大黄附子汤的脉证、配伍、应用

http://www.100md.com 2019年12月9日 中国中医药报 第5185期

     大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇，为治疗寒实内结之主方。其方药仅三味，但功效非凡，被历代医家所重视。今就其脉证、配伍与应用，谈及所识，以飨读者。

    脉证分析

    《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇云：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”方由大黄三两、附子三枚、细辛二两组成。主治腹满寒疝，证候性质是寒实内结，故以温药下之。

    文中所说的“胁下偏痛”，是其主诉症状。如果是“胁下痛”，病位即指胁下；而这里说的是“胁下偏痛”，显然不拘于左右胁下，而是偏于一侧胁下，且连及大腹或/和少腹，这是腹满寒疝发作的主要病位。胁下为厥阴肝经所过，寒积于此，并克伐太阴脾经，致使両经血脉拘紧，故疼痛难忍。所言“发热”，为寒凝阳郁所致，非寒积之本象。

    单以“胁下偏痛”是不可以诊为寒实内结的，这里有更重要的指征是“脉弦紧”。弦紧是什么性质的脉象呢？这可从本篇后文中得知，“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒；紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。”弦脉为卫气不行之象，卫气属阳，卫阳不行故恶寒；紧脉为胃阳虚，故病人不欲饮食；弦紧脉共现，这是表阳与里阳并虚的象征。另外，《金匮要略·水气病》篇也有弦紧脉的叙述，“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”这里“弦则卫气不行，即恶寒。”与上文一致，不作新解。后说“紧则为痛”，是说紧脉是疼痛的表现，与上文所说“紧则不欲食”合言之，说明紧脉所主的腹痛也包括食积在内。

    综上所述，大黄附子汤的应用指征应当是胁下连及大腹或/和少腹部疼痛，且有拘紧痛感，甚则手足厥冷，大便不通，食积不化，脉象弦紧；其次征则是可有或可无的发热。

    方药配伍

    就药物性味而言，本方既有相辅相成之配伍，即附子与细辛；又有相反相成之配伍，即附子与大黄。

    附子与细辛的配伍，又见于麻黄细辛附子汤、乌梅丸、桂枝去芍药加麻辛附子汤。

    附子与细辛均为辛温药，附子大辛大温，是温补阳气、除寒散湿之要药；而细辛以辛温通络、除寒止痛见长。经方中附子与细辛常常同用，治疗阴寒伏于阴分所导致的病症。在麻黄附子细辛汤中，配以麻黄，取其温经解表；在大黄附子汤中配以大黄，取其温阳通腑；而在乌梅丸中，是将酸收、苦泄、辛开、甘补、大温、大寒之味于一炉，具有攻补兼施、寒热并用、辛开苦降的综合功效，是治疗疑难杂病之良方。

    附子与大黄的配伍，又见于《伤寒论》115条之附子泻心汤(附子一枚、大黄二两、黄连一两、黄芩一两)；方中又用了黄连、黄芩，但其用法特异。用滚沸的热水将“三黄”浸之，绞滓取汁；另将附子煮取浓汁，与“三黄”汁兑合服用。是方取“三黄”苦寒清其上焦之热，附子辛温温养下焦之阳(温阳祛寒)。绞汁取其气轻，浓煮取其气厚。由此说明，此方所治(心下痞，而复恶寒汗出者)上焦热痞较轻，下焦阳虚偏重。附子的剂量虽然较轻，但其作用非同一般。如果将附子删去，那就与大黄黄连泻心汤无异了。尤在泾在评价附子泻心汤时说，“合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。”

    综上所述，大黄附子汤在经方中是比较典型的相反相成配伍，明确大黄附子汤的配伍性能，对于理解经方中的其他相反相成配伍，诸如开合、升降、收散等，可以“举一反三”，奥义易明。

    名医经验

    日本医家大冢敬节在其《汉方诊疗三十年》中，记载三例大黄附子汤治验，一例坐骨神经痛，一例胆结石绞痛，一例阵发性右上腹疼痛。三例均用大黄附子汤治愈。三例均以疼痛为主症，服用剂量都很小，大黄最大剂量为一日5克；而治疗胆结石绞痛的剂量为大黄1.0克，附子0.5克，细辛0.5克。大冢敬节认为：“像大黄、石膏等寒凉药物与附子等温热药物配伍的方剂，具有动摇那些顽固不化性病症的力量，经常应用于跨寒联热，难以治愈的疾病。”

