熟读经典辨治疑难病症验案
作为院校毕业的青年中医，笔者有机会接触到一些疑难病症，在临床实践当中运用中医思维、采用经方治疗这些西医学认为无从下手的病症，效果显著。
奔豚病
赵某，女，52岁，既往体健，因“胸闷伴咳嗽20余天”入院。患者诉上腹部不适，请中医科会诊，会诊症见：气上冲胸，至咽喉而止，伴胸骨后烧灼样疼痛，反复发作，生气后为甚，心烦口苦，腹部按诊从胃脘至肚脐较硬，无明显压痛，舌暗红苔黄腻，脉右弦左细。胃镜未见明显异常，胸部CT正常。辨证为奔豚病，证属肝郁化火，因此给予奔豚汤加减治疗，方如下：葛根10g，桑白皮10g，川芎10g，姜半夏10g，当归10g，黄芩10g，柴胡10g，全瓜蒌30g，枳实15g，降香10g，旋覆花10g，黄连6g。3剂，旋覆花包煎，水煎服，早晚温服。服完3剂，患者诉胸骨后疼痛较前明显减轻，气冲感亦有改善，后以原方续服7剂，症去十之六七。
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按：本患者上腹部不适，自觉有气向上冲撞，反复发作，与情绪密切相关，其得病之缘由亦与大怒相关，经胃镜及上腹部检查未见明显器质性病变，故当初抓住其临床表现与奔豚汤证之条文高度相似，“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”，本证为肝郁化热，故当疏肝清热、降逆止痛，所以当时组方以奔豚汤为主，合小陷胸汤，再加旋覆花、降香、枳实等加强降逆的力量，诸药合用，清肝降逆止痛，收效甚速。
腺性膀胱炎
亓某，女，67岁，患者既往慢性膀胱炎病史10余年，确诊腺性膀胱炎1月余。因“小便不利，尿液浑浊”来诊，服用抗生素及坦洛新胶囊后，尿频症状较前好转，但是尿液仍浑浊，小便分析示：上皮细胞239。刻下症见：小便不利，尿频数，伴下腹部坠胀及腰痛、尿液浑浊、有絮状物、舌暗苔根腻、脉沉弦。辨证为湿瘀互结、清阳不升，给桂枝茯苓丸合四妙散加减治疗。方药如下：桂枝10g，桃仁10g，白芍10g，牡丹皮15g，苍术10g，黄柏10g，薏苡仁30g，怀牛膝10g，菟丝子10g，当归10g，苦参10g，浙贝10g，生大黄10g。7剂，水煎服，早晚温服。后患者复诊诉“小便从来没有如此利落”，小便混浊亦较前改善，原方加入葛根15g，枳壳20g，以升举清阳，后将此方做成药丸以长期服用。
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按：腺性膀胱炎为比较少见的非肿瘤性炎性病变，临床表现无明显特异性，主要为反复的尿频(重者几分钟1次)、尿急(可伴有尿失禁)、尿痛，常伴有下腹部疼痛、坠胀不适、镜下血尿等症状。故不易与慢性普通型膀胱炎、间质性膀胱炎等相鉴别。目前临床上对于本病的诊断，主要依靠膀胱镜活检确诊。本患者老年女性，膀胱炎病史10余年，平素每天都要服用左氧氟沙星及头孢泊肟酯胶囊。小便频数属于中医淋证的范畴，小便混浊如淘米水当属于膏淋，其小便频数，舌苔根部厚，属于下焦湿热，故用四妙散清利下焦之湿热；病程达10年之久，久病入络，因而用桂枝茯苓丸活血化瘀，入络搜邪；膏淋属精微物质下渗所致，根源在于脾肾固摄之力减弱，故而加入菟丝子、葛根，补肾助阳，升举精微。
慢性肠系膜缺血
李某，男，62岁，既往食道癌术后病史4年，这次以“食后腹痛、腹泻4年余”为主诉就诊。4年前因食道癌行手术治疗，手术恢复一般，进食较前明显减少，且逐渐出现餐后半小时即腹痛难忍，需用力顶住肚脐，方可稍微缓解痛苦，自觉腹胀，于肚皮上可见突起之肿块，约半小时后则需如厕，解下稀溏之大便，症状方得缓解。三餐如此，痛苦万分，每次发作时额汗如珠，身体逐渐消瘦。就诊时症见：食后腹痛、腹泻、四肢逆冷、下肢为甚、身体消瘦、颧骨高耸、两目凹陷、腹部深凹、脐周动脉搏动明显、舌淡苔根厚腻、脉弦紧数等。当时根据患者临床表现，治疗大法当散寒止痛，初步拟定选用理中丸或者四神丸为主加减治疗。但是患者既存在中焦气血不足之虚证，亦存在寒邪盘踞之实证，故当兼顾虚实，故选用大建中汤、小建中汤、痛泻药方三方合方，处方如下：桂枝10g，白芍30g，生甘草30g，人参10g，干姜10g，吴茱萸5g，黑附片10g，薏苡仁30g，陈皮15g，防风10g，茯苓15g，肉桂10g，山药20g，鸡内金6g。7剂。水煎服，附子先煎，早晚温服，患者复诊时，告知腹痛大减，但是大便仍不成形，腹中气体较多，上方加入厚朴10g续服，后改为3日1剂巩固效果。
