模式给我们的启示：
一、医生需要精英化培养。
二、在基层家庭医生签约服务实践及团队建设中，要充分发挥护士的作用，不仅在数量上要配充足，而且要针对社区护理的岗位需求，加强培训，提高他们的综合素质，以保障基层全科医生专心做好常见病、多发病的诊疗工作。医护一起保障群众健康，才能不断提高群众签约服务的获得感。
三、基层医疗卫生机构要加快服务模式转型，不要走小型综合医院的道路，要真正体现家庭医学学科内涵，率先实现以“治病”为中心向以“健康”为中心的转变。
四、要充分发挥家庭医生在规范慢性病管理方面的作用，不断提高慢性病管理的水平和效果。
五、德国的医保支付方式、医药分离模式、区域性检验中心建设支撑家庭医生中心服务等做法，对我们也有借鉴意义。
(感谢李-麦森·安澜医生最终审订此稿)
□徐宏伟
德国位于欧洲中部，是联邦议会共和制国家，面积为35.7万平方公里，人口约8110万人，每千人口医生数为4.6人，其中全科医生约占15%。
德国实行医学生精英培养制度，高中生综合成绩(3年平时成绩与高中毕业会考成绩相结合)分为1~6分，1分为最好，5分和6分为不及格。达不到1分水平的高中生虽然允许申请医学院校，但被录取的机会极少，并且国家统一对报考医学专业学生单独加试，其他专业则不需要。
德国的医学生院校教育为6年。医学生毕业后要接受为期5年的毕业后教育，考取执业资格后，方可申请执业。德国的全科医生，作为专科医生的一类，也是按此标准和要求进行培养的。下面，我们就重点以李-麦森·安澜医生所在的家庭医生中心介绍其工作模式。
一
安澜医生是一名博士，其所在家庭医生中心位于德国西北部的于利希市，相当于我们的社区卫生服务中心或个体诊所。
这里的家庭医生中心不分内科、外科等科室，只有全科门诊，这一点与国内社区卫生服务中心及乡镇卫生院的科室分类有明显的不同；拥有一个由10人(医生3人、护士6人、保洁1人)组成的工作团队。在这里，3名医生主要负责诊治门诊患者，人均日门诊量为40~60人次，每周工作约40小时。
安澜医生比其他两名医生上班时间要晚2小时，同样下班时间也晚2小时。这样的安排，既尊重了个人意愿，又通过错时上班延长了家庭医生中心的运营时间，也方便了患者。
6名护士主要负责医疗服务之外的大部分护理及其他健康服务工作，比如帮患者预约医生、门诊能够提供的护理服务、通知慢性病患者定期前来门诊进行综合评估、整理档案资料、协助进行健康教育与宣传等。
6名护士把大量的非医疗诊断服务负责起来，使家庭医生有时间集中精力诊治患者。
正是医生和护士的团队协作与配合，保障了家庭医生中心较高水平的医疗卫生服务，使居民普遍得到较为满意的就医体验。
二
家庭医生在诊疗过程中，充分贯彻全科医学理念，保障与患者有充分的沟通交流，并根据患者个人情况，不失时机地进行健康知识普及和疾病知识宣讲。
在全面诊断后，家庭医生所开具的处方也极具全科特色，包括所有医保支付的内容，如：药方、理疗处方、治疗及护理辅助物品处方(如轮椅、步行车、关节固定器、伤口贴剂等)、康复运动处方等。
关于家庭医生的连续性健康照护，在慢性病管理中得到了充分体现：不同的慢性病患者被纳入不同的慢性病管理项目。慢性病患者要定期到家庭医生中心接受评估与健康指导。如果到时候患者没来，该中心的护士会再三催促其按时到来。
在德国家庭医生中心，医患双方的良好互动确保了慢性病规范管理及良好的治疗效果。
三
在德国，医患之间的信任与和谐，除了因为拥有较高素质的家庭医生团队之外，还有几项制度保障。比如，医疗费用的第三方支付制度。
德国拥有世界历史最悠久的全民医疗保险体系，始于1883年俾斯麦的《社会保障法》。政府依法提供广泛的健康保险计划，特定民众如终身职员、自营业者、高收入雇员可选择退出该计划，并另投保私人保险。
据安澜医生介绍，一般职工按每月工资的15.5%支付医疗保险费用，其中一半由个人承担，另一半由用人单位来承担。患者到家庭医生中心看病不需要支付费用，家庭医生中心也不收取患者的费用(除非患者接受了超出医保范围的服务)。家庭医生中心的收入是由保险公司根据中心所提供的医疗卫生服务按季度审核后结算的。
这种付费方式，通过给医生限额(包括诊疗费用、药费、理疗费)，增强家庭医生节省医疗资源的责任感，从而减少过度医疗。
据安澜医生介绍，家庭医生的月收入与专科医院或综合医院主治医生的收入水平相当。
四
德国的家庭医生中心不设药房。患者根据医生处方到药店购买药物，与家庭医生中心无关。
在德国，多数家庭医生中心也拥有一些检验设备，如安澜所在的家庭医生中心拥有心电图、负荷心电图、肺功能仪、B超、血凝测试仪等，检查结果也全部由该中心的3名医生评定。
但是，多数血液检查，如生化检查、抗体检查、基因检查等，则是家庭医生开化验单并为患者抽血，由与家庭医生中心合作的检验中心每天来取血样，再把化验结果通过互联网传给家庭医生。
在德国，X线、CT等检查，一般由家庭医生根据患者的疾病指征开转诊单给放射科医生诊所，患者再去那里做检查。检查结果由放射科医生诊所反馈给家庭医生，由家庭医生为患者解释并制订相应的治疗计划。
五
德国虽然不是严格实行家庭医生签约制度的国家，但95%以上的居民都有自己长期稳定的家庭医生。
居民签不签约没有关系，国家充分尊重个人意愿，但是签约之后，可以享受更多的卫生健康服务。
需要注意的是，在德国，居民如果没有家庭医生的推荐，上级专科医院和综合医院是不直接接收患者的。所以，德国的分级诊疗自然而然就建立起来了——患者被家庭医生精准地转诊到大医院相关专科医生那里，患者就医的流程清清楚楚、明明白白。
总结
德国家庭医生模式给我们的启示：
一、医生需要精英化培养。
二、在基层家庭医生签约服务实践及团队建设中，要充分发挥护士的作用，不仅在数量上要配充足，而且要针对社区护理的岗位需求，加强培训，提高他们的综合素质，以保障基层全科医生专心做好常见病、多发病的诊疗工作。医护一起保障群众健康，才能不断提高群众签约服务的获得感。
三、基层医疗卫生机构要加快服务模式转型，不要走小型综合医院的道路，要真正体现家庭医学学科内涵，率先实现以“治病”为中心向以“健康”为中心的转变。
四、要充分发挥家庭医生在规范慢性病管理方面的作用，不断提高慢性病管理的水平和效果。
五、德国的医保支付方式、医药分离模式、区域性检验中心建设支撑家庭医生中心服务等做法，对我们也有借鉴意义。
(感谢李-麦森·安澜医生最终审订此稿)