扶正通络法治疗特发性肺纤维化
编者按 为进一步加强高层次中医临床人才的培养，带动中医临床队伍建设，促进中医药学术发展，满足广大人民群众对中医药的需求，国家中医药管理局陆续启动了四批全国优秀中医临床人才研修项目，在全国选拔出一批具有扎实专业基础、较高临床水平的优秀中青年中医临床人才。他们通过读经典、做临床、跟名师、强素养，中医药理论功底和临床能力都有了显著提高。为展现全国优秀中医临床人才研修项目成果，特设此栏目。
特发性肺纤维化(IPF)是一种病因不明、慢性、进行性、纤维化性肺疾病，好发于中老年人群。特发性肺纤维化造成肺间质细胞被破坏，肺有效呼吸容量减少，造成长期反复的慢性低氧血症，最终可能发展为呼吸衰竭。笔者总结临床经验，以络病理论为切入点，提出“肺气络伤”是特发性肺纤维化的基本病机，采用扶正通络法来治疗，在改善患者的生存质量方面初见成效，为临床治疗此病提供新的诊治思路。
病机：肺气络伤
肺络，有广义、狭义之别。广义之肺络，见于《黄帝内经集注》中云：“盖络乃经脉之支别，如肺之经脉，循鱼际尺泽腋之间，即其间所见之络脉，乃肺之络。”狭义之肺络，是指布散于肺和肺系之络脉。从肺络功能上，分为气络和血络。我们认为特发性为纤维化的首要病因是肺气络伤。
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初病已虚
气络承载并运行元气、宗气、卫气，遍布全身的气络是气机升降出入的通路。肺主气，司呼吸，其实质则是以肺之气络舒缩有序张弛有度为结构基础，以肺之气络吐故纳新为功能基础，发挥主司调节人体元气、宗气、营卫之气、脏腑之气、经络之气等的生成与运行。肺为体内外之气交换的场所，通过肺的呼吸吸入自然界的清气，呼出体内的浊气，实现体内外的气体交换。宗气与肺的关系最为密切，人体通过肺的呼吸运动，把自然界之清气(氧气)吸入于肺，与脾胃所运化的饮食水谷精气，在肺内结合积于胸中形成人体的宗气。“宗气”具有走息道以行呼吸，贯心脉以行气血的生理功能，宗气上走气道，推动肺的呼吸，即“助肺司呼吸”。特发性肺纤维化是慢性病变，病程反复较长，耗气伤津，肺主气司呼吸的生理功能不能发挥，古人云“邪之所凑，其气必虚”，肺虚邪袭是肺间质纤维化发病的起始病机。
叶天士在《临证指南医案》中多处指出：“初为气结在经，久则血伤入络”，指明了疾病的发生都是由气到血，由轻到重。特发性肺纤维化因其长期、慢性、进展性病变致使肺泡萎陷、肺间质纤维化使肺有效呼吸容量减少，肺所吸入的清气不能与脾胃所运化的水谷精气结合生成宗气，故而肺之气络空虚，不能充分推动气血运行。故气络自身功能的失调，常常是该病的早期阶段，初期即显出一派虚像：其一，肺脏虚损为疾病内因，肺脏虚损、气津两伤、气虚导致肺之络气生化乏源，气络失养，气络虚滞不能运行津血，造成气络虚滞；肺为娇脏，喜润恶燥，肺脏津液亏损，肺之气络不荣化燥。肺脏虚损，肺之络气宣发功能失职，不能正常将卫气输布体表；其二，邪气干于肺之气络为疾病产生外因，六淫之气、毒邪之气或从卫表或从口鼻入导致肺之气络伤，肺主一身之表，外邪犯于卫表，卫气不能抵御外邪，内传至肺气络伤。
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久病更虚