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按：本病为慢性肠系膜缺血，多缓慢起病，常在进食后发病，多见于中老年男性。频繁饭后腹痛、畏食及体质量下降是本病最为典型的表现。腹痛位置不明，严重程度不等，部位多在脐周或左下腹，大部分发病时间在餐后半小时以内，并在1~2小时腹痛最明显，之后症状减轻，发病时卧或蹲坐可减轻部分症状。反复发作的餐后腹痛导致患者畏食、少食，加之肠道缺血本身引起吸收不良，从而出现体质量下降。此外，20%~60% 的本病患者可有脉弱、血管弹性差等周围血管症的体征。
由于食管癌术后为重要原因，其体型较瘦，自身血容量较少，餐后血液供应胃部，肠道血供减少，因而出现剧烈绞痛。从辨证角度而言，选用大建中汤是因为其腹部气体攻冲形成的腹部肿块与原文吻合，“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，大建中汤主之”；选用小建中汤是因为其形体消瘦，四肢逆冷，中阳受损；选用痛泻药方，因为其腹泻后疼痛可以缓解，符合泻后痛减的主治。故以三方合为一方，虚实兼顾，方中白芍与甘草用量较大，仿芍药甘草汤之义以缓急止痛，再加入温阳散寒之品，故症状改善较快。
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发热
孙某，男，46岁，既往支气管扩张病史1年。患者8天前因着凉后出现咳嗽、咳痰，痰为黄色，有臭味，量大，不易咳出，偶发痰中带血，伴发热，体温最高38℃，伴憋喘，活动后加重。于当地卫生室治疗(具体用药不详)，症状无明显减轻，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“支气管扩张并感染”收入院。入院五天后，咳嗽咳痰较前改善，但是体温却一直较高，故请我科会诊。会诊症见：发热、无恶寒、咳嗽咳痰、量少色黄、双膝酸软、心烦乏力、纳眠较差等，舌胖色淡，舌苔黄厚根部剥脱，脉弦数。辨证为小青龙加石膏汤证。给予处方如下：蜜麻黄6g，桂枝10g，干姜6g，细辛3g，姜半夏10g，生石膏30g，苦杏仁10g，黄芩10g，陈皮15g，全瓜蒌20g，连翘20g，金银花20g，茯苓10g，薏苡仁30g，北沙参15g，姜厚朴10g。3剂，石膏先煎，水煎服，早晚温服。服药第二天患者体温降至37℃以下，后续服3剂，体温控制正常。
按：本患者以发热为主要矛盾，其抗生素级别已经达到特殊使用级，但是体温仍然控制不佳，故转向中医治疗。从“热者寒之”的角度出发，理当选用大量苦寒泄热之品为主，但是方中却应用了许多辛温之品，与其发热形成的因素是密不可分的。首先本案例中患者有支气管扩张的病史，平素咳痰较多，痰湿停聚体内，“舌胖苔厚”为其表现，这当是小青龙汤证中的“心下有水气”之宿根，当其感受外邪之后，出现发热之表证，法当发汗，逐邪外出，然而其却采用输液的方法，岂不是重伤阳气，引邪入里，因而逐渐出现热势缠绵，咳痰色黄等里证。所以其特别符合“伤寒表不解、心下有水气”入里化热的小青龙加石膏汤证，故原方以辛温通阳为主，使邪有出路，再加入清化痰湿之品，能快速达到解表邪、清里热、化痰湿的功效，因而服药后很快热退症减。所以在临床当中，会遇到很多类似输液后热势不减的患者，这与短时间内大量湿邪停聚体内，阳气无力抗邪外出是相关的，此当属于典型的“寒包火”证，所以当遇到此类病人时当适当地应用桂枝、干姜、细辛、半夏等温化寒湿之品，不可一见发热就应用大量苦寒之品，真正做到“观其脉证，随证治之”。
