直肠癌相关手术随笔记录
□王刚成
直肠癌上段且盆腔固定的手术体会 前些时间，笔者做了两例直肠癌手术，患者的共同点是术中发现肿瘤与盆腔固定，这样的手术能不能做？主要看以下几点：
1.盆壁肌肉是否受浸润。如果盆壁肌肉受浸润没界限，大多切不净，并且副作用大。这种情况一般不能做手术。
2.骨质是否受破坏。除了尾骨之外，其他骨质受破坏，一般不要进行手术。因为难以做干净，且操作范围大，患者需要付出的代价太高，不如进行放疗。
3.髂外血管是否受侵犯。除了很孤立的肿块侵犯髂外血管，如果直肠癌侵犯髂外血管，基本没有做手术的可能性。
4.输尿管是否扩张。如果输尿管扩张，预示着输尿管入膀胱处受侵犯，需要切除。
5.直肠指诊。男性直肠肠壁5厘米以上是否正常，女性阴道前壁是否正常。不正常预示膀胱三角受累。
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6.体积较大的直肠上段癌周围特点。男性容易侵犯精囊腺及膀胱顶部，女性容易侵犯子宫。直肠上段癌侵犯位置固定，但一般不会侵犯核心部位。
7.直肠首次手术特点。直肠癌侵犯位置虽然固定，一般不侵犯骶前静脉丛。了解这些特点，根据自己能力，就知道手术能否切除。这两例手术中，有一位患者进行了手术切部分精囊腺，其他部位都是水肿粘连，按照以往层次去锐性切除即可。快速挖肛门，通过尿道膜部方法
1.先定位，再缝肛门，避免先缝再定位不规则。
2.四点定位：臀大肌内侧缘，尾骨尖上，会阴中心腱。
3.相对安全的挖肛顺序：先两侧，再骶前，最后前壁。两侧看见臀大肌为标志；骶前切开时，要以尾骨尖为参照物，避免切到尾骨后；骶前与盆腔相通以后，左手进入骶前盆腔，提供引导切除两边肌肉；将直肠拉下来，电刀切开皮肤皮下，见到浅横肌，可以改用剪刀在浅横肌与直肠壁间分离，左手在前列腺尖部感受剪刀头的部位，并引导错开膜部。剪刀先中间贯通后再进行两边肌肉切除。过膜部一定不要硬拽，边做边摸尿管。直肠与精囊腺粘连紧密，或尿道膜部与直肠粘连紧密的分离技巧
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王某，男性，术后化疗3年，直肠残端复发，欲行腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)。因为该患者术后经过后续治疗，盆底直肠残端与膀胱精囊腺界限不清，较韧。如果从患者腹部分离容易伤及膀胱、输尿管或切破肠管、肿瘤。手术从会阴部入路，从骶前向上分离至盆底，突破盆底腹膜，从直肠尿道间隙分离至精囊腺下，分离出残端界限。
体会：1.从骶前间隙向上是切除盆腔肿物的一个入路。2.分离后尿道膜部时，如果间隙不清，可以从侧面先分离前列腺与肠管间隙，前列腺较韧容易分离间隙，分离前列腺肠道间隙后再倒行逆施分离膜部，避免损伤后尿道。 直肠癌术后复发再手术的认识及体会
直肠术后复发患者临床多见，如果术前对患者个体情况评估不够，有些患者或失去再次根治的机会，或被再手术，但并不能获益。临床上这样的患者并不少见。
直肠术后复发能否再次根治手术的适应证：1.判断远处有无转移。2.核磁共振(MRI)或其他影像检查结果显示有无骶前骨质转移受破坏，盆壁肌肉是否受侵犯，主要是梨状肌。3.术前直肠或阴道指诊盆侧壁是否受侵犯。4.髂外血管是否受侵犯。
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如果患者上述4条是阴性，则手术再次根治切除率较高；如果有阳性，则再次手术受益不大。如果是男性，有可能发生肿瘤侵犯尿道、前列腺，就可能会做全盆脏器切除术。女性多数会做后盆脏器切除术。
直肠或阴道指诊感受肿瘤的上缘，复发肿瘤只要没超过骶尾骨交界处，很少出现骶前出血，主要防范两侧的髂内静脉分支出血。如果发生侧壁大出血，要先缝扎止血，纱垫压迫，骶前与腹腔相结合处压实，压紧即可。另外，如果进行盆侧壁肌肉切除术，要注意双下肢的感觉及运动功能。
