警惕，有一种反复发热叫药物热……
患者反复发热，一直用药，体温却一直不降，停止药物应用后体温却降了下来，这是怎么回事？
这就是容易被临床医生忽略的药物热!在临床上，药物热患者不少见，但容易被忽略。河南省人民医院、河南中医药大学第一附属医院遇到的这两个病例，可为大家提供借鉴。
三个多月高热不降，原来是用药惹的祸
河南省人民医院 李晓意
上星期五，刚过9点，河南省人民医院消化内科病房就来了一个特殊的患者。这是一个14岁的小姑娘，就诊的原因是“反复发热3个月余，原因不明”。面对这样的患者，我们不敢掉以轻心。我们科室的主任医师梁宝松经常跟我们说这样一句话：“老爷们儿贫血，必有‘妖孽’!”那么，这样一个正值花样年华的小姑娘反复高热不退，又是什么“妖孽”在作怪呢？
带着这样的疑问，我们详细询问了病史，了解到小姑娘3个月前第一次发热是受凉后出现的，当时体温达38.7摄氏度，伴有头痛，无其他伴随症状。当时，小姑娘在当地诊所里被诊断为感冒，口服药物后体温降至正常，随后未再接受进一步治疗。但是，接下来的3个月里，每间隔2周左右，这个小姑娘就会发热1次，而且多数和用药有关，最高体温时可达40摄氏度以上，有时候越用抗生素发热越严重。
小姑娘每次发热前，并没有明显的受凉等诱因，虽伴有头痛，但没有恶心、呕吐、意识障碍等症状，也没有咳嗽、咯痰、流涕、咽痛、尿频、尿急、尿痛或腹痛、腹泻等伴随症状。但是，这样持续反复高热，可急坏了小姑娘的家长。去了几家医院，经过治疗后，小姑娘反复发热的情况却越来越严重。无奈之下，经亲戚介绍，小姑娘住进了我们的病房。
小姑娘入院后，我们对她进行了全身体格检查，心肺、腹部及神经系统的查体并未发现阳性体征，唯一的阳性体征是右侧胸锁乳突肌后方发现3个大小约0.8厘米×2.0厘米的肿大淋巴结，触痛明显，质硬，活动度差。那么，患者反复发热的原因会是什么呢？这3个肿大的淋巴结与反复发热有关系吗？针对这些问题，我向上级大夫肖伟老师详细汇报了患者的病史及查体所发现的阳性体征。
肖伟老师跟我分析了常见发热的原因：感染性发热和非感染性发热。其中，感染性发热多由细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、原虫等感染引起；非感染性发热的病因有物理化学因素、致热原、结缔组织病、自身免疫性、淋巴瘤、其他肿瘤、药物热等。
根据这些发热待查的诊断思路，结合患者的病史等，肖伟老师指导我对患者进行了针对性的生化检查及浅表淋巴结彩超、胸部CT等检查，并应用退热、补液药物，叮嘱监测患者体温等。
很快，各项检查结果都出来了，患者的病情却更扑朔迷离了：各项检查并未发现明确的病因，患者自身免疫指标也都正常，亦没有占位性病变，只有淋巴结彩超提示考虑炎症反应性。虽然我们根据感染会诊，使用了抗生素，可小姑娘的体温并没有下降。
我们经过观察发现，患者的体温呈现出不规则热型，即使应用退热药物也只能持续数小时正常的体温。此外，小姑娘除了高热时有头痛症状外，无任何其他不适，精神状态也很好。敏感的小姑娘哭着问我：“医生，我是不是得了绝症，治不好了？”面对小姑娘哭红的双眼，我感受到一股无力感，同时也迫切希望可以尽快弄清楚她的发病原因。可是，真正的发热原因到底是什么呢？
时间到了这星期二的上午，轮到梁宝松主任医师大查房。我们向梁主任详细汇报了小姑娘的病情及各项检查结果，梁主任再次跟我们分析了发热可能的原因，并根据小姑娘的病史特点及排查的各项检查结果，逐一排除，最后把病因锁定在淋巴瘤及药物热两种可能性上。
同时，梁主任告诉我们：要想确诊淋巴瘤，就要做淋巴结穿刺或者活检，这对小姑娘来说也是一个创伤，既然考虑两者均不能排除，那么，可以先考虑药物热的可能性。
随后，梁主任与患者家属积极沟通，将我们的诊断思路一一告知患者家属，建议首先选择对患者最有利的方案：停用一切药物，观察患者的体温变化。若患者体温逐渐降至正常，就可明确为药物热，同时也可避免淋巴结穿刺活检所带来的创伤；若患者体温持续不降，再行淋巴结穿刺活检为时不晚。患者家属综合考虑后同意了梁主任的意见，并给小姑娘办理了出院手续，回家观察。
随后，我们对小姑娘的病情进行了持续追踪。患者家属告知我们，出院时小姑娘仍有高热，体温最高时可达42摄氏度，但仅给予扶他林退热治疗，未再应用任何抗生素。此后，小姑娘的体温便逐渐恢复正常，目前未再出现反复发热。
听到这里，我们都松了一口气，同时也再一次了解了这可怕的药物热!在这里，我们也再次提醒所有的医务人员，遇到不明原因的发热，请不要忘记了，还有用药惹的祸!
