中医治疫 源远流长

http://www.100md.com 2020年4月3日 中国中医药报 第5245期

     对于这场突如其来的新冠肺炎疫情，国家和各地方出台了新型冠状病毒肺炎诊疗方案，强调中西医结合，提倡中医药及早介入，从而取得了显著疗效。人们不禁要问：中医治疫的道理何在？其治法的特点如何？笔者提出以下几点看法。

    考文献，究历史 方能知源识流，经验宏富

    回眸中医药学的发展历史，从某种意义上来说，是一部与疫病作斗争并积累宝贵经验的历史。早在秦汉时期，我国第一部医学巨著《黄帝内经》就对疫病的传染性、流行性和危害性等有了明确记载。东汉末年，大文学家曹植在《说疫气》中逼真地记述了当时瘟疫流行的悲惨一幕：“建安二十二年，疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而殪，或覆族而丧。”与曹氏同时代的著名医学家张仲景，经历了家族中二百多人因感染瘟疫而死亡三分之二的遭遇，于是发愤“勤求古训，博采众方”，写成《伤寒杂病论》一书，用其治法，活人无数，被后世遵奉为中医学的经典。特别是明清时期，涌现出不少治疗温病和疫病的名医，其中吴又可即是一位很有名望的疫病专家。据《明史》记载，从永乐六年至崇祯十六年，共发生大瘟疫十九次之多，死亡人数不可胜计。在吴又可生活的江南一带，也连年发生瘟疫流行，“一巷百余家，无一仅免；一门数十口，无一仅存者。”如此惨状，不能不向医学提出了发展传染病学的更高要求，吴氏不负众望，于1642年撰成《温疫论》一书，对温疫的病因、病理和治疗等提出了不少新观点、新疗法，这是世界上第一部传染病学专著，影响深远。此后戴天章、杨栗山、叶天士、余霖、薛生白、吴鞠通、刘松峰、王孟英等，均在与疫病作斗争中，积累了丰富的经验，分别写就《广瘟疫论》《伤寒温疫条辨》《疫疹一得》《温症论治》《湿热条辨》《温病条辨》《松峰说疫》和《霍乱论》等不朽名著，大大丰富了中医治疗急性传染病的内容，堪称业绩煌煌，有口皆碑。新中国成立以来，中医药在防治乙型脑炎、病毒性肝炎、流行性出血热等急性传染病上已取得了重大成绩，尤其值得指出的是，在2003年传染性非典型肺炎(SARS)的治疗上，广东、北京等地医务人员积极发挥中医药的优势，实行中西医结合，成效明显，受到了国际的赞扬。在这次抗击新冠肺炎中，中医药更是发挥了不可替代的作用，为世人所瞩目。

    纵观中医治疫，源远流长，历代名家辈出，积累了大量的临床经验，这种来自实践，反过来又指导实践的理论知识和诊疗方法，不愧是中医药学中瑰宝，我们完全有理有、有责任把它继承下来，并不断发扬光大。

    明病因，分类型 方能审因论治，伏其所主

    《素问·至真要大论》说：“必伏其所主，而先其所因。”意思是说要抓住并制伏疾病的本质，首先必须要搞清引起疾病的原因，此即“辨证求因，审因论治”理论的渊薮。疫病的成因，关乎正邪两个方面。对疫病的感染与否，《素问遗篇· 刺法论》早就指出：“不相染者，正气存内，邪不可干。”说明正气的强弱在发病上起着主导作用。《灵枢·百病始生》还指出：“邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”明确地说明了疫病的发生，是内外因共同作用的结果，即外界致病因子的侵袭是不可或缺的因素。

    疫病的外因

    关于疫病的外因，综观历代医学文献，大致有三种学说。

    一是“时气说”。持这种观点的代表医家是晋代王叔和，他在《伤寒例》中说：“凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”很显然，王氏将四时不正之气视作引起疫病的主要原因。后世踵其说者甚众，如隋代巢元方《诸病源候论》、宋代陈言《三因极一病证方论》、元代李仲南《永类钤方》、明代陶华《伤寒全生集》、明代李梴《医学入门》等等，均沿袭此说。

