放了支架为何还胸痛

http://www.100md.com 2019年10月22日 生命时报 2019.10.22

     放了支架为何还胸痛

    北京医院心内科副主任医师 刘 兵 □贾 娜

    《中国心血管报告2018》数据显示，心血管疾病患病率和死亡率位居榜首。其中，很大一部分是冠心病患者。冠心病的传统治疗方法有：药物治疗、经皮冠脉介入术(即支架)和冠脉搭桥术。对于轻度—重度血管狭窄，医生一般推荐药物治疗，重度血管狭窄会使用支架打开狭窄动脉，起到支撑保护作用。通常来讲，血管被打开，狭窄解除了，就不应该再胸痛。但临床上，确实有一部分病人，支架术后还有胸痛感，影响其情绪。这是什么原因呢？

    与诊断性冠脉造影相比，冠脉介入手术会更换大一些的导引导管，术中推送导丝和导管可能会损伤血管，使得一些病人术后感觉不适。这其中的原因可能有：

    动脉夹层。打开狭窄的血管，特别是严重狭窄和钙化较多的血管时，球囊扩张过程中会导致动脉内膜撕伤，这是不可避免的。多数病人的小夹层会自行修复，少数大的夹层会使动脉闭塞，医生发现后会给予处理。

    远端栓塞。手术时，因为要用球囊先扩张血管，挤压斑块，血栓或斑块被血流冲刷至下游，进而阻塞微血管。对于血栓负荷高的患者，医生会用一些装置进行保护。太过细小的血栓和斑块即便阻塞远端微循环，也会被血流很快冲刷掉，或靠侧枝循环进行代偿。这些问题会导致部分病人不舒服。

    侧枝分支闭塞。这种情况容易发生在有分叉的血管中。为了保住主干和大血管，放支架时可能会牺牲一些小血管。支架有一定长度，在支架覆盖的区域，有些小血管的血流会被限制甚至闭塞。一方面，现在的支架都有网格，会尽量留出空隙；另一方面，医生会使用保护性导丝，尽力保护。

    支架内血栓形成。这是一种十分危险的并发症，通常在术后几小时很快出现。病人表现为胸痛再发，需紧急送回导管室。

    冠脉残余狭窄。有些病人冠脉病变比较弥漫，支架植入只能解决大血管和主要病变，远端弥漫的狭窄不能通过放支架解决。患者通常感到胸痛减轻，活动耐量提高，但做强度稍大的活动还会有症状。

    微循环障碍。有些患者放支架后，表面上看着血管没有狭窄了，但末端的微循环系统可能还存在血流瘀滞问题。

    不明原因胸痛。这种情况易出现在支架术后24小时内，发生率约为10%。大多数患者将这种胸痛描述为不同于既往的心绞痛，更局限。80%的患者这种不适在72小时内可缓解，少数患者会持续数周。医生一般建议继续服药，在家中观察。

    支架植入术后，少数患者确实会出现并发症和不适感，医生会根据病情进行处理，给出合理建议。▲ (贾娜)

    

    放了支架为何还胸痛

    放了支架为何还胸痛

    中国中医科学院西苑医院心血管科主任医师 徐 浩

    临床上，许多患者因冠状动脉狭窄、心绞痛而做了心脏介入手术(俗称放支架)，但术后症状并未缓解，甚至自觉比术前还重。研究发现，即便在手术设备和器械都接近最优情况下，仍有20%~40%的病人放了支架后有反复胸痛症状。为什么会出现这种情况？

    病变残余。许多冠心病患者的狭窄病变涉及多支血管，不是一次介入手术就能解决的，尚未得到处理的狭窄血管因此成为遗留心绞痛的来源。针对这种情况，择期再进行介入手术处理其他狭窄血管即可。

    未遵医嘱服药。部分患者术后症状得到改善，一段时间后却再次出现心绞痛症状，冠脉CT或造影显示有新的病变出现。这种情况可能是由于患者未能规律服药、药物抵抗、未改善生活方式、遗传因素等所致。

    弥漫性动脉粥样硬化。该病会造成冠脉弥漫性狭窄，使得受累血管，全程出现不同程度的血流受限，即便植入支架也无法完全改善狭窄，这时就可以考虑冠脉搭桥术。当患者不适宜进行冠脉搭桥术时，应规律服用二级预防药物，配合中药疗效更好。

    心肌桥。冠状动脉主干及其分支，通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面。然而，在冠状动脉发育过程中，冠状动脉或其分支的某个节段可被浅层心肌覆盖，在心肌内行走。心肌收缩时，被心肌桥覆盖的部分冠状动脉受压迫出现狭窄，可能导致心绞痛。大部分心肌桥不需要特殊治疗，轻者可服用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂，控制心率和心肌收缩力，重者可就医治疗。

    心外膜冠状动脉痉挛、冠脉微血管功能紊乱。在支架手术顺利、排除器质性病变的前提下，若患者术后仍出现反复或再发的心绞痛，多考虑为功能性病变所致，主要包括心外膜冠状动脉痉挛和冠脉微血管功能紊乱。前者即冠状动脉主干及其分支等相对较粗的血管因受到刺激或反应性增高而发生痉挛，导致血流受阻。研究发现，59%的患者被证实有冠脉微血管功能紊乱，但其发生机制目前尚不完全明确。

    除了以上情况，有的患者放了支架后有胸部刺痛、胸闷、爱长出气、情绪低落或焦虑等情况，这可能和合并焦虑、抑郁、心脏神经官能症等精神心理因素有关。这部分患者需要遵照医嘱，通过药物治疗配合心理调节，能收到良好效果。▲ (徐浩)

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