叶天士治疗风咳经验

http://www.100md.com 2019年3月4日 中国中医药报 第5033期

     风咳，是指因风邪袭肺而致的咳嗽。《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》《叶天士晚年方案存真》共有风咳医案10则，论理精当，治法明确，用药简练，颇具特色。

    风咳含义

    风咳，顾名思义，因风而咳之病，又名“风嗽”“伤风咳嗽”。是以咳嗽为主要临床表现，伴少痰或无痰的一类咳嗽疾病。风咳临床多见阵咳、顿咳、呛咳、刺激性或挛急性咳嗽，有反复发作病史。风咳还有一个症状是咽痒，气道痒感明显，痒即咳，难以抑制，且易于诱发。风咳的临床表现反映了风善行数变、风性主动、风盛而动的特点。

    《礼记·月令》载：“季夏行春令，则谷实鲜落，国多风咳，民乃迁徙”，这是关于风咳较早记载。《诸病源候论·咳嗽病诸候》论述“十咳”，首篇即为“风咳”。《杂病源流犀烛》载：“风嗽，风乘肺也”，明确风咳病位在肺。《临证指南医案》载：“(肺)为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所着，即能致病。其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿、最畏火风”，提出风、火二邪最易伤肺。《中医大辞典》对“风咳”解释为“肺风、劳风咳亦属于风咳”。

    叶天士治疗风咳方法

    叶天士治疗风咳的方法可归纳为以下5种。

    辛凉轻解

    《温热论》载：“肺主气，其合皮毛，故云在表，在表初用辛凉轻剂”。叶天士云：“气味俱薄，为上焦药。仿徐之才轻可去实之义。”辛凉轻剂又有“治嗽肺药”之别名。《临证指南医案.痰饮》有“肺药辛解”“肺药清润寒凉”“肺药治嗽，无非辛泄滋润”，可知辛凉轻解治法以辛味药为主，兼以微凉滋润之品，质轻上浮，最合肺性。以此治肺，具有疏散表邪，开泄腠理，透达卫气，宣畅气机的功效。《素问·至真要大论》曰：“风淫于内，治以辛凉”，辛凉治法切病之机，多用于风客肺卫，肺气失宣之表证。华岫云总结叶天士治肺经验曰：“一切药品总皆主乎轻浮，不用重浊气味，是所谓微辛以开之，微苦以降之，适有合乎轻清娇脏之治也”。叶天士临床常用轻浮肺药包括桑叶、薄荷、枇杷叶等品，且用药剂量也有讲究。《临证指南医案·咳嗽》某医案曰：“某二八，风邪阻于肺卫，咳嗽面浮。当辛散之。麻黄先煎，去沫，五分、杏仁三钱、生甘草三分、生石膏三钱。”风袭肺卫，而致表郁咳嗽，辛散之，方中麻黄先煎去弊取用，量小而施，取轻剂入肺，配伍石膏求辛凉之意，方中选生甘草，清凉泻火，散表邪。全方辛凉轻解，开肺卫之郁。

    微苦降气

    叶天士言“论药必首推气味”，苦味药物具有降逆、坚阴、泄下的功效。《素问·脏气法时论》载：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”开启了苦味药治疗肺的先河。叶天士治疗气逆咳嗽亦多以苦味药施用，但唯恐味苦伤胃，多以微苦降气，其中尤以“杏仁苦降泄气”最具代表性，其他如苏子、薏苡仁、桔梗、枳壳、橘红等。《素问·至真要大论》言：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”，微苦降气法多与辛凉轻解相合而用。华岫云总结叶天士经验云：“微辛以开之，微苦以降之，适有合乎轻清娇脏之治也。”杏橘枳桔散见于《临证指南医案》，以杏仁、橘红、枳壳、桔梗四药组成，多用于肺气郁型风咳。《临证指南医案·咳嗽》记载：“方，烦劳卫疏，风邪上受，痰气交阻，清窍失和，鼻塞音咳嗽甚，皆是肺病。辛以散邪，佐微苦以降气为治。杏仁、苏梗、辛夷、牛蒡子、薏苡仁、橘红、桔梗、枳壳。”方中橘红理气化痰，辛夷、苏梗辛能散风，杏仁、薏苡仁、苏梗微苦降气，牛蒡子、桔梗、枳壳皆辛苦之品，辛则散，苦则降，调理肺气，开畅胸阳，全方辛苦相合，祛风化痰。

