国医大师熊继柏止嗽散临证运用经验采撷 □ 孙贵香 熊继柏传承工作室 孙豪娴 湖南中医药大学
止嗽散是国医大师熊继柏教授临床上用于治疗咳嗽的一首常用方，且止咳效果明显。在该方的基础上，熊继柏结合其临证经验进行化裁，形成了其特有的止嗽散系列方。本文从止嗽散出发，对熊继柏临床上加减运用止嗽散的经验进行简要论述。
有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，痰声并有则称之为咳嗽。止嗽散是临床上止咳的一首常用方，出自清代程钟龄的《医学心悟》，书中云其：“治诸般咳嗽。”原方由紫菀、百部、桔梗、白前、陈皮、甘草、荆芥这七味药组成。方中紫苑、百部苦温下气，化痰理肺为君；臣以桔梗、白前宣降肺气，化痰止咳；佐以陈皮、荆芥理气化痰、疏风解表；甘草调和诸药为使。诸药合用，配伍得当，为末调服，温润和平，“既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”，使得邪散肺畅，气顺痰消，主用于治疗外感咳嗽诸症。现代医家在其基础上进行加减化裁，对于内伤咳嗽，若辨证化裁得当，也有可观的疗效。
熊继柏教授是国内外著名的中医临床家，第三届国医大师，湖南中医药大学教授，主任医师，博士生导师，湖南中医药大学第一附属医院特聘学术顾问、终身教授。他学验俱丰，不仅对中医经典理论知识十分熟稔，还潜心从事中医临床工作六十余年。熊继柏一直主张中医的生命力在于临床，要用经典理论指导临床。止嗽散是熊继柏临证治疗咳嗽的一首基础方，熊继柏根据其丰富的理论及多年的经验化裁加减，形成了以止嗽散为基础的众多验方，笔者特此录其应用止嗽散治疗咳嗽案数则，以飨同道。
桑贝止嗽散治肺部占位案
晏某，女，48岁，2018年08月24日初诊，影像学提示：左下肺实质性占位病变并左侧胸腔少量积液。现症见咳嗽，咯黄黏稠痰，时痰中夹带少量血丝，咳甚伴有胸部疼痛。舌红苔薄黄腻，脉滑。处方：桑白皮15g，川贝8g，桔梗10g，炙紫菀苑10g，百部15g，白前10g，陈皮10g，甘草6g，杏仁10g，黄连5g，炒瓜壳5g，法夏10g，青黛粉10g，海蛤粉15g，蛇舌草15g，栀子炭10g。每天1剂，水煎服。服30剂后咳嗽情况较前改善，复查已无明显胸腔积液。
按：肺部占位性病变是医学影像学中的一个名词，往往提示肺部探及不明原因肿块，可能与感染、结核、肿瘤等相关，若要进一步明确肿块性质，往往需要行病理学检查。中医学是从阴阳整体的平衡失调来进行辨证施治。肺为相傅之官，主气司呼吸，为娇脏，最易受邪毒侵袭。外邪袭肺，肺气宣降失其法度，气机上逆而咳；气血不畅，络脉瘀阻，毒瘀互结，久而形成肿块；肺主通调水道无力，水津散布不归，留滞上焦则可见胸腔积液；聚津为痰贮肺，久则化热煎灼，毒热损伤肺络，故痰黄黏稠，且时胸痛夹带血丝。治以清热散结，化痰止咳为法，方用桑贝止嗽散加减。桑白皮甘寒，主入肺经，具有泻肺平喘，利水消肿之效。同为贝母，川贝、浙贝却有不同，前者不似后者苦寒，《本草汇言》云川贝：“润肺消痰，止咳定喘，则虚劳火结之证，贝母专司首剂。”仔细观察熊继柏诸多止嗽散方剂，不难发现杏仁是一味不可缺少的药物。《本草求真》记载：“苦杏仁，既有发散风寒之能，复有下气除喘之力。”现代药理学研究表明，其主要成分苦杏仁苷，对呼吸中枢有抑制作用，因此具有止咳、平喘等作用。因此熊继柏在运用止嗽散原方的同时，往往会加一味杏仁，增其止咳之效。桑白皮与川贝合用，止咳而不伤正，润肺而不留邪，增止嗽散化痰止咳之力。配伍杏仁，再以小陷胸汤清热涤痰，宽胸散结；黛蛤散清肝泻肺，以防木反侮金之弊；蛇舌草清热解毒，栀子炭凉血止血。诸药配伍，药证相符，效果显著。