双肛管冲洗引流在直肠Dixon术(直肠低位前切除术)中的重要性
近几年，笔者无论在医院还是外出会诊，都做了不少直肠Dixon术。其中，部分为高危吻合口：术前合并肠梗阻，肠管水肿；直肠残端闭合裂开又缝合，再吻合；距肛门5厘米以下的超低位吻合口。对这样的吻合口，以前的治疗方式为做预防造瘘，减少吻合口漏对机体的损伤。笔者发现自从术后放置双肛管引流后，即使是上述高危吻合口，也很少有漏情况发生。近1年来，笔者诊治的患者当中，仅有1例结肠慢传输的患者发生吻合口漏，后转至笔者所在医院给予双肛管冲洗后，很快治愈。放置双肛管，必须每天冲洗，保证上午、下午各1次，保持通畅，否则所放置的双肛管会被肠液糊住，从而失去减直肠压力的意义。双肛管的最大优势是充分引流及减压。肠管的血供、张力是吻合口愈合良好的前提条件。 直肠癌围手术期指诊的重要性
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直肠癌术前直肠指诊及阴道指诊的重要性。
直肠癌手术一般分为保肛术和非保肛术。能否保肛主要依据肿瘤下缘与肛门的距离。原则上肿瘤距肛门5厘米，均具有保肛的可能性。随着现代高科技产品的应用，肿瘤距肛门4厘米，也具有保肛的机会。因此，肿瘤距肛门的距离至关重要。理论上讲的有效保肛为肿瘤距肛门齿状线的距离，而不是肿瘤距离肛门口的距离。很多临床肠镜检查报告的肿瘤距肛门的距离多为肿瘤与肛门口皮肤缘的距离，而不是肿瘤距肛门齿状线的距离。比如肠镜检查报告肿瘤与肛门5~6厘米，可能实际有效保肛长度，也就是肿瘤距肛门齿状线的距离为3厘米。更有甚者，肠镜报告肿瘤距肛门为8厘米，实际上肿瘤距肝门齿状线才2厘米，肿瘤距肛门齿状线8厘米可以保肛门，2厘米则保肛门的可能性较小(除非肿瘤体积小、较浅)，且两者手术方式差别也较大。直肠指诊是明确肿瘤与肛门齿状线距离最简单、最有效的诊断方法。因此，进行直肠肿瘤术前一定要行直肠指诊，确认肿瘤与肛门齿状线的距离，决定手术方式。阴道指诊也是判断阴道后壁是否受侵犯最可靠的检查方式。
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术前直肠指诊及阴道指诊也是判断盆腔大体积肿瘤或复发肿瘤能否切除，或术前拟定手术方式的重要探测治标。
很多盆腔肿瘤体积很大，进行盆腔CT检查显示肿瘤体积大与膀胱(子宫)、直肠、前列腺关系密切，手术能否实施，选择怎样的手术方式，直肠指诊及阴道指诊相对重要。男性直肠指诊，肿瘤距直肠前壁5厘米为正常，可以保留膀胱三角，也就是可以保留膀胱，同时也说明盆底空虚，有分离、入路的空间。女性，无论肿瘤体积多大，只要阴道前壁正常，检查结果显示膀胱三角未受侵，则保留膀胱可能性大。有些患者能保膀胱(虽然是小膀胱)，则预示着生活质量的提高。能保留膀胱，则预示着不用切除全盆腔脏器，手术创伤及难度也会降低许多。临床实践证实，尽管盆腔肿瘤很大，但是如果直肠指诊及阴道指诊正常，肿瘤切除概率会很大。
术后直肠指诊的重要性。
术后直肠指诊有以下优点：1.明确直肠吻合有无出血。直肠吻合口出血，是直肠癌术后常见并发症之一。主要是因为吻合口出血多为肠壁上的小动脉出血，当手术刚结束时，血液多数积存在肠腔，不易发现，当积到一定程度时，方能从肛门排出。因此，较多患者是术后才出现该症状，而后血块从肛门排出。如果肠壁上发生小动脉出血，一般不会自行闭合，必须手术处理。当直肠吻合后，不能仅观察吻合器上吻合环的完整性，还要观察直肠指诊，了解肠道有无新鲜血块。如果肠道内有新鲜血块，多数有吻合口出血，需要进行处理。医生要做到早发现、早处理。2.了解吻合口的完整性。术后患者进行直肠指诊，了解吻合口的完整性，了解病情的发展情况，排除吻合口漏引起的相关症状，如腹胀、腹痛、发热等。
直肠指诊对于直肠癌患者治疗相对重要，医者要手勤、脑勤。
(作者供职于河南省肿瘤医院), 百拇医药
