二尖瓣球囊瓣膜成形术对重度肺高压和心输出量的即刻和远期影响：频谱多普勒与心导管对比研究
作者：葛志明 张 运 王丽清 季晓平 张 梅 张 薇 黎 莉 M.E.Fawzy L.Hatle CMG.Duran
单位：葛志明 张 运 张 梅 张 薇 黎 莉 250012 济南市 山东医科大学附属医院；王丽清 青岛海员医院；M.E.Fawzy 沙特国王专家医院；L.Hatle 挪威Trondheim大学医院；CMG.Duran 美国蒙大拿州St.Patrick医院
关键词：频谱多普勒；心导管；二尖瓣球囊瓣膜成形术
岭南心血管病杂志990111
【摘要】 目的 定量评价二尖瓣球囊瓣膜成形术对肺高压和心输出量的即刻和远期影响。方法 应用频谱多普勒和心导管技术测定了47例二尖瓣球囊瓣膜成形术(MBVP)患者术前和术后长期随访的血流动力学改变。结果MBVP后即刻和随访期较术前心脏指数显著增加。肺动脉高压状态显著降低(P<0.01)。结论 MBVP可显著改善二狭患者术后即刻和长期的血流动力学；频谱多普勒是无创定量评价和随访MBVP疗效的可靠技术。
, http://www.100md.com
Immediate and long-term effect of mitral balloon valvoplasty on severe pulmonary hypertension and cardiac output: spectral doppler and catheterization study
Ge Zhiming,Zhang Yun,Wang Liqing
et al Department of Cardiology Affiliated Hospital,Shandong Medical University. Jinan 250012
【Abstract】 Objective Quantitatively assessing the immediate and long-term effect of mitral balloon valvoplasty on severe pulmonary hypertension and cardiac output.Methods Hemodynamic changes were evaluated by spectral doppler-echo and cardiac catheterization in 47 patients with severe mitral stenosis and pulmonary hypertension before,immediate after mitral balloon valvoplasty(MBVP)and at follow-up.Results It was revealed that cardiac indexes increased significantly and pulmonary hypertension reduced markedly after MBVP and at follow-up (P<0.01). Conclusion MBVP can improve significantly the immediate and long-term hemodynamic status in patients with mitral stenosis after MBVP;spectral Doppler-echo is a reliable technique in the noninvasive quantification of the short and long-term effect of MBVP.
, 百拇医药
【Key words】 Spectral doppler-echo Cardiac catheterization Mitral balloon valvoplasty
为探讨二尖瓣球囊瓣膜成形术(MBVP)对肺循环血流动力学和心输出量的即刻和长期影响，本文应用频谱多普勒和心导管技术对二尖瓣狭窄患者进行了同步性研究，现报道如下。
材料和方法
研究对象：回顾性分析了158例经MBVP治疗病人中具备完整的频谱多普勒和心导管检查资料的47例患者，男12例，女35例，年龄13～45岁，平均年龄(25±10)岁。全部均为风湿性心瓣膜病患者，其中单纯二尖瓣狭窄39例，合并二尖瓣轻度返流5例，合并主动脉瓣返流3例。43例为窦性心律，4例为房颤。全部患者心功能为Ⅰ～Ⅲ 级，肺动脉收缩压大于6.7 kPa。
频谱多普勒检查：全部患者均于MBVP前，术后即刻和术后随访(6～25个月，平均随访15个月)在心导管室内进行频谱多普勒检查。应用美国HP-77060AC或日本SSH-270A型彩色多普勒血流显像仪，探头频率2.5 MHz或3.75 MHz。病人取轻度左侧卧位，探头分别置于胸骨旁和心尖部位，选取胸骨旁左室长轴切面测量收缩期主动脉瓣环内径(D)；选取心尖四腔切面应用连续波多普勒分别记录二尖瓣前向血流和三尖瓣返流频谱；选取心尖五腔切面应用脉冲波多普勒将取样容积置于主动脉瓣环处记录主动脉前向血流频谱。此外，依据身高和体重计算病人体表面积(BSA)。
, 百拇医药
心导管检查：应用Inoue球囊导管技术进行MBVP。全部患者均于MBVP前、后即刻和随访期中完成左、右心导管检查。应用常规方法选用6F或7F猪尾左心和 Swan-Ganz 右心漂浮导管经右侧股动静脉分别送入左室和肺动脉，分别测量心腔和大血管内压力和阻力。采用热稀释法测量心输出量(CO)。