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口干
王某，男，90岁，因“乏力、纳差4年余，加重20余天”就诊于我院，胸部CT示：右肺下叶片状高密度影，建议抗炎治疗后复查，排除占位性病变。给予头孢吡肟抗感染治疗，患者诉口干难忍，请中医科会诊。会诊症见：口渴、饮水多、随饮随尿、乏力纳差、夜眠较差等，舌胖边齿痕苔润滑，脉弦。给予处方如下：黑附片3g，肉桂3g，熟地黄15g，炒山药15g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮10g，山茱萸10g。3剂。早晚各1次。服用1剂后诉口干较前明显减轻。
按：本患者老年男性，以口干渴请会诊，多数可能会给予滋阴清热之药物口服，但是患者饮即小便，及舌胖边齿痕属于典型的阳虚气化不利，津液不能正常上达导致的，所以当时头脑中快速闪过肾气丸的条文“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，故而疏肾气丸之原方，未行任何药物加减，患者诉1剂症减，经方之功，其效甚速。
体会：
经典文献是中医学理论与实践的根源。平时在临床工作中当坚持阅读中医经典著作，做到常读常新。很多病人都是西医治疗效果不佳而请会诊，所以疾病初期的典型表现多已发生转变，这就类似于伤寒当中的“失治、误治”，变证迭出，所以面对复杂病症，当抓主症，兼顾次症，这就需要熟读经典理论，知常以达变。经方的辨治思维多是“方证相应”，有是证则用是方，这就需要背诵相关条文。在文中“奔豚病”及“口干”两个案例中，原文对于医者快速判断病情，做出诊断有重要的引导作用。所以对于青年医师，熟读经典是临床取效的捷径。, http://www.100md.com(李明 泰山医学院附属医院中医科)
奔豚病
赵某，女，52岁，既往体健，因“胸闷伴咳嗽20余天”入院。患者诉上腹部不适，请中医科会诊，会诊症见：气上冲胸，至咽喉而止，伴胸骨后烧灼样疼痛，反复发作，生气后为甚，心烦口苦，腹部按诊从胃脘至肚脐较硬，无明显压痛，舌暗红苔黄腻，脉右弦左细。胃镜未见明显异常，胸部CT正常。辨证为奔豚病，证属肝郁化火，因此给予奔豚汤加减治疗，方如下：葛根10g，桑白皮10g，川芎10g，姜半夏10g，当归10g，黄芩10g，柴胡10g，全瓜蒌30g，枳实15g，降香10g，旋覆花10g，黄连6g。3剂，旋覆花包煎，水煎服，早晚温服。服完3剂，患者诉胸骨后疼痛较前明显减轻，气冲感亦有改善，后以原方续服7剂，症去十之六七。
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按：本患者上腹部不适，自觉有气向上冲撞，反复发作，与情绪密切相关，其得病之缘由亦与大怒相关，经胃镜及上腹部检查未见明显器质性病变，故当初抓住其临床表现与奔豚汤证之条文高度相似，“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”，本证为肝郁化热，故当疏肝清热、降逆止痛，所以当时组方以奔豚汤为主，合小陷胸汤，再加旋覆花、降香、枳实等加强降逆的力量，诸药合用，清肝降逆止痛，收效甚速。
腺性膀胱炎
亓某，女，67岁，患者既往慢性膀胱炎病史10余年，确诊腺性膀胱炎1月余。因“小便不利，尿液浑浊”来诊，服用抗生素及坦洛新胶囊后，尿频症状较前好转，但是尿液仍浑浊，小便分析示：上皮细胞239。刻下症见：小便不利，尿频数，伴下腹部坠胀及腰痛、尿液浑浊、有絮状物、舌暗苔根腻、脉沉弦。辨证为湿瘀互结、清阳不升，给桂枝茯苓丸合四妙散加减治疗。方药如下：桂枝10g，桃仁10g，白芍10g，牡丹皮15g，苍术10g，黄柏10g，薏苡仁30g，怀牛膝10g，菟丝子10g，当归10g，苦参10g，浙贝10g，生大黄10g。7剂，水煎服，早晚温服。后患者复诊诉“小便从来没有如此利落”，小便混浊亦较前改善，原方加入葛根15g，枳壳20g，以升举清阳，后将此方做成药丸以长期服用。
