冻土毛霉所致的原发性皮肤毛霉病
作者：王俊杰 廖元兴 徐德兴 王露霞 赖日权
单位：510010 广州，广州军区广州总医院皮肤科(王俊杰 廖元兴)，检验科(徐德兴 王露霞)，病理科(赖日权)
关键词：毛霉菌病；毛霉菌属
中华皮肤科杂志980602 【摘要】 目的 报道一例罕见的由冻土毛霉黄色(或土黄)变种所致的原发性皮肤毛霉病。方法 取患者面部焦痂下脓性分泌物直接镜检及培养，取面部活检组织部分行组织病理，部分做真菌培养。结果 直接镜检可见粗的、无分隔的、成直角分支的菌丝，活检组织切片，HE染色示：肉芽肿样改变，并可见特征性的、宽的、无分隔的菌丝，PAS(+)；脓性分泌物及活检部分组织25℃ SDA培养3天后，可见黄色的菌落，37℃不生长，菌种鉴定为：冻土毛霉黄色(或土黄)变种。经口服伊曲康唑胶囊治愈。
Primary Cutaneous Mucormycosis Caused by Mucor Hiemalis F.Luteus Wang Junjie, Liao Yuanxing, Xu Dexing, et al. Department of Dermatology, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangzhou 510010
, 百拇医药
【Abstract】 Objective We report a rare case of primary cutaneous mucormycosis caused by Mucor hiemalis f.luteus (linnemann) Schipper. Methods (1) Microscopic examination of KOH preparation and culture of purulent secretion under the eschar from the face. (2) Biopsy specimen from skin lesion was also taken for pathologic examination and culture. Results and Conclusion (1) Microscopic examination showed characteristic thick, nonseptate rightangled branched hyphae. (2) H.E. stain of biopsy specimen revealed granulomatous change and characteristic broad, nonseptate hyphae which was PAS(+). (3) Yellow colonies were observed on the cultures of purulent secretion and biopsy specimen with SDA media at 25℃ for 3 days, but no growth at 37℃, and the fugus was identified as M.hiemalis f.luteus (linnemann) Schipper. Treatment of the patient with Sporanox (itraconazole) was successful.
, http://www.100md.com
【Key words】 Mucormycosis Mucor
原发性皮肤毛霉病目前很少见，绝大部分发生在合并有糖尿病的浅表溃疡或免疫功能低下的患者中，如果没有得到及时的诊断和治疗，也可能致命[1，2]。现我们报道一例由冻土毛霉所致的原发性皮肤毛霉病。据文献检索，目前国内还未见报道。
病历资料
患者男，24岁，江西抚州农民。1995年10月起无明显诱因，鼻部、口唇部皮肤出现红斑、丘疹及丘疱疹，疱液呈黄色，渐增多，1个月后，口腔上腭部出现溃烂，且有分泌物流入口腔内，渐形成穿孔，患者曾在当地卫生院行中药及中药外敷治疗，症状缓解不明显，皮疹增多。1996年10月在某医院就诊，怀疑皮肤结核、结节病、着色真菌病，行组织病理学检查，诊断为皮肤结核，给予异烟肼0.1g日3次，利福平300mg日2次共3个月，及其他对症处理，症状无缓解，且红斑、丘疹增多，扩大至双侧面颊部、唇周， 部分有渗液、破溃、结痂，继续上述治疗至1997年2月。1997年3月患者到广东省某医院就诊，再行病理检查，面部分泌物真菌培养阴性。诊断结节病，给予泼尼松10mg，每日3次，阿奇霉素0.5g每日3次，及其他对症治疗，1个月后，症状无缓解，且皮疹较前扩大，左面部破溃、渗液、结痂。1997年4月16日来我院门诊就诊。既往身体健康，无其他病史，家族中无类似病史。
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体检：体温 36℃，脉搏86次，血压13/9kPa，营养中等，双颌下可触及3个蚕豆大的淋巴结，质软，有压痛，心率86次，律齐，心肺无异常，腹平软，肝脾肋下未触及。皮肤科情况：面部、鼻部、上唇部可见弥漫性浸润性增生样红斑，表面可见一12cm×8cm大小范围的溃烂面，表面有黑色结痂，有脓性分泌物，有恶臭味，双鼻翼糜烂、缺损(图1)，上腭部充血、潮红，可见一3.5cm×2.5cm的穿孔。
