King Ⅱ型脊柱侧凸的认识和融合区选择
作者：马雄君〓岳德波1 张光铂1 汤学伟2 王泽伟3
单位：1 中日友好医院骨科 100029 北京市和平街北口；2 广东省韶关市中医院骨科；3 吉林省松原市前郭县医院骨科
关键词：脊柱侧凸；King；Ⅱ型；脊柱；融合
中国脊柱脊髓杂志980303 摘要 目的：探讨选择性胸椎后融合术治疗King Ⅱ型侧凸的疗效。方法：对80例特发性脊柱侧凸病例复习和对其中King Ⅱ型侧凸患者治疗结果进行随访，22例中8例实行了选择性胸椎后融合术，14例实行了未经选择的脊柱后融合术，将二者做对比。结果：应用选择性胸椎后融合术治疗KingⅡ型侧凸不仅减少融合范围，并可使腰段弯曲得到自然矫正同时又保留了腰椎的正常活动。结论：认为King分型对特发性脊柱侧凸中胸弯和胸腰双弯曲的融合区选择有指导意义，强调了King Ⅱ型侧凸融合区选择中对稳定椎识别的重要性。
, 百拇医药
The selection of fusion in scoliosis of King type Ⅱ/MA Xiongjun YUE Debo ZHANG Guangbo,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(3):
Abstract Objective:The effects of treatment King type Ⅱ scoliosis by selective thoracic fusion were discussed.Method:80 cases of scoliosis were reviewed and among them the follow up results of 22 cases of King type Ⅱ curve were analysed.8 cases of King type Ⅱ scoliosis were performed "selsctive thoracic fusion".14 cases were performed nonselective fusion.Result:Selective thoacic fusion can give excellent result and decrease the vertebral levels to be fused in King type Ⅱ scoliosis.Conclusion:King classification for idopathic scoliotic curves is useful to select fusion area in thoracic and double thoracic and lumbar curves.It was stressed that the identification of stable vertebra is important to selective fuse King type Ⅱ curve.
, 百拇医药
Authors address Orthopidic Department China-Japan Friendship Hospital，Beijing,100029
Key words Scoliosis King type Ⅱ curve Spine Fusion
自第1例脊柱后融合手术问世已近两个世纪,但对于融合区域的选择仍存在许多争议〔1〕。早期的作者认为经Risser石膏矫形后,上下两个平行椎即为融合区的上下界。但这仅适用于单纯的胸弯,不适于胸腰双弯曲融合区的选择。许多脊柱外科医生喜欢简单地使用T4～L4的融合治疗胸腰双弯曲，加之近年不断涌现的新的脊柱器械,使得手术医生对新植入物的兴趣与日俱增,而无暇顾及脊柱融合的基本原则和目的——即以尽可能少范围的融合获得一个功能性的平衡的脊柱〔2〕。作者对1986～1996年我院收治的80例特发性脊柱侧凸病例进行了回顾性研究,并对22例King Ⅱ型侧凸进行了随访,旨在了解选择性胸椎后融合术对King Ⅱ型侧凸的疗效。
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1 临床资料
本文80例均经X线和临床检查证实为特发性脊柱侧凸，为1986～1996年期间在我院接受脊柱后路器械加植骨融合手术的病例。女性48例,男性32例。平均年龄14.5岁(12～25岁)。胸弯或主弯右凸73例,左凸7例。按照King对胸和胸腰双弯脊柱侧凸的分型，本组分型见图1。22例King Ⅱ型侧凸,女性15例,男性7例。平均年龄13.7岁(12～21岁)。平均随访4.5年(1～7年)。手术术式均为后路
图1 80例特发性脊柱侧凸King分型分布图
器械加自体骨后融合。