如《难经·四难》说“呼出心与肺，吸入肾与肝。”《类证治裁·喘证》说“肺为气之主，肾为气之根。” 肺为娇脏，清虚之体，如雾露之慨，易受六淫之邪侵袭，它脏之邪亦先干肺。久病气络空虚，气虚不足以行血，邪气留滞，导致正虚邪实相互化生，形成虚实夹杂、本虚标实之证。久病肺气虚弱，不能顾护卫外，则出现自汗症状，外邪侵袭即出现久咳不愈。所谓“气不行则为痰”“血不行则为瘀”，痰瘀留著肺之气络，日久“积息成形”，造成肺之气络痹阻，累及他脏，他脏病变亦累及于肺之气络，不通不荣，恶性循环。肺为脾之子、肾之母，长久的病情迁延不愈也会导致肺气的进一步损耗，久之累及脾肾的正常生理功能，脾虚则生痰湿，肾虚则不能纳气、气不归元，出现短气不续。气之运行有赖于肺之宣发肃降，肝之疏泄，脾之运化，肾之摄纳。若素体本虚，脾不散精于肺，则宗气生成不足，肺气生化无源；若肝失疏泄，气失条达，则肺络气郁，不能肃降；若肾精不足以化气，肾气亏虚，不能纳气，则肺气不能敛藏，呼吸的深度不能维持，肺之气络进一步萎缩。正如《类经》有云“……肺痿者,皮毛亦痿也……故五脏之痿，皆因于肺气郁热，则五脏之阴皆不足，此痿之生于肺也……”。故因久病耗伤肺之气血进而累及脾肾，而使气络失于气血的濡养，终致气络空虚，气络损伤。
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治则：扶正通络
中医讲“肺朝百脉”“肺主治节”。久病则肺之气络逐渐痹阻，宗气不足，元气缓缓内竭的表现过程更加明显，由于肺朝百脉而主治节，故肺络痹阻后，司呼吸、主气功能障碍，其治节失职，不能通调水道，肺辅助其他脏器的功能障碍，导致心血瘀阻、脾生痰湿、肾不能纳气，出现一系列心、脾、肾等病变。《临症指南医案》指出：“大凡络虚，通补最宜”“络以通为用”，同理，治疗特发性肺纤维化，当以补虚为主，通过补肺肾之气、健脾和胃，酌情运用化瘀之法，泻痰瘀之邪来体现扶正通络的基本原则。
扶正
笔者通过二十几年对肺病的临床研究实践，认为肺之气络损伤与“气”“津”“血”为病密切相关。而“气”“津”“血”的生成和输布固然离不开脏腑，故在临床上多以调补他脏为基本治疗原则。对于气血虚者多用培土生金法，因脾为肺之母，经言虚则补其母，临床多用党参、炙黄芪、山药、薏苡仁、秫米等补脾胃之品，然亦加苍术运脾；对于气滞多用调肝气，多用郁金、柴胡等调肝气，因肝以血为用故酌加芍药、当归柔肝之品。阴虚者以生地黄、沙参、麦冬等滋阴药为主，益气扶正药不能太过雄厚，主要以黄芪、党参、白术、山茱萸、菟丝子、甘草等药补益肺脾肾脏之气为主。
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通络
通是以祛除肺络伏藏之邪，通络是从祛痰、化瘀、通络三方面治疗。气不行和气不化都能产生痰浊病理产物，“血不行则为水”，痰瘀互结，常祛痰化瘀之品联用。因久病入络，邪气以从阳络伏于阴络，邪伏已深，结合叶天士辛味通络之大法及肺痿病的病理特点，选择辛润通络及虫蚁通络、藤药通络的方法。“辛润药主要是当归、川芎、旋复花等药，它们大部分具有活血功能，性辛质润，辛为肺之味，其气同求，辛味能行，推动经络之气，润味制约其辛味耗散之性，还能滋补肺之气络。虫药通络善走窜，剔邪搜络。清代吴鞠通言；“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分。藤药常选用橘络、丝瓜络通络，取其以形达形之意，以引药入络。