玄贝止嗽散治慢性咽炎案
王某，女，45岁，2018年03月05日初诊，慢性咽炎病史8月余，间断服用清咽利喉类中成药，觉效果欠佳。诉咽干、咽中略红、反复咳嗽、痰量少难以咯出、咳甚欲呕、时有鼻塞等。舌红苔薄白，脉滑。处方：玄参10g，川贝8g，桔梗10g，炙紫菀10g，百部10g，白前10g，陈皮10g，荆芥10g，甘草6g，苍耳子10g，辛夷10g，白芷15g，薄荷10g，法夏10g，杏仁10g，炙枇杷叶10g，牛蒡子10g，射干10g。每天1剂，水煎服。服20剂后上述诸症均缓，再服15剂愈。
按：本例患者为肺阴受损，痰浊内蕴所致的慢性咽炎咳嗽。慢性咽炎是耳鼻喉科常见的临床多发病，常因急性咽炎治疗不彻底，或由于其他诱因导致发病。主要临床表现为咽部不适感，伴有咽干咽痒，喉间如有异物，咯之不出，吞之不下。该病病程长，病情反复，不易治愈。部分慢性患者可表现为反复且经久不愈的咳嗽，时可引起作呕，中医学属于“喉痹”范畴。久病患者，脏腑虚损，营阴不足，痰浊内生；咽喉乃肺胃之门户，虚火上炎，熏灼咽喉，导致咽喉不利，故咽干，咽中略红；肺阴受损，肺降失职，气机上行则发为咳嗽。因本在肺阴受损，标在痰浊内蕴，清咽利喉类中成药只为治标之法，而未兼顾肺阴，所以咳嗽反复难愈。治疗上仍以止嗽散为基础，配伍川贝润肺消痰，玄参清热滋阴。玄参这味药，色玄名参，《医学衷中参西录》中记载：“玄参，味甘微苦，性凉多液，原为清补肾经之药。又能入肺以清肺家烁热，解毒消火，最宜于肺病结核，肺热咳嗽。”可见玄贝止嗽散中玄参的运用颇有画龙点睛之妙；再合杏仁、炙枇杷叶、法夏润肺降气，化痰止咳；牛蒡子、射干清咽利喉，散结消炎，伍疏风止痛，通利鼻窍之苍耳子散，改善鼻塞症状。本法清润相合，疏散有度，标本兼顾，效如桴鼓。
苇茎止嗽散治乳腺癌肺部转移案
尹某，女，60岁，2018年09月20日初诊。3年前因乳腺癌行右侧乳房切除术，半年前复查发现存在肺部转移。现见咳嗽、咯吐黄稠脓痰、量多、胸闷连背、时有胀痛、气促、手足浮肿、夜寐欠安、多梦等。舌紫，苔黄腻，脉滑数。处方：桃仁10g，芦根20g，苡米20g，冬瓜子20g，桔梗10g，紫苑10g，百部10g，白前10g，陈皮10g，甘草6g，杏仁10g，川贝10g，法夏10g，黄连5g，瓜壳6g，蛇舌草20g，茯苓皮15g。每天1剂，水煎服。服30剂后无明显咳嗽胸闷。
按：苇茎止嗽散，方如其名，止嗽散合上苇茎汤即组成该基础方。苇茎汤即为《千金》苇茎汤，因出自孙思邈之《备急千金药方》，故名之。原方主治“肺痈喘不得卧”，由苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁四药组成，其中苇茎退热清上，《本经逢原》谓之：“其茎中空，专于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰。”苇茎是治肺痈的要药，配伍利湿排脓之薏苡仁、冬瓜仁、桃仁清肺排浊，逐瘀行滞，四药合用，共奏清肺化痰、逐瘀排脓之功。