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按：腺性膀胱炎为比较少见的非肿瘤性炎性病变，临床表现无明显特异性，主要为反复的尿频(重者几分钟1次)、尿急(可伴有尿失禁)、尿痛，常伴有下腹部疼痛、坠胀不适、镜下血尿等症状。故不易与慢性普通型膀胱炎、间质性膀胱炎等相鉴别。目前临床上对于本病的诊断，主要依靠膀胱镜活检确诊。本患者老年女性，膀胱炎病史10余年，平素每天都要服用左氧氟沙星及头孢泊肟酯胶囊。小便频数属于中医淋证的范畴，小便混浊如淘米水当属于膏淋，其小便频数，舌苔根部厚，属于下焦湿热，故用四妙散清利下焦之湿热；病程达10年之久，久病入络，因而用桂枝茯苓丸活血化瘀，入络搜邪；膏淋属精微物质下渗所致，根源在于脾肾固摄之力减弱，故而加入菟丝子、葛根，补肾助阳，升举精微。
慢性肠系膜缺血
李某，男，62岁，既往食道癌术后病史4年，这次以“食后腹痛、腹泻4年余”为主诉就诊。4年前因食道癌行手术治疗，手术恢复一般，进食较前明显减少，且逐渐出现餐后半小时即腹痛难忍，需用力顶住肚脐，方可稍微缓解痛苦，自觉腹胀，于肚皮上可见突起之肿块，约半小时后则需如厕，解下稀溏之大便，症状方得缓解。三餐如此，痛苦万分，每次发作时额汗如珠，身体逐渐消瘦。就诊时症见：食后腹痛、腹泻、四肢逆冷、下肢为甚、身体消瘦、颧骨高耸、两目凹陷、腹部深凹、脐周动脉搏动明显、舌淡苔根厚腻、脉弦紧数等。当时根据患者临床表现，治疗大法当散寒止痛，初步拟定选用理中丸或者四神丸为主加减治疗。但是患者既存在中焦气血不足之虚证，亦存在寒邪盘踞之实证，故当兼顾虚实，故选用大建中汤、小建中汤、痛泻药方三方合方，处方如下：桂枝10g，白芍30g，生甘草30g，人参10g，干姜10g，吴茱萸5g，黑附片10g，薏苡仁30g，陈皮15g，防风10g，茯苓15g，肉桂10g，山药20g，鸡内金6g。7剂。水煎服，附子先煎，早晚温服，患者复诊时，告知腹痛大减，但是大便仍不成形，腹中气体较多，上方加入厚朴10g续服，后改为3日1剂巩固效果。
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按：本病为慢性肠系膜缺血，多缓慢起病，常在进食后发病，多见于中老年男性。频繁饭后腹痛、畏食及体质量下降是本病最为典型的表现。腹痛位置不明，严重程度不等，部位多在脐周或左下腹，大部分发病时间在餐后半小时以内，并在1~2小时腹痛最明显，之后症状减轻，发病时卧或蹲坐可减轻部分症状。反复发作的餐后腹痛导致患者畏食、少食，加之肠道缺血本身引起吸收不良，从而出现体质量下降。此外，20%~60% 的本病患者可有脉弱、血管弹性差等周围血管症的体征。
由于食管癌术后为重要原因，其体型较瘦，自身血容量较少，餐后血液供应胃部，肠道血供减少，因而出现剧烈绞痛。从辨证角度而言，选用大建中汤是因为其腹部气体攻冲形成的腹部肿块与原文吻合，“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，大建中汤主之”；选用小建中汤是因为其形体消瘦，四肢逆冷，中阳受损；选用痛泻药方，因为其腹泻后疼痛可以缓解，符合泻后痛减的主治。故以三方合为一方，虚实兼顾，方中白芍与甘草用量较大，仿芍药甘草汤之义以缓急止痛，再加入温阳散寒之品，故症状改善较快。
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发热