资料分析：1. 频谱多普勒指标：①心脏指数(CI-d)：依据公式CI-d=CO/BSA=πD2×SVTI×HR/4BSA计算，其中D为收缩期主动脉瓣环内径，SVTI为脉冲波多普勒测定的主动脉瓣环处的流速时间积分，HR为心率；②二尖瓣口面积(MVA-d)：应用压差半降时间法由连续波多普勒测定的二尖瓣前向血流频谱中测得；③肺动脉收缩压(PASP-d)：连续波多普勒测定的三尖瓣血流频谱最大压差与估测的右房压(取值为1.33 kPa)之和。2. 心导管检查指标：应用瑞典Micro-Siemens计算机系统测算心导管指标。①心脏指数(CI-c)：依据公式CI-c=CO/BSA计算；②二尖瓣口面积(MVA-c)：应用Gorlin公式MVA-c=CO×DFP×HR/44.3CP计算，其中DFP为舒张期充盈时间，C为经验常数，P为平均二尖瓣跨瓣压差；③肺动脉收缩压(PASP-c)：由右心导管压力曲线上读出。3.统计处理：上述无创和有创测值在窦性心律患者均取连续5个心动周期测值均数，在房颤患者取连续10个心搏测值均数代入统计处理。各指标测值以均数±标准差表示，采用配对t检验和直线相关分析对比MBVP前后、随访期无创和有创检查测值。
, 百拇医药
结 果
MBVP成功的标准是MVA≥1.5 cm2且无明显的并发症。本组中4例房颤患者，MBVP后1例转复为窦性心率，3例仍维持房颤状态。47例患者各项指标测值见附表1。MBVP前和随访期两种技术对应测值间直线相关分析见附表2。
附表1 两种技术不同时间的测值及其显著性检验 指标
术 前
术后即刻
随 访
CI-D
1.56～2.29(2.04±0.28)
1.74～4.10(2.64±0.36)
, 百拇医药
2.20～4.00(2.92±0.44)
MVA-d
0.42～0.96(0.62±0.12)
0.88～2.55(1.62±0.30)
1.30～2.40(1.60±0.28)
PASP-d
6.9～16.3(9.0±1.9)
4.0～12.5(6.4±1.6)
3.6～8.4(4.9±1.2)
, 百拇医药
CI-c
1.34～3.10(2.20±0.30)
1.46～4.24(2.74±0.68)
2.40～3.80(3.0±0.40)
MVA-c
0.40～0.90(0.60±0.10)
0.72～2.96(1.48±0.52)
1.30～2.20(1.70±0.31)
PASP-c
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7.0～14.6(8.6±1.7)
3.1～11.0(3.9±2.0)
3.7～7.9(5.1±1.2)
表示与术前对比差异显著(P<0.01)。附表2 两种技术测值间直线相关分析 对比指标
术前
随访
r值
y=Bx+a
r值
y=Bx+A
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CI-d:CI-c
0.92
0.982x+0.154
0.90
0.979x+0.202
MVA-d:MVA-c
0.95
1.032x-0.028
0.89
1.014x-0.018
PASP-d:PASP-c
0.97
, 百拇医药
0.854x+2.320
0.94
0.982x+0.789
讨 论
风湿性二尖瓣狭窄血流动力学异常主要是二尖瓣口血流梗阻。MBVP通过机械性扩张，解除或减轻二尖瓣结合处的融合粘连而使有效瓣口面积扩大，进而增加二尖瓣的前向血流量和心输出量，缓解左房和肺静脉高压状态而达到治疗目的[1～3]。尽管应用超声心动图评价MBVP即刻和远期二尖瓣口血流动力学的研究已见诸刊端[4～5]，但应用频谱多普勒对MBVP术后即刻和长期随访心输出量和肺循环压力改变的研究未见报道。本文应用频谱多普勒(脉冲和连续波)对MBVP治疗患者分别测定了跨房室瓣和主动脉瓣的血流动力学指标，并与准同步心导管检查对比，结果表明：①MBVP术后即刻二尖瓣口面积显著扩大伴跨瓣压差降低、心输出量明显增加，除3例患者出现再狭窄外，这种扩大和增加在大多数患者(94%)可保持至术后1年以上；②MBVP术前和随访对比，频谱多普勒和心导管的各项指标间高度相关，但术后即刻两种技术所测定的CI、MVA和PASP间的相关性较低(r值分别为0.81，0.79和0.88)，这可能与机械扩张后二尖瓣口失去常态，急速的血流动力学改变以及心功能应急状态等影响而产生测量和对比误差有关[5～6]。
, http://www.100md.com
肺循环高压状态是风湿性二尖瓣狭窄的常见继发表现，其与左房高压常不成正比，特别是在重度肺高压患者常存在肺血管阻力的显著增高。本文结果表明，MBVP可显著降低二尖瓣狭窄患者的肺动脉压力，且随时间的推移，肺动脉压有进一步继续降低趋势，但仍不能恢复至正常状态，这与长期的肺高压导致肺血管床出现不可逆性损害，在肺循环中形成所谓“二级狭窄”有关[7]。本文结果进一步分析表明，满意的MBVP治疗(MVA大于1.5 cm2)患者(28例)其肺动脉压下降幅度远远大于MBVP治疗效果较差(MVA小于1.5 cm2)患者。[术后PASP测值均数分别为(3.9±1.7) kPa 和(6.4±1.6) kPa，P<0.01]。
综上所述，MBVP能显著增加二尖瓣狭窄患者的心输出量，降低肺循环高压状态，明显改善患者的生活质量和预后；频谱多普勒超声心动图是无创性定量评价和随访MBVP患者即刻和远期疗效的准确可靠技术。
, 百拇医药 参考文献
1 Dean LS,Mickel M,Bonan R,et al. Four year follow-up of patients undergoing percutaneous balloon commissurotomy: a report from the National Heart Lung and Blood Institute Balloon Valvuloplasty Registry. J Am Coll Cardiol，1996，28:1452～1457
2 Orange SE,Kowanishi DT,Lopez BM, et al.Actuaral outcome after catheter balloon commissurotomy in patients with mitral stenosis.Circulation， 1997，95:382～389