对于病人咳嗽咯痰，甚至咯黄稠脓痰的时候，熊继柏常用该方来消痈排脓。本例患者为乳腺癌肺部转移，癌症患者往往正气不足，全身属虚，邪气存内，正气抗邪无力；肺部受侵，肺主通调水道受扰，周身津液循行不利，则见手足浮肿；肺主气无力，气不化津，聚液为痰，痰郁久则内热生，故咯吐黄稠脓痰；胸中为气海，因痰热之邪所犯，气海不荣，血运不畅，久滞成瘀，可见气促、胸闷胀痛。《杂病源流犀烛》中对肺癌的病因病机进行了很好的论述：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而治之，遂结成形而有块。”根据患者咳嗽咳痰及基本情况，熊继柏以苇茎止嗽散为主方，合小陷胸汤增其清热排脓，止咳化痰之效，辅以杏仁、川贝、蛇舌草，其中茯苓皮以皮治皮，“开水道，开腠理。”(《本草纲目》)专治“水肿肤胀”，诸药与病症丝丝入扣，故收效甚佳。
三拗止嗽散治外感发热咳喘案
朱某，女，1岁，2018年12月21日初诊，家长诉前1日受凉后出现发热，最高温度达38.5℃，自行喂服布洛芬混悬液后热退。刻下低热、咳嗽喘息、呕逆、面红、时有喷嚏、大便未解、小便量少色偏黄等。舌红苔薄白，指纹淡止于风关。处方：炙麻黄2g，杏仁5g，甘草6g，桔梗8g，紫苑8g，百部6g，白前8g，陈皮8g，荆芥5g，石膏15g，川贝8g，法夏5g，矮地茶10g。每天1剂，水煎服。2剂后热退，再服3剂后未见喘咳。
按：随着现代医学的发展，有人曾对中医提出质疑，认为中医是慢郎中，中医不能治疗急症，而此例即是熊继柏运用中医中药治疗小儿发热咳喘急症之典型。患儿有明显外感史，外邪入侵，与人体正气相搏，正邪交争于体内故发热，泛面则见面红；邪蕴于肺，壅阻肺气，致使肺气失于宣降而上逆，发为咳喘；牵连胃气，上逆则呕逆，鼻窍不利则喷嚏。布洛芬虽能退热，但病本之源即“邪气”未散，故就诊时余热仍存。治以宣肺解表，止咳平喘为法，方以三拗止嗽散加减。三拗汤，“拗”者，违逆不顺之谓也，因方中所用三药皆违常法而用，麻黄不去根节，杏仁不去皮尖，甘草不炙而生用，故以“三拗”名之。三拗汤合止嗽散，增其解表宣肺，止咳平喘之力，因患儿热象较显，此例加石膏，石膏性大寒，味甘辛，《神农本草经》谓之：“主中风寒热，心下逆气，惊喘……”合麻杏草取《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤之意，“治表热未解，肺热咳嗽。”再配法夏燥湿化痰，矮地茶利湿止咳，川贝润肺与消痰并举，使得肺清而不燥，只13味药，共5剂，2剂即热退不复，再3剂病即瘥矣。
泻白止嗽散治肺癌放化疗后案
盛某，女，54岁，2018年8月17日初诊，肺癌放化疗后。现阵发性咳嗽、痰黏稠量少、时有血腥味、头晕伴视物模糊、面部潮热、颈项酸胀、夜寐差、夜间觉周身发热难以安眠、纳稍欠、小便偏黄等。舌质紫，苔黄白腻，脉细数。处方：桑白皮10g，地骨皮15g，紫苑10g，陈皮10g，百部10g，白前10g，浙贝母30g，杏仁10g，黄连5g，法夏10g，瓜蒌10g，葛根30g，片姜黄15g，威灵仙15g，羌活10g，蛇舌草20g，知母15g，炒枣仁30g。每天1剂，水煎服。20剂后潮热症状缓，咳嗽发作频次减少。