直肠癌上段且盆腔固定的手术体会 前些时间，笔者做了两例直肠癌手术，患者的共同点是术中发现肿瘤与盆腔固定，这样的手术能不能做？主要看以下几点：
1.盆壁肌肉是否受浸润。如果盆壁肌肉受浸润没界限，大多切不净，并且副作用大。这种情况一般不能做手术。
2.骨质是否受破坏。除了尾骨之外，其他骨质受破坏，一般不要进行手术。因为难以做干净，且操作范围大，患者需要付出的代价太高，不如进行放疗。
3.髂外血管是否受侵犯。除了很孤立的肿块侵犯髂外血管，如果直肠癌侵犯髂外血管，基本没有做手术的可能性。
4.输尿管是否扩张。如果输尿管扩张，预示着输尿管入膀胱处受侵犯，需要切除。
5.直肠指诊。男性直肠肠壁5厘米以上是否正常，女性阴道前壁是否正常。不正常预示膀胱三角受累。
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6.体积较大的直肠上段癌周围特点。男性容易侵犯精囊腺及膀胱顶部，女性容易侵犯子宫。直肠上段癌侵犯位置固定，但一般不会侵犯核心部位。
7.直肠首次手术特点。直肠癌侵犯位置虽然固定，一般不侵犯骶前静脉丛。了解这些特点，根据自己能力，就知道手术能否切除。这两例手术中，有一位患者进行了手术切部分精囊腺，其他部位都是水肿粘连，按照以往层次去锐性切除即可。快速挖肛门，通过尿道膜部方法
1.先定位，再缝肛门，避免先缝再定位不规则。
2.四点定位：臀大肌内侧缘，尾骨尖上，会阴中心腱。
3.相对安全的挖肛顺序：先两侧，再骶前，最后前壁。两侧看见臀大肌为标志；骶前切开时，要以尾骨尖为参照物，避免切到尾骨后；骶前与盆腔相通以后，左手进入骶前盆腔，提供引导切除两边肌肉；将直肠拉下来，电刀切开皮肤皮下，见到浅横肌，可以改用剪刀在浅横肌与直肠壁间分离，左手在前列腺尖部感受剪刀头的部位，并引导错开膜部。剪刀先中间贯通后再进行两边肌肉切除。过膜部一定不要硬拽，边做边摸尿管。直肠与精囊腺粘连紧密，或尿道膜部与直肠粘连紧密的分离技巧
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王某，男性，术后化疗3年，直肠残端复发，欲行腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)。因为该患者术后经过后续治疗，盆底直肠残端与膀胱精囊腺界限不清，较韧。如果从患者腹部分离容易伤及膀胱、输尿管或切破肠管、肿瘤。手术从会阴部入路，从骶前向上分离至盆底，突破盆底腹膜，从直肠尿道间隙分离至精囊腺下，分离出残端界限。
体会：1.从骶前间隙向上是切除盆腔肿物的一个入路。2.分离后尿道膜部时，如果间隙不清，可以从侧面先分离前列腺与肠管间隙，前列腺较韧容易分离间隙，分离前列腺肠道间隙后再倒行逆施分离膜部，避免损伤后尿道。 直肠癌术后复发再手术的认识及体会
直肠术后复发患者临床多见，如果术前对患者个体情况评估不够，有些患者或失去再次根治的机会，或被再手术，但并不能获益。临床上这样的患者并不少见。
直肠术后复发能否再次根治手术的适应证：1.判断远处有无转移。2.核磁共振(MRI)或其他影像检查结果显示有无骶前骨质转移受破坏，盆壁肌肉是否受侵犯，主要是梨状肌。3.术前直肠或阴道指诊盆侧壁是否受侵犯。4.髂外血管是否受侵犯。
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如果患者上述4条是阴性，则手术再次根治切除率较高；如果有阳性，则再次手术受益不大。如果是男性，有可能发生肿瘤侵犯尿道、前列腺，就可能会做全盆脏器切除术。女性多数会做后盆脏器切除术。
直肠或阴道指诊感受肿瘤的上缘，复发肿瘤只要没超过骶尾骨交界处，很少出现骶前出血，主要防范两侧的髂内静脉分支出血。如果发生侧壁大出血，要先缝扎止血，纱垫压迫，骶前与腹腔相结合处压实，压紧即可。另外，如果进行盆侧壁肌肉切除术，要注意双下肢的感觉及运动功能。
双肛管冲洗引流在直肠Dixon术(直肠低位前切除术)中的重要性
