不同剂型曲马朵用于产时镇痛的临床观察
作者：陈晓爽△ 李 莪△ 翁梨驹△ 李艳芳△ 胡仲瑾
单位：
关键词：产时镇痛；曲马朵；脐动脉；脐静脉；血气分析
产痛可引起产妇及胎儿酸中毒
产痛可引起产妇及胎儿酸中毒、氧耗增加，胎盘绒毛间血流减少及子宫收缩力减弱[1]。过去常用镇痛药为哌替啶、吗啡等对胎儿及新生儿有呼吸抑制作用，而曲马朵(Tramadol)对呼吸无抑制作用[2]。本文报道两种剂型曲马朵(口服及肌注)用于产时镇痛的效果、对产程的影响及对胎儿及新生儿的影响。
1 材料和方法
1.1 对象选择及分组 120例均为初产妇，年龄21～31岁，孕期为37～41周，单胎头位。既往无严重慢性病史，无长期使用镇静及镇痛药史，进入产程活跃期，宫口扩张>2 cm，无严重产科并发症，产前检查肝肾功能正常。产妇随机分为3组：(A)对照组60例，不用任何镇静、镇痛药物;(B)曲马朵肌注组30例，每次100 mg;(C)曲马朵口服组30例，每次100 mg。曲马朵为德国格兰泰药厂生产。
1.2 观察指标
1.2.1 镇痛疗效评判 对产痛的缓解程度定为满意、有效及无效，由医患双方各自评价。满意:自觉产痛完全解除，观察产妇宫缩时安静。有效:自觉产痛有所减轻，观察产妇宫缩时较安静，可有轻微呻吟。无效:自觉产痛无任何改善，产妇大叫、不安。
1.2.2 对产程的影响 记录各组进入观察至分娩的时间，产程各阶段进展及时间，应用催产素例数，分娩方式及有关各项参数。
1.2.3 对胎儿及新生儿影响 用药后定时CST监测，观察胎心变化及种类，羊水性状。分娩时记录新生儿心率、呼吸次数，阿氏评分并立即行脐动静脉血气分析测定。取血方法同文献[3]，血样于10 min内完成分析(丹麦ABL520自动血气分析仪)。
1.3 统计学方法 数据以±s表示，采用方差分析和χ2分析。
2 结 果
2.1 产时镇痛效果 B组中效果满意及有效例数为22例(73.3%)， 8例无效;C组中有19例(63.0%)自觉有效或效果满意者， 11例无效，两组差异无显著性。A组所有产妇均有较明显产痛。B组药物起效时间为(16.74±8.06)min，明显短于C组(26.05±5.42)min (P<0.01)。
2.2 对产程及分娩的影响 3组在各产程时间、平均产后出血量、进入观察至分娩时间、分娩方式分布情况(表1)等方面差异均无显著性。
表1 分娩方式分布
组别
n
阴道分娩
阴道手术及剖宫产
加用催产素
n
%
n
%
n
%
A
60
56
93.3
4
6.7
16
26.7
B
30
27
90.0
3
10.0
10
33.0
C
30
26
86.7
4
13.3
10
33.0
2.3 对胎儿及新生儿的影响 产程中出现羊水二度以上粪染、CST胎心发生变异或者晚期减速病例数，B组为8例(26.7%)，C组为3例(10.0%)，A组为16例(26.7%)，3组间无显著差异。 新生儿各观测指标组间差异无显著性(表2)。B组中有2例新生儿1 min阿氏评分≤7分，但均有脐绕颈及第二产程延长助产情况，5～10 min阿氏评分均8分以
表2 新生儿观测指标情况表(±s)
组
别
n
体质量
(m/g)
呼 吸
(次/min)
心 率
(次/min)
APGAR评分
1 min
5 min
10 min
A
60
3 207.5±376.6
39.2±4.5
138.7± 4.9
8.9±0.4
9.9±0.4
9.9±0.1
B
30
3 345.0±410.7
37.3±6.8
136.1±11.3
8.7±1.3
9.8±0.8
9.9±0.4
C
30
3 320.0±336.9
40.1±3.9
140.1± 2.8
8.9±0.3
9.9±0.3
9.9±0.2
上。C组及A组无新生儿低阿氏评分情况。
此外，曲马朵组及对照组各30例出生时做了新生儿脐动、静脉血气分析，均在正常范围，无显著性差异。
3 讨 论
曲马朵是一种合成的非吗啡类镇痛药，通过阿片受体及激活单胺系统两种途径产生镇痛作用。它不降低延髓呼吸中枢对化学刺激的反应性，不抑制呼吸，且对心血管及肝、肾功能无影响，对平滑肌、横纹肌无作用，产生耐药性和依赖性的可能性较低，因此，曲马朵是一种较理想的产科镇痛药物。两种剂型曲马朵应用后，总镇痛有效率分别为73.3%及63.0%，低于既往报道的总有效率93.3%[4]，可能与给药方法及总量有关。金志魁等[4]于活跃期首剂给曲马朵100 mg，30 min后如无效则再给100 mg，总量不超过300 mg。我们仅于活跃期1次给100 mg。由此可见曲马朵产时镇痛的有效率与给药总量有关，而与药物剂型无关。不同剂型的差异仅在于起效时间不同，肌注显著短于口服。
既往研究表明曲马朵对子宫平滑肌收缩无抑制作用[4]，本实验两种剂型曲马朵于活跃期应用，产程各阶段进展、总产程时间、用药至分娩时间、产程中因宫缩乏力加用催产素、产后出血等可间接说明宫缩情况的指标均与正常对照无显著性差异。分娩方式分布、手术产例数在用药两组间亦无显著差异，应认为曲马朵对子宫收缩力无影响。
产时镇痛、镇静药物对胎儿、新生儿的影响普遍受到重视， 几乎已知的各种麻醉性镇痛药均可以快速通过胎盘进入胎儿体内，从而产生明显的呼吸抑制作用[5]。应用曲马朵后，分娩时新生儿脐血中浓度与母血相差无几，说明胎盘对曲马朵无屏障作用[4]。用药后胎心监测，产程中羊水粪染情况，新生儿呼吸、心率的变化，脐动、静脉血气分析等与正常对照无明显不同，用药两组间差异也无显著性，可以认为现用剂量对胎儿及新生儿安全，无呼吸抑制作用。
中国图书资料分类法分类号 R 714.4
参 考 文 献
1 严相默. 产科镇痛的解剖与生理学基础. 实用妇科与产科杂志，1992，8(6):296
2 石一复. 麻醉性镇痛药对母儿的影响. 实用妇科与产科杂志，1992，8(6):294
3 Riley RJ，Johnson JWC. Collecting and analyzing cord blood gases. Clin Obstet Gynecol，1993，36(1):13
4 金志魁，金 松，陈翠华，等. 曲马朵在产科镇痛方面的应用及其对胎儿安全性的研究，实用妇科与产科杂志，1992，8(6):299
5 王德智. 硬膜外阻滞无痛分娩，实用妇科与产科杂志，1992，8(6):284
(1997-07-29收稿，1997-11-10修回)