目前，特发性肺纤维化的发病机制尚不清楚，西医的治疗手段有限，中医在改善患者的生存质量上占有优势。笔者在临床上从络病理论出发，认为“肺气络伤”是特发性肺纤维化的基本病机，运用扶正通络的方法治疗特发性肺纤维化患者，逐见成效。希望能通过此文为诊治特发性肺纤维化病情进展提供新的中医诊疗思路。(张炜), http://www.100md.com(张炜 上海中医药大学附属曙光医院)
特发性肺纤维化(IPF)是一种病因不明、慢性、进行性、纤维化性肺疾病，好发于中老年人群。特发性肺纤维化造成肺间质细胞被破坏，肺有效呼吸容量减少，造成长期反复的慢性低氧血症，最终可能发展为呼吸衰竭。笔者总结临床经验，以络病理论为切入点，提出“肺气络伤”是特发性肺纤维化的基本病机，采用扶正通络法来治疗，在改善患者的生存质量方面初见成效，为临床治疗此病提供新的诊治思路。
病机：肺气络伤
肺络，有广义、狭义之别。广义之肺络，见于《黄帝内经集注》中云：“盖络乃经脉之支别，如肺之经脉，循鱼际尺泽腋之间，即其间所见之络脉，乃肺之络。”狭义之肺络，是指布散于肺和肺系之络脉。从肺络功能上，分为气络和血络。我们认为特发性为纤维化的首要病因是肺气络伤。
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初病已虚
气络承载并运行元气、宗气、卫气，遍布全身的气络是气机升降出入的通路。肺主气，司呼吸，其实质则是以肺之气络舒缩有序张弛有度为结构基础，以肺之气络吐故纳新为功能基础，发挥主司调节人体元气、宗气、营卫之气、脏腑之气、经络之气等的生成与运行。肺为体内外之气交换的场所，通过肺的呼吸吸入自然界的清气，呼出体内的浊气，实现体内外的气体交换。宗气与肺的关系最为密切，人体通过肺的呼吸运动，把自然界之清气(氧气)吸入于肺，与脾胃所运化的饮食水谷精气，在肺内结合积于胸中形成人体的宗气。“宗气”具有走息道以行呼吸，贯心脉以行气血的生理功能，宗气上走气道，推动肺的呼吸，即“助肺司呼吸”。特发性肺纤维化是慢性病变，病程反复较长，耗气伤津，肺主气司呼吸的生理功能不能发挥，古人云“邪之所凑，其气必虚”，肺虚邪袭是肺间质纤维化发病的起始病机。
叶天士在《临证指南医案》中多处指出：“初为气结在经，久则血伤入络”，指明了疾病的发生都是由气到血，由轻到重。特发性肺纤维化因其长期、慢性、进展性病变致使肺泡萎陷、肺间质纤维化使肺有效呼吸容量减少，肺所吸入的清气不能与脾胃所运化的水谷精气结合生成宗气，故而肺之气络空虚，不能充分推动气血运行。故气络自身功能的失调，常常是该病的早期阶段，初期即显出一派虚像：其一，肺脏虚损为疾病内因，肺脏虚损、气津两伤、气虚导致肺之络气生化乏源，气络失养，气络虚滞不能运行津血，造成气络虚滞；肺为娇脏，喜润恶燥，肺脏津液亏损，肺之气络不荣化燥。肺脏虚损，肺之络气宣发功能失职，不能正常将卫气输布体表；其二，邪气干于肺之气络为疾病产生外因，六淫之气、毒邪之气或从卫表或从口鼻入导致肺之气络伤，肺主一身之表，外邪犯于卫表，卫气不能抵御外邪，内传至肺气络伤。
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久病更虚