图1 冻土毛霉所致的原发性皮肤毛霉病
实验室检查：血常规：白细胞8.7×109/L、红细胞5.68×1012/L、血红蛋白161g/L、血小板329×109/L、中性粒细胞0.6、嗜酸粒细胞0.1、淋巴细胞0.3；尿常规阴性，血沉、肝肾功能、血糖、血脂、IgG、IgA、IgM、C3、C4、CH50均正常；细胞免疫功能未查；心电图、X线胸片、腹部B超无异常，副鼻窦X线片示：慢性上颌窦炎，右侧伴液平。
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组织病理学检查：手术切取左面部溃疡组织，一小部分组织送真菌培养，另一部分作组织病理检查，HE染色镜下(图2)示：轻度角化过度，部分表皮变薄，棘层部分假上皮瘤样增生，真皮见多种炎细胞浸润，包括中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞及多核巨细胞组成的肉芽肿，可见真菌菌丝；PAS染色(+)。
图2 冻土毛霉所致的原发性皮肤毛霉病皮
损组织病理学检查(HE染色)
患者溃疡面焦痂下脓性分泌物直接涂片镜检可见粗大的菌丝(图3)。
图3 冻土毛霉所致的原发性皮肤毛霉病皮损脓
, http://www.100md.com 性分泌物直接涂片镜检可见粗大菌丝
治疗经过：1997年4月18日给予口服伊曲康唑胶囊0.2g，每日2次，4周后，皮疹较前明显减退，溃疡面缩小，表面有少许脓性分泌物，真菌直接镜检阳性，培养阴性，复查肝肾功能无异常，无不良反应。6月5日复查肝肾功能示：黄疸指数增高，伊曲康唑改为0.1g日2次继续治疗，6个月后改为0.1g日1次，共服药8个月，总量53.3g，现仍继续随诊。
真菌学培养
取面部活检的部分组织及溃疡面脓性分泌物，分别接种于SDA上，再分别置于25℃及37℃恒温培养。2天后，25℃培养下的培养基平面，可见浅黄色菌落，3天后，充满整个培养基，呈黄色，表面有褐色颗粒；37℃恒温培养，10天后未见生长，移置于25℃恒温下，2天后只见上述菌落，继代培养的菌种在30℃以上生长受到抑制。菌种送荷兰CBS、日本千叶大学真核微生物中心及中国医学科学院皮肤病研究所真菌中心鉴定为冻土毛霉黄色(土黄色)变种[Mucor hiemalis f.luteus (linnemann) Schipper]。
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综上所述，该患者诊断为冻土毛霉所致的原发性皮肤毛霉病。
讨 论
原发性皮肤毛霉病是少见的由接合菌纲中的毛霉目所致的深部真菌感染。毛霉属中对人类和动物已知致病的种是：卷曲毛霉，M.ramosissimus，M.amphibiorum，M.mdicus，总状毛霉[3]和冻土毛霉[4]。冻土毛霉1907年由Wehmer首先描述[5]，1991年荷兰Rund等报道了首例对人类致病的病例[4]。
毛霉病的发病主要表现为鼻脑部、肺部、胃肠部、皮肤及全身播散感染5种形式。原发性皮肤毛霉病是最少见的形式，仅占报道病例的10%以下[4]。对于该病的诊断主要靠皮损组织活检和组织病理检查，直接镜检可见一些宽的、无间隔的、成直角分支的菌丝。
我们的此例患者为成年男性，而从1966年至今，文献上报道的24例原发性皮肤毛霉病病例，绝大部分发生于儿童[6]。临床上，患者主要以丘疹、丘疱疹、红斑为主要皮肤表现，同时伴有上颌部的坏死、穿孔，由于给予抗结核和泼尼松治疗，继而出现坏死性的改变，虽然患者病史较长，但皮肤损害仍局限在鼻面部，没有出现播散性的损害。患者没有明显发病诱因及潜在的疾病(细胞免疫功能未查)，且发病从鼻面部开始。从患者皮损处分离到的冻土毛霉黄色(或土黄)变种与1991年荷兰Rund等报道的菌种有所不同，生长温度为6℃～36℃，30℃以上生长明显受到抑制，37℃不能生长，而Rund等报道的菌种32℃不生长，这是冻土毛霉黄色(或土黄)变种在国内引起人类致病的首次报道，也是世界上发现的第2例由冻土毛霉使健康人致病的病例。我们应用伊曲康唑治疗该患者，取得很好的疗效。
, 百拇医药
志谢 荷兰CBS Dr.M.A.A. Schipper，Drs.E.S. Hoekstra，比利时杨森真菌中心Dhr.F.C.Odds，日本千叶大学真核微生物中心西村和子教授，中国医学科学院皮肤病研究所吴绍熙教授、沈永年、吕桂霞老师协助鉴定菌种
参考文献
1 Wong B, Armstrong D. Clinical manifestations and management of mucormycosis in the compromised patient. In: Warnock DW, eds. Fungal infections in the compromised patient.Chichester,England: Wiley,1982.156-181.