, 百拇医药 3 Vahanian A,Michel PL,Cormier B,et al.Results of Percttaneous mttral commissurotomy in 200 patients.Am J Cardiol， 1989，63:847～853
4 Reid CL,Mckay CR, Chandraratna PAN,et al.Mechanisms of increase in mitral valve area and influence of anatomic features in double-balloon, catheter balloon valvoplasty in adults with rheumatic mitral stenosis:a Doppler and two-dimensional echocardiographic study. Circulation， 1987，76:628～631
5 Chen C,Wang Y,Guo B, et al.Reliability of the Doppler pressure half-time method for assessing effects of percutaneous mitral balloon valvoplasty.J Am Coll Cardiol， 1989，13:1309～1316
, 百拇医药
6 Wilking GT, Thomas J,Abascal V,et al.Failure of the Doppler pressure half-time to accurately demonstrate change in mitral valve area following percutaneous mitral valvotomy.J Am Coll Cardiol，1987，9:218A
7 Grossman W. Cardiac catheterization and angiography. Philadelphia,Lea & Febiger,1986,359～364
, 百拇医药
单位：葛志明 张 运 张 梅 张 薇 黎 莉 250012 济南市 山东医科大学附属医院；王丽清 青岛海员医院；M.E.Fawzy 沙特国王专家医院；L.Hatle 挪威Trondheim大学医院；CMG.Duran 美国蒙大拿州St.Patrick医院
关键词：频谱多普勒；心导管；二尖瓣球囊瓣膜成形术
岭南心血管病杂志990111
【摘要】 目的 定量评价二尖瓣球囊瓣膜成形术对肺高压和心输出量的即刻和远期影响。方法 应用频谱多普勒和心导管技术测定了47例二尖瓣球囊瓣膜成形术(MBVP)患者术前和术后长期随访的血流动力学改变。结果MBVP后即刻和随访期较术前心脏指数显著增加。肺动脉高压状态显著降低(P<0.01)。结论 MBVP可显著改善二狭患者术后即刻和长期的血流动力学；频谱多普勒是无创定量评价和随访MBVP疗效的可靠技术。
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Immediate and long-term effect of mitral balloon valvoplasty on severe pulmonary hypertension and cardiac output: spectral doppler and catheterization study
Ge Zhiming,Zhang Yun,Wang Liqing
et al Department of Cardiology Affiliated Hospital,Shandong Medical University. Jinan 250012
【Abstract】 Objective Quantitatively assessing the immediate and long-term effect of mitral balloon valvoplasty on severe pulmonary hypertension and cardiac output.Methods Hemodynamic changes were evaluated by spectral doppler-echo and cardiac catheterization in 47 patients with severe mitral stenosis and pulmonary hypertension before,immediate after mitral balloon valvoplasty(MBVP)and at follow-up.Results It was revealed that cardiac indexes increased significantly and pulmonary hypertension reduced markedly after MBVP and at follow-up (P<0.01). Conclusion MBVP can improve significantly the immediate and long-term hemodynamic status in patients with mitral stenosis after MBVP;spectral Doppler-echo is a reliable technique in the noninvasive quantification of the short and long-term effect of MBVP.