    二是“戾气说”。明末清初吴又可在《温疫论》中创造性地提出了温疫病因“非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。异气即“戾气”，又称“疠气”“杂气”。吴氏这一观点，突破千年的旧说，对后世产生了重大影响。清代杨栗山《伤寒温疫条辨》宗其说并作了很大发挥，尝谓：“杂气者，非风、非寒、非暑、非湿、非燥、非火，天地间另为一种偶荒旱潦疵疠烟瘴之毒气也。”“毒雾之来也无端，烟瘴之出也无时，湿热熏蒸之恶秽无穷无数……升降流行于上下之间，人在气交之中，无可逃避。”对“杂气”内涵的解释，较之吴又可尤为具体清晰。清代温病大家叶天士、吴鞠通辈对疫病的病因，亦持此说。

    三是“瘴气说”。这是特指某些疫病的病因，又称“瘴毒”“瘴疠”。明代虞抟《医学正传》说：“岭南闽广等处曰瘴气，盖指山岚雾露烟瘴湿热恶气而名也。”明代武之望《济阳纲目》引宋潜溪曰：“凡人感冒山岚烟雾，蛇虺毒气，其证恶寒战栗，发作头疼，休作无时。”可见此类疫病的发生和流行，有一定的地域，并与当地的气候环境有很大关系。其典型病症，相当于现代医学所说的“恶性疟疾”。此外，清代王孟英在《霍乱论》中提出霍乱的病因是“臭毒”，阐述了恶浊自然环境对“臭毒”生成的影响及其霍乱发病中所起的重要作用，发人所未发。还值得一提是现代黄星垣氏等提出“邪毒致热说”，认为温病(含温疫)毒寓于邪，毒随邪入，热由毒生，毒不去则热不除，变必生。其突出“毒”邪在疫病发病学的作用，颇有新意，对疫病的治疗很有指导意义。

    以上有关疫病的病因学说，除“瘴气”“臭毒”有特定的含义外，对影响最大的“时气说”与“戾气说”实有分析和比较之必要。笔者认为，“时气说”的内涵是指四时不正之气即气候的反常变化是导致疫病的主要原因，其实这与传统的“六淫”致病学说无实质差异。从今天流行病学来看，四时气候的反常变化，会给病原微生物的滋生和蔓延提供有利条件，这也是客观存在的，但限于历史条件，古人未能也不可能说明直接的致病因子。至于“戾气说”，能进一步认识到疫病致病因子的暴戾性即强烈的传染性和严重的危重性，与“六淫”所致的寻常疾病有明显不同，这无疑是有其先进性的一面，但不能以此否定“六淫”和“四时不正之气”说。不能想象，凡见疫病，对其病因不分感受何种病邪及其性质，一言以蔽之曰“戾气”，这显然无法予以“审因论治”，只有与风、寒、暑、湿、燥、火“六淫”之邪结合起来分析，才有利于疾病的诊断，“审因论治”始能落到实处。虽然吴又可竭力否定“六淫”致疫说，但仍有人根据《温疫论》所述疫病的病状及其主方达原饮(槟榔、草果、厚朴、知母、芍药、黄芩、甘草)，认为其疫当属“湿热疫”的范畴。联系当前流行的新冠肺炎，不同的专家观点都本诸于中医古代文献且有发挥，并以此指导临床处方用药，如清肺排毒汤、麻杏石甘汤、人参败毒散、藿香正气散、清瘟败毒饮、达原饮等。

    疫病的类型

    由于感邪有别，病性有异，临床当严格辨别瘟疫的病种及其类型。历代医学文献有关瘟疫的病种繁多，吴又可《温疫论》提及的就有大头瘟、虾蟆瘟、探头瘟、疙瘩瘟、霍乱吐泻、疟、痢、绞肠痧等病名，不一而足。

    笔者认为，临床区分疫病的类型尤为重要，对此古人已有示范，如清代医家刘奎《松峰说疫》将疫病分为温疫、寒疫和杂疫三大类，各有证治。陆九芝《文十六卷》也指出：“夫疫有两种，一为温之疫，一为寒之疫。”至于治法，“疫之温者宜寒，疫之寒者宜温。”“大抵以温而疫，则论中芩、连、栀、柏统于膏、黄者可用也；以寒而疫，则论中吴萸、蜀椒之统于姜、附可用也。”言简意赅，切中肯綮。今人继承前贤之说，多将疫病分为热疫(含温疫、暑热疫、湿热疫)和寒疫两大类，各有治法方药，如热疫治法清热解毒为主，主方为清瘟败毒饮、白虎汤、黄连解毒汤之类；寒疫以散寒解毒为法，主方为麻黄汤、圣散子、荆防败毒散之类。这次流行的新冠肺炎，其分类有属寒疫范畴，也有属热疫范畴，笔者认为这主要是由于地域不同和感染者体质差异引起的。