2 Umbert IJ, Su WPD. Cutaneous mucormycosis. J Am Acad Dermatol,1989,21∶1232-1234.
, 百拇医药
3 Scholer HJ, Muller E, Schipper MAA. Mucorales. In: Howard DH, ed.Fungi pathogenic for humans and animals. New York: Marcel,1983.9-59.
4 Prevoo RMA, Starink TM, de Haan P. Primary cutaneous mucormycosis in a healthy young girl. J Am Acad Dermatol, 1991,24∶882-885.
5 Schipper MAA. A study on variability in Mucor hiemalis and related species. Mycology, 1973,65∶1-40.
6 Wirth F, Perry R, Eskenazi A, et al. Cutaneous mucormycosis with subsequent visceral dissemination in a child with neutropenia: a case report and review of the pediatric literature. J Am Acad Dermatol, 1996,35∶336-341.
(收稿：1998-02-23 修回：1998-05-25), 百拇医药
单位：510010 广州，广州军区广州总医院皮肤科(王俊杰 廖元兴)，检验科(徐德兴 王露霞)，病理科(赖日权)
关键词：毛霉菌病；毛霉菌属
中华皮肤科杂志980602 【摘要】 目的 报道一例罕见的由冻土毛霉黄色(或土黄)变种所致的原发性皮肤毛霉病。方法 取患者面部焦痂下脓性分泌物直接镜检及培养，取面部活检组织部分行组织病理，部分做真菌培养。结果 直接镜检可见粗的、无分隔的、成直角分支的菌丝，活检组织切片，HE染色示：肉芽肿样改变，并可见特征性的、宽的、无分隔的菌丝，PAS(+)；脓性分泌物及活检部分组织25℃ SDA培养3天后，可见黄色的菌落，37℃不生长，菌种鉴定为：冻土毛霉黄色(或土黄)变种。经口服伊曲康唑胶囊治愈。
Primary Cutaneous Mucormycosis Caused by Mucor Hiemalis F.Luteus Wang Junjie, Liao Yuanxing, Xu Dexing, et al. Department of Dermatology, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangzhou 510010
, 百拇医药
【Abstract】 Objective We report a rare case of primary cutaneous mucormycosis caused by Mucor hiemalis f.luteus (linnemann) Schipper. Methods (1) Microscopic examination of KOH preparation and culture of purulent secretion under the eschar from the face. (2) Biopsy specimen from skin lesion was also taken for pathologic examination and culture. Results and Conclusion (1) Microscopic examination showed characteristic thick, nonseptate rightangled branched hyphae. (2) H.E. stain of biopsy specimen revealed granulomatous change and characteristic broad, nonseptate hyphae which was PAS(+). (3) Yellow colonies were observed on the cultures of purulent secretion and biopsy specimen with SDA media at 25℃ for 3 days, but no growth at 37℃, and the fugus was identified as M.hiemalis f.luteus (linnemann) Schipper. Treatment of the patient with Sporanox (itraconazole) was successful.