    近代名医罗止园对大黄附子的配伍应用体验颇深，他在《止园医话》中说道：“中医治疝之药，率用川楝子、小茴香、青木香、橘核、荔枝核、山楂核、炒元胡等，轻症疝气，相当有效，甚则用附子，其效卓著。然以余之经验，最效之方，则为附子与大黄合剂，此种用药系合大热大寒，同时并用，纵有古方，未免骇俗。然余实已经过数十年之临床实验，以附子、大黄，加入普通治疝气之药中，即上列川楝子等药，速收特效，不可思议，此治外疝之经验谈也。”又云：“自此以后，40年中，凡遇他人不能治之睾丸肿痛，或缩入少腹，不论如何危笃，一用此方，无不立效，从无一利失败者。故特定为治此症之标准方也。”

    岳美中先生在谈及罗氏治疝经验时说：“本方主药为附子、大黄，大寒药与大热药相配伍，可起激化作用，攻邪之力凶猛，舍此，止痛效力当即逊色。”

    虽然他们只用了大黄与附子而未用细辛，但对理解大黄附子汤的药性与效力，颇有裨益。

    赵锡武先生曾用大黄附子汤治疗一例尿毒症病人。患者41岁，因慢性肾炎尿毒症入院治疗，并发肾性高血压脑病。血压220/130毫米汞柱。身热不解，腹胀隆隆，大便3日未通；胃纳颇差，头痛难忍，神志淡漠，舌苔垢腻，脉象弦紧有力。考虑“腹胀隆隆”与“胁下偏痛”相似，而脉弦紧有力则与大黄附子汤证脉同，故用大黄附子汤治疗。大黄15克，炮附子30克(先煎)，细辛6克。不料服药3天，在撤掉西药降压剂的情况下，血压稍降，大便通一次，腻苔减轻，脉亦有柔和之象。此例取附子温经祛寒，大黄推陈致新，细辛散寒通阳。解决了寒热错杂、虚实互见之内闭证，暂时缓解了肾性高血压脑病的危险证候。

    当代名医张大昌谈及大黄附子汤时说，“吾一家传治牙痛方，即是此方加石膏，煎取汁，随漱随咽，顷刻笑颜。并屡用治面神经麻痹、三叉神经痛及脑血管意外，效亦甚佳。

    当代名医赵守真在其《治验回忆录》中，记录一例“寒积腹痛”案。腹痛4年，曾服理中四逆辈，间或可止。当痛仍发作，多因寒食诱发。脉象沉而弦紧，舌面白润。赵氏诊为“阴寒积聚”，予大黄附子汤：大黄四钱、乌附三钱、细辛钱半。二剂而瘥。

    临床应用

    年轻时初读大黄附子汤条文，只能用“不知所云”四字来表示，后来读了《止园医话》《汉方诊疗三十年》以及《岳美中医话集》后，才敢在临床上使用。初试病例就是老年疝气，经用大黄附子汤加治疝药(如川楝子、橘核仁、小茴香等)，果然见效，且服用六剂药竟然半年未发作。临床实践使我对此方的功效确信无疑，真是“未免骇俗”。

    大黄附子汤的对应病证，绝非单一的“胁下偏痛”。经笔者多年观察，凡大腹连及或少腹疼痛不减(多偏于左侧)，或坠痛，或胀痛，如子宫肌瘤、盆腔炎、肠息肉、慢性肾炎、慢性结肠炎、寒疝等，有气滞、血瘀、食积、寒凝等因素可察，脉象弦紧者，均可用大黄附子汤治之。而大黄的用量视其大便情况，便秘者大黄用量加大，溏泄者则减少其用量。

    大黄附子汤何以有如此功效？关键是大辛大热药与大苦大寒药的配伍，这对于寒热错杂之病证，具有“动摇那些顽固不化性病症的力量。”是一种“激化作用”。还如浅田宗伯所言：“凡顽固偏僻难拔者，皆涉及于阴阳两端，为非常之伍。”(毛德西)(毛德西 河南省中医院)

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