2 结果
本文仅就King Ⅱ型侧凸腰椎弯曲的矫正和融合范围在两种不同治疗方法之间作对比。早期14例未采用“选择性胸椎后融合”(对照组)平均每例融合13.5个椎体(11～14个),术前腰段弯曲平均Cobb角35°(45°～30°),术后随访Cobb角平均35°(50°～20°)，2例因融合下界超过稳定椎而使腰段弯曲加大使脊柱失衡。8例采用“选择性胸椎后融合”者,平均每例融合9个椎体(8～10个)，术前腰段弯曲平均Cobb角35°(40°～30°),术后随访，Cobb角平均20°(30°～15°)。每例均有不同程度的非融合区的腰段弯曲自然矫正,无脊柱失衡。“选择性胸椎后融合”组平均每例较对照组少融合4.5个椎体,腰段弯曲术后有平均Cobb角10°的自然矫正,而对照组有2例由于融合区选择错误，随访时矫正度为Cobb角0°。最重要的是“选择性胸椎后融合”组的患者保留了活动的腰椎,对照组由于大部分腰椎被融合，极大地妨碍了腰椎的正常活动。
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3 讨论
3.1 King侧凸分型：King Ⅰ型侧凸是胸弯和腰弯均过中线的“S” 形双弯曲,腰弯比胸弯大,如果胸弯大于腰弯则腰弯较僵硬。该型腰部隆凸大于肋骨隆起。King Ⅱ型侧凸是胸弯和腰弯均过中线的“S”形双弯曲,腰弯较软。该型腰部隆凸小于肋骨隆起。King Ⅲ型侧凸为一胸椎主弯曲,腰弯较小未过中线，该型实为真正胸弯。King Ⅳ型为包括L4的长胸椎弯曲，用骶中线确定往往L4为“稳定椎”。King Ⅴ型是双胸椎弯曲。
3.2 特发性脊柱侧凸的弯曲类型较多,King分型的目的在于既矫正弯曲又尽可能多地保留活动的脊椎节段,还要使脊柱处于平衡代偿状态,即进行有效的脊柱融合,避免无效融合。因为无效融合扩大了手术范围,轻则造成扁平腰，重则使弯曲加重,须将融合延伸到骶椎导致腰椎活动的完全丧失。Harrington认为,如果上下端椎均在“稳定区”内,融合应从上端椎上一个椎体到下端椎下两个椎体止。“稳定区”是两侧腰骶小关节间隙向上的垂直延长线之间的区域〔3〕，显然这仅适合于单纯胸弯的融合区选择。Nash和Moe提出了旋转“中立椎”的概念,即在正位X线片上两侧椎弓根影对称的椎体。他们认为应融合上“中立椎”上一椎体到下“中立椎”下一椎体之间的所有椎体〔4〕。进而Moe提出了“选择性胸椎后融合”的理论。他认为对于某些胸腰双弯曲,仅融合胸弯而可屈性较好的腰弯即可自然代偿,可避免无效的腰椎融合,保留较多的活动椎节。King将特发性脊柱侧凸的胸弯和胸腰双弯曲分成5型,提出了“稳定椎”概念,并以“稳定椎”作为每一型弯曲融合区的下界。自骶骨的中点垂直于髂嵴连线向上作一延长线,当该线与脊柱相交时最近乎于被平分的椎体即为“稳定椎”〔5〕。
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3.3 King Ⅱ型侧凸又称“假性双弯曲”,有时与Ⅰ型很难区别。若错把Ⅱ型当Ⅰ型则会造成不必要的过长的腰椎无效融合，其腰段弯曲实际是代偿性弯曲〔6〕。通过术前侧屈和牵引像可了解该弯曲的可屈性。Moe的“选择性胸椎后融合”针对此型而言。本文8例King Ⅱ侧凸行“选择性胸椎后融合”的随访结果证实,未融合腰弯的自然矫正是确实存在的(图2～4)。与早期病例比较，平均每例少融合4.5个椎体,避免了在此型易发生的“无效融合”。值得注意的是融合区下界的选择,如果高于“稳定椎”可能会发生“附加”现象,需要二次手术延长融合区；反之低于“稳定椎”则会导致腰弯加大使脊柱失衡,亦须二次手术延长融合区达L4或L5甚至骶骨。本文2例早期病例发生这一情况。
3.4 脊柱的功能活动主要在腰椎,腰椎的融合不仅使脊柱丧失了正常功能,早期一概而论的T4～L4融合带来的“扁平腰”是这类病人晚期医源性下腰疼的直接原因。这个问题导致大量早期脊柱融合病人再次就医,不得不接受二次手术治疗。我们认为，脊柱侧凸手术的治疗不只是要获得弯曲的矫正,尽量为患者减少治疗过程中不必要的损失亦是我们应追求的，故术前仔细阅读X线片和动态观察腰椎的可屈性,应用“选择性胸椎后融合”可使King Ⅱ型侧凸病人保留本不应该丢失的腰椎活动度。
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4 结论
本文的病例观察和随访显示：(1)按照King的侧凸分型选择融合区,有利于提高胸弯和胸腰双弯侧凸的治疗效果。(2)“选择性胸椎后融合”治疗King Ⅱ型侧凸是确实可行的。只矫正融合胸弯的同时其腰椎侧凸可自行矫正,并保留腰椎的活动。(3)“稳定椎”的正确选择是“选择性胸椎后融合”成功的关键。
5 参考文献