如《难经·四难》说“呼出心与肺，吸入肾与肝。”《类证治裁·喘证》说“肺为气之主，肾为气之根。” 肺为娇脏，清虚之体，如雾露之慨，易受六淫之邪侵袭，它脏之邪亦先干肺。久病气络空虚，气虚不足以行血，邪气留滞，导致正虚邪实相互化生，形成虚实夹杂、本虚标实之证。久病肺气虚弱，不能顾护卫外，则出现自汗症状，外邪侵袭即出现久咳不愈。所谓“气不行则为痰”“血不行则为瘀”，痰瘀留著肺之气络，日久“积息成形”，造成肺之气络痹阻，累及他脏，他脏病变亦累及于肺之气络，不通不荣，恶性循环。肺为脾之子、肾之母，长久的病情迁延不愈也会导致肺气的进一步损耗，久之累及脾肾的正常生理功能，脾虚则生痰湿，肾虚则不能纳气、气不归元，出现短气不续。气之运行有赖于肺之宣发肃降，肝之疏泄，脾之运化，肾之摄纳。若素体本虚，脾不散精于肺，则宗气生成不足，肺气生化无源；若肝失疏泄，气失条达，则肺络气郁，不能肃降；若肾精不足以化气，肾气亏虚，不能纳气，则肺气不能敛藏，呼吸的深度不能维持，肺之气络进一步萎缩。正如《类经》有云“……肺痿者,皮毛亦痿也……故五脏之痿，皆因于肺气郁热，则五脏之阴皆不足，此痿之生于肺也……”。故因久病耗伤肺之气血进而累及脾肾，而使气络失于气血的濡养，终致气络空虚，气络损伤。
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治则：扶正通络
中医讲“肺朝百脉”“肺主治节”。久病则肺之气络逐渐痹阻，宗气不足，元气缓缓内竭的表现过程更加明显，由于肺朝百脉而主治节，故肺络痹阻后，司呼吸、主气功能障碍，其治节失职，不能通调水道，肺辅助其他脏器的功能障碍，导致心血瘀阻、脾生痰湿、肾不能纳气，出现一系列心、脾、肾等病变。《临症指南医案》指出：“大凡络虚，通补最宜”“络以通为用”，同理，治疗特发性肺纤维化，当以补虚为主，通过补肺肾之气、健脾和胃，酌情运用化瘀之法，泻痰瘀之邪来体现扶正通络的基本原则。
扶正
笔者通过二十几年对肺病的临床研究实践，认为肺之气络损伤与“气”“津”“血”为病密切相关。而“气”“津”“血”的生成和输布固然离不开脏腑，故在临床上多以调补他脏为基本治疗原则。对于气血虚者多用培土生金法，因脾为肺之母，经言虚则补其母，临床多用党参、炙黄芪、山药、薏苡仁、秫米等补脾胃之品，然亦加苍术运脾；对于气滞多用调肝气，多用郁金、柴胡等调肝气，因肝以血为用故酌加芍药、当归柔肝之品。阴虚者以生地黄、沙参、麦冬等滋阴药为主，益气扶正药不能太过雄厚，主要以黄芪、党参、白术、山茱萸、菟丝子、甘草等药补益肺脾肾脏之气为主。
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通络
通是以祛除肺络伏藏之邪，通络是从祛痰、化瘀、通络三方面治疗。气不行和气不化都能产生痰浊病理产物，“血不行则为水”，痰瘀互结，常祛痰化瘀之品联用。因久病入络，邪气以从阳络伏于阴络，邪伏已深，结合叶天士辛味通络之大法及肺痿病的病理特点，选择辛润通络及虫蚁通络、藤药通络的方法。“辛润药主要是当归、川芎、旋复花等药，它们大部分具有活血功能，性辛质润，辛为肺之味，其气同求，辛味能行，推动经络之气，润味制约其辛味耗散之性，还能滋补肺之气络。虫药通络善走窜，剔邪搜络。清代吴鞠通言；“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分。藤药常选用橘络、丝瓜络通络，取其以形达形之意，以引药入络。
目前，特发性肺纤维化的发病机制尚不清楚，西医的治疗手段有限，中医在改善患者的生存质量上占有优势。笔者在临床上从络病理论出发，认为“肺气络伤”是特发性肺纤维化的基本病机，运用扶正通络的方法治疗特发性肺纤维化患者，逐见成效。希望能通过此文为诊治特发性肺纤维化病情进展提供新的中医诊疗思路。(张炜), http://www.100md.com(张炜 上海中医药大学附属曙光医院)