老年高血压病的用药原则
□杨宏辉
老年高血压病的血压特点是：患者年龄在65岁以上，血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压≥140毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕)和(或)舒张压>90毫米汞柱。老年高血压病有以下临床特点：
一、以收缩压增高为主，脉压增大，占老年高血压病的60%。老年人的收缩压随着年龄增长而升高，但舒张压在60岁以后会缓慢下降，表现为脉压增大。脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因素，脉压越大发生心血管事件的概率越大，总体死亡率也相应增加。
二、血压波动大，易发生体位性低血压。随着年龄增长，老年患者的动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，颈动脉压力感受器的敏感性随之降低，同时机体稳定血压的能力也随之降低。因此，受不同情绪和季节变化影响，患者容易出现较明显的血压波动，血压晨峰现象和餐后低血压者相对较多。体位变化容易导致体位性低血压，尤其是伴有糖尿病、低血容量及应用利尿剂、扩血管药或精神类药物等，更容易发生体位性低血压。
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三、常见血压昼夜节律异常。老年高血压病患者非杓型高血压(夜间血压较日间血压下降幅度不足10%)发生率可达60%以上。
四、常与多种疾病并存。老年高血压病常伴有动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、肾功能衰竭、阿尔茨海默病等。同时，冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的发生概率明显增加。
老年高血压病患者应用降压药的四大原则：应从小剂量开始，优先选择长效药物，两种或多种药物联合应用以及个体化用药。由于老年高血压病患者有其自身特点，在遵循以上原则时，也有相应的具体内容。
从小剂量药物开始，降压不宜过低、过快。老年人药物代谢相对较慢，这是因为肾内血流量随着年龄的增长而减少的缘故。肾内血流量的减少，使肾脏对药物的清除能力降低。如果同时给予老年人和青年人同样剂量的药物，则老年人会因肾脏对药物的清除能力较低，导致血液中药物浓度升高，发生血压降得过低和过快。此外，老年患者的动脉壁僵硬度增加，对血压变化的敏感性随之降低，极易发生体位性低血压。比如，应用利尿剂时，由于老年人机体内保留钠的能力较弱，体内液体量相对减少，服用利尿剂后，有效血容量会明显降低，导致体内各器官供血量减少，容易出现立位低血压，从而造成脑供血不足，致使头晕甚至晕厥发生。
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应用小剂量药物有助于观察药物反应。比如，α-受体阻滞剂容易使老年高血压病患者出现体位性低血压，治疗时应从小剂量开始，在睡前服用，并监测立位血压以避免发生体位性低血压。医务人员可根据对患者治疗的效果，逐渐调整剂量，特别是体质较弱，对药物不良反应较敏感的患者，尤应如此。在治疗取得效果需要减少药量时，也应从小剂量开始，逐步减少药量。若骤然减少药量或直接停药，可能会引起血压反弹，出现头痛及交感神经兴奋等症状，重则可能导致高血压脑病或脑卒中的发生。
优先选择长效降压药物。老年高血压病常见昼夜节律异常及血压晨峰现象。因此，尽可能使用每天给药1次，有持续24小时作用的长效降压药物，这样可以有效控制夜间血压与血压晨峰，也可有效预防心脑血管并发症的发生。
两种或多种药物联合应用。联合治疗可利用不同种类降压药的不同机制，达到治疗效果。小剂量联合治疗比大剂量单药治疗降压效果要好，不良反应较少，更有利于保护靶器官；同时，可提高患者用药依从性和成本效益比。当应用单药常规剂量不能降压达标时，可进行多种药物联合治疗。老年高血压病患者总体血压水平比中青年患者血压值要高，经常需要服用两种以上降压药才可能让血压达标。
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个体化用药。老年高血压病患者常常有多种疾病，要根据老年个体特点，选择不同作用机制的降压药物进行治疗。
一般老年高血压病以收缩压增高为主，应用利尿剂和钙离子拮抗剂降低收缩压，疗效较好；合并冠心病稳定型心绞痛时，首选β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂；合并糖尿病患者，首选血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；合并慢性肾病者，选用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，重度患者可合用利尿剂；预防脑卒中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂优于β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂优于利尿剂；改善左心室肥厚，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂优于β-受体阻滞剂；对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能较好控制血压的患者，受体阻滞剂亦可用于降压治疗。
(作者供职于华中阜外医院), 百拇医药