近几年，笔者无论在医院还是外出会诊，都做了不少直肠Dixon术。其中，部分为高危吻合口：术前合并肠梗阻，肠管水肿；直肠残端闭合裂开又缝合，再吻合；距肛门5厘米以下的超低位吻合口。对这样的吻合口，以前的治疗方式为做预防造瘘，减少吻合口漏对机体的损伤。笔者发现自从术后放置双肛管引流后，即使是上述高危吻合口，也很少有漏情况发生。近1年来，笔者诊治的患者当中，仅有1例结肠慢传输的患者发生吻合口漏，后转至笔者所在医院给予双肛管冲洗后，很快治愈。放置双肛管，必须每天冲洗，保证上午、下午各1次，保持通畅，否则所放置的双肛管会被肠液糊住，从而失去减直肠压力的意义。双肛管的最大优势是充分引流及减压。肠管的血供、张力是吻合口愈合良好的前提条件。 直肠癌围手术期指诊的重要性
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直肠癌术前直肠指诊及阴道指诊的重要性。
直肠癌手术一般分为保肛术和非保肛术。能否保肛主要依据肿瘤下缘与肛门的距离。原则上肿瘤距肛门5厘米，均具有保肛的可能性。随着现代高科技产品的应用，肿瘤距肛门4厘米，也具有保肛的机会。因此，肿瘤距肛门的距离至关重要。理论上讲的有效保肛为肿瘤距肛门齿状线的距离，而不是肿瘤距离肛门口的距离。很多临床肠镜检查报告的肿瘤距肛门的距离多为肿瘤与肛门口皮肤缘的距离，而不是肿瘤距肛门齿状线的距离。比如肠镜检查报告肿瘤与肛门5~6厘米，可能实际有效保肛长度，也就是肿瘤距肛门齿状线的距离为3厘米。更有甚者，肠镜报告肿瘤距肛门为8厘米，实际上肿瘤距肝门齿状线才2厘米，肿瘤距肛门齿状线8厘米可以保肛门，2厘米则保肛门的可能性较小(除非肿瘤体积小、较浅)，且两者手术方式差别也较大。直肠指诊是明确肿瘤与肛门齿状线距离最简单、最有效的诊断方法。因此，进行直肠肿瘤术前一定要行直肠指诊，确认肿瘤与肛门齿状线的距离，决定手术方式。阴道指诊也是判断阴道后壁是否受侵犯最可靠的检查方式。
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术前直肠指诊及阴道指诊也是判断盆腔大体积肿瘤或复发肿瘤能否切除，或术前拟定手术方式的重要探测治标。
很多盆腔肿瘤体积很大，进行盆腔CT检查显示肿瘤体积大与膀胱(子宫)、直肠、前列腺关系密切，手术能否实施，选择怎样的手术方式，直肠指诊及阴道指诊相对重要。男性直肠指诊，肿瘤距直肠前壁5厘米为正常，可以保留膀胱三角，也就是可以保留膀胱，同时也说明盆底空虚，有分离、入路的空间。女性，无论肿瘤体积多大，只要阴道前壁正常，检查结果显示膀胱三角未受侵，则保留膀胱可能性大。有些患者能保膀胱(虽然是小膀胱)，则预示着生活质量的提高。能保留膀胱，则预示着不用切除全盆腔脏器，手术创伤及难度也会降低许多。临床实践证实，尽管盆腔肿瘤很大，但是如果直肠指诊及阴道指诊正常，肿瘤切除概率会很大。
术后直肠指诊的重要性。
术后直肠指诊有以下优点：1.明确直肠吻合有无出血。直肠吻合口出血，是直肠癌术后常见并发症之一。主要是因为吻合口出血多为肠壁上的小动脉出血，当手术刚结束时，血液多数积存在肠腔，不易发现，当积到一定程度时，方能从肛门排出。因此，较多患者是术后才出现该症状，而后血块从肛门排出。如果肠壁上发生小动脉出血，一般不会自行闭合，必须手术处理。当直肠吻合后，不能仅观察吻合器上吻合环的完整性，还要观察直肠指诊，了解肠道有无新鲜血块。如果肠道内有新鲜血块，多数有吻合口出血，需要进行处理。医生要做到早发现、早处理。2.了解吻合口的完整性。术后患者进行直肠指诊，了解吻合口的完整性，了解病情的发展情况，排除吻合口漏引起的相关症状，如腹胀、腹痛、发热等。
直肠指诊对于直肠癌患者治疗相对重要，医者要手勤、脑勤。
(作者供职于河南省肿瘤医院), 百拇医药
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