1 Bradford DS,Lonstein LE.Moes Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities.Philadelphia:Saunders,1987.135.
2 King HA.Selection of fusion levels for posterior instramentation and fusion in idiopathic scoliosis.Orthop Clin North Am,1988,19(2):247.
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3 Harrington PR.Technical details in relation to the successful use of instramentation in scoliosis.Orthop Clin North Am，1972,3:49.
4 Nash CL Jr,Moe JH.Study of vertebral rotation.J Bone Joint Surg(Am),51:223.
5 King HA,Moe JH,Bradford DS.The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis.J Bone Joint Surg(Am)，1983,65:1302.
6 马雄君,张光铂.特发性脊柱侧凸手术治疗失败的器械外因素.中国脊柱脊髓杂志,1996,6:135.收稿日期：1998-01-19 修回日期：1998-04-21, 百拇医药(作者：马雄君〓岳德波1 张光铂1 汤学伟2 王泽伟3)
单位：1 中日友好医院骨科 100029 北京市和平街北口；2 广东省韶关市中医院骨科；3 吉林省松原市前郭县医院骨科
关键词：脊柱侧凸；King；Ⅱ型；脊柱；融合
中国脊柱脊髓杂志980303 摘要 目的：探讨选择性胸椎后融合术治疗King Ⅱ型侧凸的疗效。方法：对80例特发性脊柱侧凸病例复习和对其中King Ⅱ型侧凸患者治疗结果进行随访，22例中8例实行了选择性胸椎后融合术，14例实行了未经选择的脊柱后融合术，将二者做对比。结果：应用选择性胸椎后融合术治疗KingⅡ型侧凸不仅减少融合范围，并可使腰段弯曲得到自然矫正同时又保留了腰椎的正常活动。结论：认为King分型对特发性脊柱侧凸中胸弯和胸腰双弯曲的融合区选择有指导意义，强调了King Ⅱ型侧凸融合区选择中对稳定椎识别的重要性。
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The selection of fusion in scoliosis of King type Ⅱ/MA Xiongjun YUE Debo ZHANG Guangbo,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(3):
Abstract Objective:The effects of treatment King type Ⅱ scoliosis by selective thoracic fusion were discussed.Method:80 cases of scoliosis were reviewed and among them the follow up results of 22 cases of King type Ⅱ curve were analysed.8 cases of King type Ⅱ scoliosis were performed "selsctive thoracic fusion".14 cases were performed nonselective fusion.Result:Selective thoacic fusion can give excellent result and decrease the vertebral levels to be fused in King type Ⅱ scoliosis.Conclusion:King classification for idopathic scoliotic curves is useful to select fusion area in thoracic and double thoracic and lumbar curves.It was stressed that the identification of stable vertebra is important to selective fuse King type Ⅱ curve.