    甘药补损

    《临证指南医案·咳嗽》曰：“当世治咳，无非散邪清热，皆非内损主治法。”久嗽成损，多为虚证，法当补益，其虚得补则咳嗽之疾可解。《叶天士晚年方案真本》载：“气泄，用阳药固气。”其固气之品多以甘温。土生金，肺脾二者子母脏也。叶天士言：“元气受损，甘药调之”“故益肺气药皆甘，补土母以生子”。以培土生金法，可固脾肺，缓嗽急。“夫胃阳外应卫气”“夫卫外之阳，内应乎胃”“表虚者实卫”。胃主卫，补脾胃则实卫气，抵御外邪。风为百病之长，性属阳，易袭阳位，肺本亏虚，易受风袭引而动咳，以甘温缓风性之挛急，可疗之。临床所见痉咳亦属风咳一类，土衰木旺，甘药补损，培土一法内风、外风皆宜。《临证指南医案·咳嗽》记：“朱三九，五年咳嗽，遇风冷咳甚。是肌表卫阳疏豁，议固剂缓其急。黄芪建中汤。”固剂即补益之剂，风性善动，咳嗽急促，以黄芪建中汤甘温补损，肺脾之气得固，则不受邪扰。

    滋阴润燥

    风为阳邪，易伤阴液，且常挟杂燥、火诸邪，故每多阴伤之症，法当养阴润肺，临床选用沙参、知母、贝母、天花粉等养阴润燥之品，补肺之阴，此类药物多能滋补脾胃之阴，甘凉益胃，并有培土生金之意。临床多以张仲景麦门冬汤为用，叶天士师法而不泥方，创立新方，为后世吴鞠通的沙参麦冬汤、益胃汤开启了门径。参贝汤见于《未刻本叶氏医案》，其原文：“风邪作咳，杏仁、南沙参、花粉、桑叶、川贝母、橘红。”《临证指南医案》《叶天士晚年方案真本》亦载。此方中多为甘凉濡润之品，针对肺阴虚津伤之证。以风咳多肺郁，方中杏仁、橘红以理肺气为主，桑叶宣肺卫表分，是方津、气、卫三者兼顾。《临证指南医案·咳嗽》记载：“文，风邪郁蒸化燥，发热后咳嗽，口干喉痒。先进清肺。杏仁、花粉、苏子、象贝、山栀子”，此亦为参贝汤化裁。

    辛以通络

    叶天士提出“络以辛为泄”，辛味通络是络病治疗大法，风咳之中风袭肺络治以此法。外邪侵袭，络气郁滞，则肺气宣肃失职，日久灼津耗血，成痰化瘀，变为劳损。以辛能开肺气，并可通络祛邪，然恐辛燥伤正，多佐以甘润。《未刻本叶氏医案》载叶氏旋覆花汤，其组成为旋覆花、苏子、杏仁、瓜蒌霜、橘红。方中旋覆花为君药，辛开苦降，下气散结，宣通肺络，苏子、杏仁、瓜蒌化痰下气，橘红理气宣畅，总以调畅气机，复肺宣肃为法。兼有痰热者，加海浮石清火化痰；风郁化燥，加贝母滋阴润燥。《未刻本叶氏医案》载：“风邪作咳，旋复、苏子、川贝母、杏仁、橘红、蒌仁霜”，以旋覆花通肺络，苏子、杏仁、蒌仁霜降肺气，橘红燥湿化痰，子仁多润，于方中有制燥之用，全方理气通络，润而不燥。

    叶氏立法，重视肺脏生理特点及邪气病理特性，强调脏腑联系。用方灵活多变，精于配伍，善于化裁。(姚鹏宇)(姚鹏宇 辽宁中医药大学)

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