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【Key words】 Mucormycosis Mucor
原发性皮肤毛霉病目前很少见，绝大部分发生在合并有糖尿病的浅表溃疡或免疫功能低下的患者中，如果没有得到及时的诊断和治疗，也可能致命[1，2]。现我们报道一例由冻土毛霉所致的原发性皮肤毛霉病。据文献检索，目前国内还未见报道。
病历资料
患者男，24岁，江西抚州农民。1995年10月起无明显诱因，鼻部、口唇部皮肤出现红斑、丘疹及丘疱疹，疱液呈黄色，渐增多，1个月后，口腔上腭部出现溃烂，且有分泌物流入口腔内，渐形成穿孔，患者曾在当地卫生院行中药及中药外敷治疗，症状缓解不明显，皮疹增多。1996年10月在某医院就诊，怀疑皮肤结核、结节病、着色真菌病，行组织病理学检查，诊断为皮肤结核，给予异烟肼0.1g日3次，利福平300mg日2次共3个月，及其他对症处理，症状无缓解，且红斑、丘疹增多，扩大至双侧面颊部、唇周， 部分有渗液、破溃、结痂，继续上述治疗至1997年2月。1997年3月患者到广东省某医院就诊，再行病理检查，面部分泌物真菌培养阴性。诊断结节病，给予泼尼松10mg，每日3次，阿奇霉素0.5g每日3次，及其他对症治疗，1个月后，症状无缓解，且皮疹较前扩大，左面部破溃、渗液、结痂。1997年4月16日来我院门诊就诊。既往身体健康，无其他病史，家族中无类似病史。
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体检：体温 36℃，脉搏86次，血压13/9kPa，营养中等，双颌下可触及3个蚕豆大的淋巴结，质软，有压痛，心率86次，律齐，心肺无异常，腹平软，肝脾肋下未触及。皮肤科情况：面部、鼻部、上唇部可见弥漫性浸润性增生样红斑，表面可见一12cm×8cm大小范围的溃烂面，表面有黑色结痂，有脓性分泌物，有恶臭味，双鼻翼糜烂、缺损(图1)，上腭部充血、潮红，可见一3.5cm×2.5cm的穿孔。
图1 冻土毛霉所致的原发性皮肤毛霉病
实验室检查：血常规：白细胞8.7×109/L、红细胞5.68×1012/L、血红蛋白161g/L、血小板329×109/L、中性粒细胞0.6、嗜酸粒细胞0.1、淋巴细胞0.3；尿常规阴性，血沉、肝肾功能、血糖、血脂、IgG、IgA、IgM、C3、C4、CH50均正常；细胞免疫功能未查；心电图、X线胸片、腹部B超无异常，副鼻窦X线片示：慢性上颌窦炎，右侧伴液平。
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组织病理学检查：手术切取左面部溃疡组织，一小部分组织送真菌培养，另一部分作组织病理检查，HE染色镜下(图2)示：轻度角化过度，部分表皮变薄，棘层部分假上皮瘤样增生，真皮见多种炎细胞浸润，包括中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞及多核巨细胞组成的肉芽肿，可见真菌菌丝；PAS染色(+)。
图2 冻土毛霉所致的原发性皮肤毛霉病皮
损组织病理学检查(HE染色)
患者溃疡面焦痂下脓性分泌物直接涂片镜检可见粗大的菌丝(图3)。
图3 冻土毛霉所致的原发性皮肤毛霉病皮损脓
, http://www.100md.com 性分泌物直接涂片镜检可见粗大菌丝
治疗经过：1997年4月18日给予口服伊曲康唑胶囊0.2g，每日2次，4周后，皮疹较前明显减退，溃疡面缩小，表面有少许脓性分泌物，真菌直接镜检阳性，培养阴性，复查肝肾功能无异常，无不良反应。6月5日复查肝肾功能示：黄疸指数增高，伊曲康唑改为0.1g日2次继续治疗，6个月后改为0.1g日1次，共服药8个月，总量53.3g，现仍继续随诊。
真菌学培养
取面部活检的部分组织及溃疡面脓性分泌物，分别接种于SDA上，再分别置于25℃及37℃恒温培养。2天后，25℃培养下的培养基平面，可见浅黄色菌落，3天后，充满整个培养基，呈黄色，表面有褐色颗粒；37℃恒温培养，10天后未见生长，移置于25℃恒温下，2天后只见上述菌落，继代培养的菌种在30℃以上生长受到抑制。菌种送荷兰CBS、日本千叶大学真核微生物中心及中国医学科学院皮肤病研究所真菌中心鉴定为冻土毛霉黄色(土黄色)变种[Mucor hiemalis f.luteus (linnemann) Schipper]。