孙某，男，46岁，既往支气管扩张病史1年。患者8天前因着凉后出现咳嗽、咳痰，痰为黄色，有臭味，量大，不易咳出，偶发痰中带血，伴发热，体温最高38℃，伴憋喘，活动后加重。于当地卫生室治疗(具体用药不详)，症状无明显减轻，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“支气管扩张并感染”收入院。入院五天后，咳嗽咳痰较前改善，但是体温却一直较高，故请我科会诊。会诊症见：发热、无恶寒、咳嗽咳痰、量少色黄、双膝酸软、心烦乏力、纳眠较差等，舌胖色淡，舌苔黄厚根部剥脱，脉弦数。辨证为小青龙加石膏汤证。给予处方如下：蜜麻黄6g，桂枝10g，干姜6g，细辛3g，姜半夏10g，生石膏30g，苦杏仁10g，黄芩10g，陈皮15g，全瓜蒌20g，连翘20g，金银花20g，茯苓10g，薏苡仁30g，北沙参15g，姜厚朴10g。3剂，石膏先煎，水煎服，早晚温服。服药第二天患者体温降至37℃以下，后续服3剂，体温控制正常。
按：本患者以发热为主要矛盾，其抗生素级别已经达到特殊使用级，但是体温仍然控制不佳，故转向中医治疗。从“热者寒之”的角度出发，理当选用大量苦寒泄热之品为主，但是方中却应用了许多辛温之品，与其发热形成的因素是密不可分的。首先本案例中患者有支气管扩张的病史，平素咳痰较多，痰湿停聚体内，“舌胖苔厚”为其表现，这当是小青龙汤证中的“心下有水气”之宿根，当其感受外邪之后，出现发热之表证，法当发汗，逐邪外出，然而其却采用输液的方法，岂不是重伤阳气，引邪入里，因而逐渐出现热势缠绵，咳痰色黄等里证。所以其特别符合“伤寒表不解、心下有水气”入里化热的小青龙加石膏汤证，故原方以辛温通阳为主，使邪有出路，再加入清化痰湿之品，能快速达到解表邪、清里热、化痰湿的功效，因而服药后很快热退症减。所以在临床当中，会遇到很多类似输液后热势不减的患者，这与短时间内大量湿邪停聚体内，阳气无力抗邪外出是相关的，此当属于典型的“寒包火”证，所以当遇到此类病人时当适当地应用桂枝、干姜、细辛、半夏等温化寒湿之品，不可一见发热就应用大量苦寒之品，真正做到“观其脉证，随证治之”。
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口干
王某，男，90岁，因“乏力、纳差4年余，加重20余天”就诊于我院，胸部CT示：右肺下叶片状高密度影，建议抗炎治疗后复查，排除占位性病变。给予头孢吡肟抗感染治疗，患者诉口干难忍，请中医科会诊。会诊症见：口渴、饮水多、随饮随尿、乏力纳差、夜眠较差等，舌胖边齿痕苔润滑，脉弦。给予处方如下：黑附片3g，肉桂3g，熟地黄15g，炒山药15g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮10g，山茱萸10g。3剂。早晚各1次。服用1剂后诉口干较前明显减轻。
按：本患者老年男性，以口干渴请会诊，多数可能会给予滋阴清热之药物口服，但是患者饮即小便，及舌胖边齿痕属于典型的阳虚气化不利，津液不能正常上达导致的，所以当时头脑中快速闪过肾气丸的条文“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，故而疏肾气丸之原方，未行任何药物加减，患者诉1剂症减，经方之功，其效甚速。
体会：
经典文献是中医学理论与实践的根源。平时在临床工作中当坚持阅读中医经典著作，做到常读常新。很多病人都是西医治疗效果不佳而请会诊，所以疾病初期的典型表现多已发生转变，这就类似于伤寒当中的“失治、误治”，变证迭出，所以面对复杂病症，当抓主症，兼顾次症，这就需要熟读经典理论，知常以达变。经方的辨治思维多是“方证相应”，有是证则用是方，这就需要背诵相关条文。在文中“奔豚病”及“口干”两个案例中，原文对于医者快速判断病情，做出诊断有重要的引导作用。所以对于青年医师，熟读经典是临床取效的捷径。, http://www.100md.com(李明 泰山医学院附属医院中医科)