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Authors address Orthopidic Department China-Japan Friendship Hospital，Beijing,100029
Key words Scoliosis King type Ⅱ curve Spine Fusion
自第1例脊柱后融合手术问世已近两个世纪,但对于融合区域的选择仍存在许多争议〔1〕。早期的作者认为经Risser石膏矫形后,上下两个平行椎即为融合区的上下界。但这仅适用于单纯的胸弯,不适于胸腰双弯曲融合区的选择。许多脊柱外科医生喜欢简单地使用T4～L4的融合治疗胸腰双弯曲，加之近年不断涌现的新的脊柱器械,使得手术医生对新植入物的兴趣与日俱增,而无暇顾及脊柱融合的基本原则和目的——即以尽可能少范围的融合获得一个功能性的平衡的脊柱〔2〕。作者对1986～1996年我院收治的80例特发性脊柱侧凸病例进行了回顾性研究,并对22例King Ⅱ型侧凸进行了随访,旨在了解选择性胸椎后融合术对King Ⅱ型侧凸的疗效。
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1 临床资料
本文80例均经X线和临床检查证实为特发性脊柱侧凸，为1986～1996年期间在我院接受脊柱后路器械加植骨融合手术的病例。女性48例,男性32例。平均年龄14.5岁(12～25岁)。胸弯或主弯右凸73例,左凸7例。按照King对胸和胸腰双弯脊柱侧凸的分型，本组分型见图1。22例King Ⅱ型侧凸,女性15例,男性7例。平均年龄13.7岁(12～21岁)。平均随访4.5年(1～7年)。手术术式均为后路
图1 80例特发性脊柱侧凸King分型分布图
器械加自体骨后融合。
2 结果
本文仅就King Ⅱ型侧凸腰椎弯曲的矫正和融合范围在两种不同治疗方法之间作对比。早期14例未采用“选择性胸椎后融合”(对照组)平均每例融合13.5个椎体(11～14个),术前腰段弯曲平均Cobb角35°(45°～30°),术后随访Cobb角平均35°(50°～20°)，2例因融合下界超过稳定椎而使腰段弯曲加大使脊柱失衡。8例采用“选择性胸椎后融合”者,平均每例融合9个椎体(8～10个)，术前腰段弯曲平均Cobb角35°(40°～30°),术后随访，Cobb角平均20°(30°～15°)。每例均有不同程度的非融合区的腰段弯曲自然矫正,无脊柱失衡。“选择性胸椎后融合”组平均每例较对照组少融合4.5个椎体,腰段弯曲术后有平均Cobb角10°的自然矫正,而对照组有2例由于融合区选择错误，随访时矫正度为Cobb角0°。最重要的是“选择性胸椎后融合”组的患者保留了活动的腰椎,对照组由于大部分腰椎被融合，极大地妨碍了腰椎的正常活动。
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3 讨论
3.1 King侧凸分型：King Ⅰ型侧凸是胸弯和腰弯均过中线的“S” 形双弯曲,腰弯比胸弯大,如果胸弯大于腰弯则腰弯较僵硬。该型腰部隆凸大于肋骨隆起。King Ⅱ型侧凸是胸弯和腰弯均过中线的“S”形双弯曲,腰弯较软。该型腰部隆凸小于肋骨隆起。King Ⅲ型侧凸为一胸椎主弯曲,腰弯较小未过中线，该型实为真正胸弯。King Ⅳ型为包括L4的长胸椎弯曲，用骶中线确定往往L4为“稳定椎”。King Ⅴ型是双胸椎弯曲。
3.2 特发性脊柱侧凸的弯曲类型较多,King分型的目的在于既矫正弯曲又尽可能多地保留活动的脊椎节段,还要使脊柱处于平衡代偿状态,即进行有效的脊柱融合,避免无效融合。因为无效融合扩大了手术范围,轻则造成扁平腰，重则使弯曲加重,须将融合延伸到骶椎导致腰椎活动的完全丧失。Harrington认为,如果上下端椎均在“稳定区”内,融合应从上端椎上一个椎体到下端椎下两个椎体止。“稳定区”是两侧腰骶小关节间隙向上的垂直延长线之间的区域〔3〕，显然这仅适合于单纯胸弯的融合区选择。Nash和Moe提出了旋转“中立椎”的概念,即在正位X线片上两侧椎弓根影对称的椎体。他们认为应融合上“中立椎”上一椎体到下“中立椎”下一椎体之间的所有椎体〔4〕。进而Moe提出了“选择性胸椎后融合”的理论。他认为对于某些胸腰双弯曲,仅融合胸弯而可屈性较好的腰弯即可自然代偿,可避免无效的腰椎融合,保留较多的活动椎节。King将特发性脊柱侧凸的胸弯和胸腰双弯曲分成5型,提出了“稳定椎”概念,并以“稳定椎”作为每一型弯曲融合区的下界。自骶骨的中点垂直于髂嵴连线向上作一延长线,当该线与脊柱相交时最近乎于被平分的椎体即为“稳定椎”〔5〕。