(此文经河南省人民医院消化内科主任医师梁宝松、医师肖伟审核指导)
找准原因，治愈反复发热
河南中医药大学第一附属医院 李向峰 刘玲玲
7月26日晚上10点，河南中医药大学第一附属医院儿科五病区(儿童不明原因发热中西医诊疗中心)的医务人员夜班收治了一例6月龄的发热患儿。
这个夏季，我们病房已经收治了多例不明原因发热患儿，总体治疗效果都还不错。但是，这个孩子却有些奇怪：反复发热20多天，来我们医院之前，在当地医院被诊断为EB病毒(疱疹病毒的一种，可导致发热、肝脾/淋巴结肿大等)感染，甚至住进了儿童重症监护病房(PICU)。患儿在当地接受了联合抗感染治疗后，依然反复高热。
家长来到我们这里时，拿着一摞厚厚的病历资料，脸上写满了焦虑。但是，我们接诊时发现，患儿虽然体温在38摄氏度以上，精神状态却很好，除了偶尔咳嗽、流涕外无其他症状，面对接诊医生时还露出了天真烂漫的笑容，并不像是病了20多天的样子。
带着疑问，我们详细询问了患儿的发病经过，并反复翻阅患儿家长带来的病历资料。
案例
患儿，男，6月龄，20天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.6摄氏度，病初无鼻塞、流涕、咳嗽、皮疹、水肿等症状，在当地诊所查血常规提示血象高(未见报告)。
查体见咽喉红肿，给予药物肌注3天又输液4天(含头孢类抗生素，具体用药不详)等共治疗7天，治疗过程中躯干部出现一过性粟粒样红色皮疹，仍反复发热。
13天前，家长带患儿至当地医院查血常规，检查结果显示：白细胞24.24×109/升，红细胞4.44×1012/升，中性粒细胞百分比10.4%，淋巴细胞百分比84.2%，单核细胞百分比4.7%，C反应蛋白<10毫克/升。医务人员考虑患儿感染较重，将其收入该院PICU。
入院后，医务人员让患儿做了优生优育十项(巨细胞、单纯疱疹病毒、风疹等)、EBV四项，检测结果显示均为阴性；免疫四项、肝肾功能等检查结果也未见异常。
因怀疑患儿为病毒性脑炎，医务人员又为其进行了腰椎穿刺脑脊液检查。检查结果显示：脑脊液细胞数28×106/升，潘氏试验结果为阳性，蛋白定量、糖、氯化物等结果均正常。
此外，彩超(肝胆脾胰、双肾及心脏等)检查结果未见明显异常；胸片检查结果显示：双肺纹理增多、增粗，双肺门影增浓；骨髓细胞学检查结果显示：骨髓象增生减低，可见异型淋巴细胞，巨核细胞、血小板少见。
该患儿在当地住院期间，按EB病毒感染接受“头孢他啶针、氢化可的松针、更昔洛韦针”等药物治疗10余天。在此期间，氢化可的松几乎每天都在用，但患儿仍反复发热，体温波动在38.1~39摄氏度，伴鼻塞、流清涕、咳嗽、少痰等症状。
随后，在患儿家长要求下，患儿转至普通病房继续治疗。当时，复查血常规，检查结果为：白细胞9.33×109/升，红细胞4.17×1012/升，中性粒细胞百分比21.9%，淋巴细胞百分比73.6%，单核细胞百分比3.2%，嗜酸性粒细胞百分比1.3%，C反应蛋白<10毫克/升；EB病毒核酸检查、巨细胞病毒核酸检查结果均为阴性；胸片检查结果为：双肺纹理增多、增粗，双肺门影增浓。
医务人员继续给予上述用药治疗2天，患儿仍高热不退。
20多天来，患儿反复高热，检查做了不少，药也用了不少，体温却一直没有降下来。这可急坏了患儿家长。在一位医生朋友的介绍下，听说我们是中西医结合儿童不明原因发热诊疗中心，家长带着患儿连夜转院住进了我们科室。
治疗经过
接诊患儿后，我们反复查阅病历资料发现，患儿除了外周血白细胞高、脑脊液细胞数偏高外(提示病毒性脑炎)，无其他特殊表现及化验检查结果支持，诊断为EB病毒感染并无依据。我们又对患儿进行了详细的查体，并未见到明显阳性体征。
那么，患儿反复发热的原因会是什么呢？
从患儿以上病历资料中我们可以看出，患儿在当地医院住院期间确实存在病毒性脑炎，但患儿目前的反复发热跟病毒性脑炎是否有关，有没有可能是其他因素引起的发热呢？