按：采用放化疗方式治疗癌症是临床医学的常用手段，众所周知，高能放射线或者化疗药物杀死体内有害细胞的同时也会对个体的免疫功能造成严重影响。现代学者认为化疗药物常损伤人体脏腑诸窍，易致中焦脾胃受损，造成肝肾阴虚；放疗射线攻伐机体，损伤腠理筋脉，进一步入侵而致气阴耗损，津液亏虚；两者均可归为中医火热毒邪之属。患者放化疗后，正气亏虚，气阴受损；清窍不荣，则头晕、视物模糊，经脉不利，则颈项酸胀；阴虚发热，虚热上泛，则面部潮热，夜间阳入阴不尽，则周身发热，虚热扰神，则寐差难眠；虽为放化疗后，痰湿、毒热等邪仍留滞于肺，肺为邪扰，失其清肃，肺络受损，则咳嗽咯痰，痰中夹有血腥味。方以泻白止嗽散为基础，取止嗽散止咳化痰，泻白散清泻肺热，平喘止咳，因方中桑白皮泻肺气之有余，地骨皮清肾阴中之火，生甘草益土和中可使泄气，合用使金清气肃，又因肺主西方，在色为白，故曰泻白。再以小陷胸清热涤痰，葛根姜黄散行气通经，知母、枣仁滋阴安神，诸症兼顾，清泻适度，故症状缓解，病人舒适。
荆防止嗽散治支气管扩张案
李某，女，55岁，2018年11月30日初诊，支气管扩张病史数年余，近日外感后出现咳嗽加重，咯吐较多黄痰，咳嗽遇冷风时加重，时有右胸部闷痛、下肢关节疼痛、畏寒、较平人需穿着更多衣物、纳寐一般等，既往有“慢性结直肠炎”病史，大便2~3天/次，燥结如羊屎状。舌淡红，苔薄黄，脉细滑。处方：荆芥10g，防风10g，桔梗10g，炙紫菀10g，百部10g，白前10g，陈皮10g，甘草6g，桑白皮15g，川贝8g，杏仁10g，黄连3g，炒瓜壳10g，法夏10g，桃仁10g，火麻仁30g，独活10g。每天1剂，水煎服。20剂后咳嗽咯痰情况减轻，大便解出较前顺畅。
按：患者既往支气管扩张病史，近日外感诱发情况加重，咳嗽咯痰频发。久病正虚，肺气受损，肺卫不固，外邪袭肺；卫气被遏，阳郁不达，故畏寒肢冷，需添衣物；肺之宣降气化失司，痰热瘀毒邪扰，伏邪犯肺，气逆为咳，毒邪痹积，则见较多黄痰；气机受阻，络脉不畅，宗气化生不足，胸中不荣，故见闷痛；肺与大肠相表里，功能相关，经络相联，肺降不利，气津不下，肠腑不通，因此见患者便秘，大便燥结如羊屎状。止嗽散虽主治外感咳嗽诸症，但纵观全方，解表只荆芥一味，力量稍欠，故针对有表证患者，熊继柏会加入防风，增其散邪之力。防风，《本草纲目》中记载：“三十六般风，去上焦风邪，头目滞气，经络留湿，一身骨节痛。除风去湿仙药”，不仅有散风之力，也有祛湿之效，此例患者有下肢关节疼痛，合独活下行除湿，通痹止痛，运用甚妙。再以桑贝小陷胸清热化痰，杏仁止咳平喘，二仁润肠，其中桃仁有活血平喘之效，兼通经祛瘀之功，全方配伍，使上焦肺气得宣，下焦肠气得降，提壶揭盖，药到病除。
小结
《医学心悟》这首止嗽散方药性平和，适合加减，所以熊继柏在使用的过程当中通过其临症化裁，不断地扩大其应用范围，不仅适用外感风邪导致的咳嗽，痰阻咳嗽、外感内伤的咳嗽都可使用，临床取得满意疗效。仔细观察熊继柏止嗽散的运用不难发现，熊继柏喜欢在原方基础上配伍杏仁、川贝二药，以增其止咳润肺之力，对于痰热症状明显者，小陷胸汤也是常用的配伍方剂。然加减配伍只是表面，真正需要学习领悟的是老一辈中医人对中医探索的执着及对方药把控的思路。(孙贵香 孙豪娴)
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