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3.3 King Ⅱ型侧凸又称“假性双弯曲”,有时与Ⅰ型很难区别。若错把Ⅱ型当Ⅰ型则会造成不必要的过长的腰椎无效融合，其腰段弯曲实际是代偿性弯曲〔6〕。通过术前侧屈和牵引像可了解该弯曲的可屈性。Moe的“选择性胸椎后融合”针对此型而言。本文8例King Ⅱ侧凸行“选择性胸椎后融合”的随访结果证实,未融合腰弯的自然矫正是确实存在的(图2～4)。与早期病例比较，平均每例少融合4.5个椎体,避免了在此型易发生的“无效融合”。值得注意的是融合区下界的选择,如果高于“稳定椎”可能会发生“附加”现象,需要二次手术延长融合区；反之低于“稳定椎”则会导致腰弯加大使脊柱失衡,亦须二次手术延长融合区达L4或L5甚至骶骨。本文2例早期病例发生这一情况。
3.4 脊柱的功能活动主要在腰椎,腰椎的融合不仅使脊柱丧失了正常功能,早期一概而论的T4～L4融合带来的“扁平腰”是这类病人晚期医源性下腰疼的直接原因。这个问题导致大量早期脊柱融合病人再次就医,不得不接受二次手术治疗。我们认为，脊柱侧凸手术的治疗不只是要获得弯曲的矫正,尽量为患者减少治疗过程中不必要的损失亦是我们应追求的，故术前仔细阅读X线片和动态观察腰椎的可屈性,应用“选择性胸椎后融合”可使King Ⅱ型侧凸病人保留本不应该丢失的腰椎活动度。
, http://www.100md.com
4 结论
本文的病例观察和随访显示：(1)按照King的侧凸分型选择融合区,有利于提高胸弯和胸腰双弯侧凸的治疗效果。(2)“选择性胸椎后融合”治疗King Ⅱ型侧凸是确实可行的。只矫正融合胸弯的同时其腰椎侧凸可自行矫正,并保留腰椎的活动。(3)“稳定椎”的正确选择是“选择性胸椎后融合”成功的关键。
5 参考文献
1 Bradford DS,Lonstein LE.Moes Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities.Philadelphia:Saunders,1987.135.
2 King HA.Selection of fusion levels for posterior instramentation and fusion in idiopathic scoliosis.Orthop Clin North Am,1988,19(2):247.
, 百拇医药
3 Harrington PR.Technical details in relation to the successful use of instramentation in scoliosis.Orthop Clin North Am，1972,3:49.
4 Nash CL Jr,Moe JH.Study of vertebral rotation.J Bone Joint Surg(Am),51:223.
5 King HA,Moe JH,Bradford DS.The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis.J Bone Joint Surg(Am)，1983,65:1302.
6 马雄君,张光铂.特发性脊柱侧凸手术治疗失败的器械外因素.中国脊柱脊髓杂志,1996,6:135.收稿日期：1998-01-19 修回日期：1998-04-21, 百拇医药(作者：马雄君〓岳德波1 张光铂1 汤学伟2 王泽伟3)