    治未病，重预防 方能发于机先，截断传变

    治未病

    对于疫病的预防，《素问·遗篇·刺法论》早就告诫要“避其毒气”，体现了“治未病”思想。前人据此提出了不少具体措施和方法。

    在消灭传染媒介物方面，汉代张仲景把“虫兽所伤”列入三因之中，清代汪期莲《瘟疫汇编》更明确指出瘟疫的流行，与“红头青蝇”有关。故古人将驱灭害虫作为预防疫病的主要方法，如灭蚊、灭蝇、灭鼠和捕杀狂犬等，创造方法甚众，有的采用药物杀灭，也有用机械方法者。

    在隔离消毒方面，晋朝有“朝臣家有时疾染易三人以上者，身虽无疾，百日不得入宫”的制度。宋代《太平圣惠方》指出“凡入瘟疫家，先令开启门窗……不致相染。”《三因极一病证方论》记述了入瘟疫家，当以雄黄涂鼻窍，以防疫邪感染。明代李时珍《本草纲目》写道：“天行疫瘟，取初病人衣服，于甑上蒸过，则一家不染。”这是蒸气消毒的先例。

    在药物预防方面，古人积累了不少经验和方法，如避瘟丹、普济解疫丹、屠苏酒、鬼箭羽方、藿香正气散、苏合香丸等，均是防控疫病的名方，至于单方草药更是不胜枚举。

    这里尤其值得指出的是，我国古代早已发明预防接种方法。宋真宗时已有人工种痘以防天花，到十六世纪应用更加普遍，并发明痘衣、痘浆、旱苗、水苗等四种接种方法。人痘接种法是“人工免疫法”的先驱，这是我国的伟大创举，它不仅对我国人民保健事业做出了重要贡献，还先后流传到俄罗斯、日本、土耳其、朝鲜等国，对后来英国琴纳氏发明牛痘接种法，实有很大的启发。

    此外，在公共卫生防疫方面，诸如住宅和街道的清洁、污水处理和疏通沟渠、粪便的处理等，古代文献亦不乏记述。这里很值得一提的是，清代王孟英《霍乱论》，对水源的保护力倡疏通河道，毋使藏污纳垢，广凿井泉，毋使饮浊。湖池广而水清，自无藏垢纳污之所，秽浊之源无由滋生，井泉多而甘冽，以为正本清源之计。并主张饮雨水、雪水，贮水以备用。他在刊行《重庆堂随笔》时详细介绍了审水源、定水位、凿井、试水美恶、验水质好坏等方法。同时倡用药物来净化水液。

    举凡这些，充分说明我国古代很重视防疫工作，并采取了不少有效的措施，值得借鉴。

    已病防变

    中医“治未病”的内容，还包括已病防变，这在疫病防治上也得到了充分体现。

    叶天士在《温症论治》中对温病(含温疫)的治疗秉承了张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，强调“务在先安未受邪之地”，以杜绝病势的蔓延。疫病初愈，将养失宜，易致复发，前贤对此早有“食复”“劳复”“女劳复”等记述，《松峰说疫》还设“善后”专篇，强调“淫欲”“劳顿”“忍饥”致病后变作虚损、早衰、劳嗽等疾，示人重视病后调理，以防复发。

    现代中医学家姜春华教授遵照“上工救其未萌”之古训，匠心独运地提出了“截断扭转”的观点，极力主张在疾病(含疫病)传变过程中，须采取果断措施和特殊功效方药，直捣病巢，及时阻止和扭转病势向不良方向传变，不能被动地等待出现什么病证后才用什么方药，这显然是属于预防性的治疗措施，应予以积极评价。以新冠肺炎治疗为例，医者主张中医药应早期治疗，即在疾病初期阶段(轻症)就积极进行干预，防控病情向重症和危重症发展，实践证明这对提高疗效，降低病死率是很有裨益的。(盛增秀 陈永灿 庄爱文 白钰)(盛增秀 陈永灿 庄爱文 白钰 浙江省中医药研究院)

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