本着认真、负责的态度，除了辨证给予中药口服外，患儿入院后我们并没有采取其他西医方面的治疗措施，只是查漏补缺，进一步完善了检查。
患儿入院后，前两天仍有发热，体温波动在38.5~39.2摄氏度。但是，我们在查房时发现：患儿入院后除发热外，躯干部可见淡红色皮疹。
患儿入院后，我们为其复查脑脊液常规，检查结果显示：潘氏试验(+)，白细胞8×106/升，脑脊液生化(-)。
脑脊液病原检查结果显示：柯萨奇病毒抗体(+)，血沉21毫米/小时。
彩超检查结果显示：双下肢动静脉(-)，双侧颈部淋巴结可见(15毫米×5毫米)。
骨髓涂片未见异常。
结合患儿之前查脑脊液细胞数高、脑脊液可检测到柯萨奇病毒抗体，这样的结果还是指向了病毒性脑炎的诊断。
但是，脑脊液细胞数已经明显下降，患儿的精神状态也较好，患儿为什么还在发热呢？患儿身上的皮疹又是什么原因引起的？在目前情况下，患儿的病毒性脑炎还需要进一步治疗吗？
为了进一步弄清楚患儿的病情，我们在科主任闫永彬教授的带领下开展了病例讨论。闫主任带领大家一起分析了发热可能的原因，并根据患儿的病史特点及排查的各项检查结果，逐一排除，最后把病因锁定在病毒性脑炎及药物热这两种可能性上。
闫主任还引导我们：既然患儿精神状态好，脑脊液细胞数较以前明显下降，提示脑炎引起的发热可能性不大，不建议过度治疗；因患儿年龄小，先前用药过于杂乱，结合目前发热、伴有皮疹的症状，应首先考虑药物热的可能性。
随后，闫主任与患儿家长积极沟通，将诊断思路一一告知患儿家长，建议首先选择对患儿最有利的方案：按《伤寒论》六经辨证方法进行论治，观察患儿的体温变化。如若体温逐渐降至正常，就可明确为药物热；若体温仍持续不降，再考虑其他因素。
让我们高兴的是，入院第四天，孩子的体温就降到了正常范围，而且皮疹也已经消退，持续监测体温正常3天后，孩子出院了。孩子出院一周后，我们电话随访其家长。家长很高兴地说，孩子出院后体温一直正常，饮食、睡眠等各方面均正常。
这样的结果再次印证了我们的判断是正确的。
值得注意的是，我们在临床上曾不止一次遇到药物热患儿，如果不去认真分析寻找原因，很容易导致误诊。
【此文经河南中医药大学第一附属医院儿科五病区(儿童不明原因发热中西医诊疗中心)主任闫永彬、主任医师马淑霞审核指导】
相关链接
药物热，指用药所致的发热，是临床常见的药源性疾病，是药物过敏反应的一种特殊表现。
药物热与一般感染性发热不同，它的特征如下：如果是首次用药，发热可经7~10天的致敏期后发生；再次用药发生的药物热因为发生得快，容易联想到与用药有关。药物热导致的发热一般是持续高热，患者体温常常高达39~40摄氏度。但是，体温虽高，患者的一般情况尚好，与热度不成比例。
针对药物热，采用各种退热措施(如退热药)治疗效果不好，但如果停用致敏药物，有时即使不采取抗过敏措施，患者的体温也能自行下降。
因为每个人的体质不同，所以同样的药物应用到不同人身上就有可能产生不同的作用。药物热常伴皮疹，也有不伴皮疹的单纯性药物热，表现有恶寒(或寒战)发热，热型有弛张热、稽留热、间歇热或微热；还可伴有周身不适、头痛、肌肉疼痛、关节痛、淋巴结肿痛和消化系统症状等；部分患者还可出现血管神经性水肿等。
伴随药物热出现的皮疹呈多形性对称性分布，并往往伴有瘙痒或烧灼感。皮疹类型有猩红热样红斑、荨麻疹及麻疹样红斑、固定性红斑等。皮疹严重者，停药后热度可持续较长时间。
若患者原有感染已获控制，且无新感染或二重感染的证据，白细胞总数不高，无明显的核左移与中毒性颗粒，或有嗜酸粒细胞增多，停药而热度下降、皮疹消退者，则药物热的诊断即可肯定。
对药物热最好的治疗方法是停用一切可疑药物，补液有利于药物的排泄和退热。针对重症患者，可应用糖皮质激素；对高热或超高热的患者，可同时应用物理降温，但对酒精过敏者，禁做酒精擦浴，不用以酒精做溶剂的氢化可的松。
值得注意的是，钙剂、抗组胺药、解热镇痛药也可引起药物热。因此，不主张首选这些药物处理药物热。