老年高血压病的血压特点是：患者年龄在65岁以上，血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压≥140毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕)和(或)舒张压>90毫米汞柱。老年高血压病有以下临床特点：
一、以收缩压增高为主，脉压增大，占老年高血压病的60%。老年人的收缩压随着年龄增长而升高，但舒张压在60岁以后会缓慢下降，表现为脉压增大。脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因素，脉压越大发生心血管事件的概率越大，总体死亡率也相应增加。
二、血压波动大，易发生体位性低血压。随着年龄增长，老年患者的动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，颈动脉压力感受器的敏感性随之降低，同时机体稳定血压的能力也随之降低。因此，受不同情绪和季节变化影响，患者容易出现较明显的血压波动，血压晨峰现象和餐后低血压者相对较多。体位变化容易导致体位性低血压，尤其是伴有糖尿病、低血容量及应用利尿剂、扩血管药或精神类药物等，更容易发生体位性低血压。
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三、常见血压昼夜节律异常。老年高血压病患者非杓型高血压(夜间血压较日间血压下降幅度不足10%)发生率可达60%以上。
四、常与多种疾病并存。老年高血压病常伴有动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、肾功能衰竭、阿尔茨海默病等。同时，冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的发生概率明显增加。
老年高血压病患者应用降压药的四大原则：应从小剂量开始，优先选择长效药物，两种或多种药物联合应用以及个体化用药。由于老年高血压病患者有其自身特点，在遵循以上原则时，也有相应的具体内容。
从小剂量药物开始，降压不宜过低、过快。老年人药物代谢相对较慢，这是因为肾内血流量随着年龄的增长而减少的缘故。肾内血流量的减少，使肾脏对药物的清除能力降低。如果同时给予老年人和青年人同样剂量的药物，则老年人会因肾脏对药物的清除能力较低，导致血液中药物浓度升高，发生血压降得过低和过快。此外，老年患者的动脉壁僵硬度增加，对血压变化的敏感性随之降低，极易发生体位性低血压。比如，应用利尿剂时，由于老年人机体内保留钠的能力较弱，体内液体量相对减少，服用利尿剂后，有效血容量会明显降低，导致体内各器官供血量减少，容易出现立位低血压，从而造成脑供血不足，致使头晕甚至晕厥发生。
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应用小剂量药物有助于观察药物反应。比如，α-受体阻滞剂容易使老年高血压病患者出现体位性低血压，治疗时应从小剂量开始，在睡前服用，并监测立位血压以避免发生体位性低血压。医务人员可根据对患者治疗的效果，逐渐调整剂量，特别是体质较弱，对药物不良反应较敏感的患者，尤应如此。在治疗取得效果需要减少药量时，也应从小剂量开始，逐步减少药量。若骤然减少药量或直接停药，可能会引起血压反弹，出现头痛及交感神经兴奋等症状，重则可能导致高血压脑病或脑卒中的发生。
优先选择长效降压药物。老年高血压病常见昼夜节律异常及血压晨峰现象。因此，尽可能使用每天给药1次，有持续24小时作用的长效降压药物，这样可以有效控制夜间血压与血压晨峰，也可有效预防心脑血管并发症的发生。
两种或多种药物联合应用。联合治疗可利用不同种类降压药的不同机制，达到治疗效果。小剂量联合治疗比大剂量单药治疗降压效果要好，不良反应较少，更有利于保护靶器官；同时，可提高患者用药依从性和成本效益比。当应用单药常规剂量不能降压达标时，可进行多种药物联合治疗。老年高血压病患者总体血压水平比中青年患者血压值要高，经常需要服用两种以上降压药才可能让血压达标。
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个体化用药。老年高血压病患者常常有多种疾病，要根据老年个体特点，选择不同作用机制的降压药物进行治疗。
一般老年高血压病以收缩压增高为主，应用利尿剂和钙离子拮抗剂降低收缩压，疗效较好；合并冠心病稳定型心绞痛时，首选β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂；合并糖尿病患者，首选血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；合并慢性肾病者，选用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，重度患者可合用利尿剂；预防脑卒中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂优于β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂优于利尿剂；改善左心室肥厚，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂优于β-受体阻滞剂；对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能较好控制血压的患者，受体阻滞剂亦可用于降压治疗。
(作者供职于华中阜外医院), 百拇医药
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