, http://www.100md.com
综上所述，该患者诊断为冻土毛霉所致的原发性皮肤毛霉病。
讨 论
原发性皮肤毛霉病是少见的由接合菌纲中的毛霉目所致的深部真菌感染。毛霉属中对人类和动物已知致病的种是：卷曲毛霉，M.ramosissimus，M.amphibiorum，M.mdicus，总状毛霉[3]和冻土毛霉[4]。冻土毛霉1907年由Wehmer首先描述[5]，1991年荷兰Rund等报道了首例对人类致病的病例[4]。
毛霉病的发病主要表现为鼻脑部、肺部、胃肠部、皮肤及全身播散感染5种形式。原发性皮肤毛霉病是最少见的形式，仅占报道病例的10%以下[4]。对于该病的诊断主要靠皮损组织活检和组织病理检查，直接镜检可见一些宽的、无间隔的、成直角分支的菌丝。
我们的此例患者为成年男性，而从1966年至今，文献上报道的24例原发性皮肤毛霉病病例，绝大部分发生于儿童[6]。临床上，患者主要以丘疹、丘疱疹、红斑为主要皮肤表现，同时伴有上颌部的坏死、穿孔，由于给予抗结核和泼尼松治疗，继而出现坏死性的改变，虽然患者病史较长，但皮肤损害仍局限在鼻面部，没有出现播散性的损害。患者没有明显发病诱因及潜在的疾病(细胞免疫功能未查)，且发病从鼻面部开始。从患者皮损处分离到的冻土毛霉黄色(或土黄)变种与1991年荷兰Rund等报道的菌种有所不同，生长温度为6℃～36℃，30℃以上生长明显受到抑制，37℃不能生长，而Rund等报道的菌种32℃不生长，这是冻土毛霉黄色(或土黄)变种在国内引起人类致病的首次报道，也是世界上发现的第2例由冻土毛霉使健康人致病的病例。我们应用伊曲康唑治疗该患者，取得很好的疗效。
, 百拇医药
志谢 荷兰CBS Dr.M.A.A. Schipper，Drs.E.S. Hoekstra，比利时杨森真菌中心Dhr.F.C.Odds，日本千叶大学真核微生物中心西村和子教授，中国医学科学院皮肤病研究所吴绍熙教授、沈永年、吕桂霞老师协助鉴定菌种
参考文献
1 Wong B, Armstrong D. Clinical manifestations and management of mucormycosis in the compromised patient. In: Warnock DW, eds. Fungal infections in the compromised patient.Chichester,England: Wiley,1982.156-181.
2 Umbert IJ, Su WPD. Cutaneous mucormycosis. J Am Acad Dermatol,1989,21∶1232-1234.
, 百拇医药
3 Scholer HJ, Muller E, Schipper MAA. Mucorales. In: Howard DH, ed.Fungi pathogenic for humans and animals. New York: Marcel,1983.9-59.
4 Prevoo RMA, Starink TM, de Haan P. Primary cutaneous mucormycosis in a healthy young girl. J Am Acad Dermatol, 1991,24∶882-885.
5 Schipper MAA. A study on variability in Mucor hiemalis and related species. Mycology, 1973,65∶1-40.
6 Wirth F, Perry R, Eskenazi A, et al. Cutaneous mucormycosis with subsequent visceral dissemination in a child with neutropenia: a case report and review of the pediatric literature. J Am Acad Dermatol, 1996,35∶336-341.
(收稿：1998-02-23 修回：1998-05-25), 百拇医药