, 百拇医药
【Key words】 Spectral doppler-echo Cardiac catheterization Mitral balloon valvoplasty
为探讨二尖瓣球囊瓣膜成形术(MBVP)对肺循环血流动力学和心输出量的即刻和长期影响，本文应用频谱多普勒和心导管技术对二尖瓣狭窄患者进行了同步性研究，现报道如下。
材料和方法
研究对象：回顾性分析了158例经MBVP治疗病人中具备完整的频谱多普勒和心导管检查资料的47例患者，男12例，女35例，年龄13～45岁，平均年龄(25±10)岁。全部均为风湿性心瓣膜病患者，其中单纯二尖瓣狭窄39例，合并二尖瓣轻度返流5例，合并主动脉瓣返流3例。43例为窦性心律，4例为房颤。全部患者心功能为Ⅰ～Ⅲ 级，肺动脉收缩压大于6.7 kPa。
频谱多普勒检查：全部患者均于MBVP前，术后即刻和术后随访(6～25个月，平均随访15个月)在心导管室内进行频谱多普勒检查。应用美国HP-77060AC或日本SSH-270A型彩色多普勒血流显像仪，探头频率2.5 MHz或3.75 MHz。病人取轻度左侧卧位，探头分别置于胸骨旁和心尖部位，选取胸骨旁左室长轴切面测量收缩期主动脉瓣环内径(D)；选取心尖四腔切面应用连续波多普勒分别记录二尖瓣前向血流和三尖瓣返流频谱；选取心尖五腔切面应用脉冲波多普勒将取样容积置于主动脉瓣环处记录主动脉前向血流频谱。此外，依据身高和体重计算病人体表面积(BSA)。
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心导管检查：应用Inoue球囊导管技术进行MBVP。全部患者均于MBVP前、后即刻和随访期中完成左、右心导管检查。应用常规方法选用6F或7F猪尾左心和 Swan-Ganz 右心漂浮导管经右侧股动静脉分别送入左室和肺动脉，分别测量心腔和大血管内压力和阻力。采用热稀释法测量心输出量(CO)。
资料分析：1. 频谱多普勒指标：①心脏指数(CI-d)：依据公式CI-d=CO/BSA=πD2×SVTI×HR/4BSA计算，其中D为收缩期主动脉瓣环内径，SVTI为脉冲波多普勒测定的主动脉瓣环处的流速时间积分，HR为心率；②二尖瓣口面积(MVA-d)：应用压差半降时间法由连续波多普勒测定的二尖瓣前向血流频谱中测得；③肺动脉收缩压(PASP-d)：连续波多普勒测定的三尖瓣血流频谱最大压差与估测的右房压(取值为1.33 kPa)之和。2. 心导管检查指标：应用瑞典Micro-Siemens计算机系统测算心导管指标。①心脏指数(CI-c)：依据公式CI-c=CO/BSA计算；②二尖瓣口面积(MVA-c)：应用Gorlin公式MVA-c=CO×DFP×HR/44.3CP计算，其中DFP为舒张期充盈时间，C为经验常数，P为平均二尖瓣跨瓣压差；③肺动脉收缩压(PASP-c)：由右心导管压力曲线上读出。3.统计处理：上述无创和有创测值在窦性心律患者均取连续5个心动周期测值均数，在房颤患者取连续10个心搏测值均数代入统计处理。各指标测值以均数±标准差表示，采用配对t检验和直线相关分析对比MBVP前后、随访期无创和有创检查测值。
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结 果
MBVP成功的标准是MVA≥1.5 cm2且无明显的并发症。本组中4例房颤患者，MBVP后1例转复为窦性心率，3例仍维持房颤状态。47例患者各项指标测值见附表1。MBVP前和随访期两种技术对应测值间直线相关分析见附表2。
附表1 两种技术不同时间的测值及其显著性检验 指标
术 前
术后即刻
随 访
CI-D
1.56～2.29(2.04±0.28)
1.74～4.10(2.64±0.36)
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2.20～4.00(2.92±0.44)
MVA-d
0.42～0.96(0.62±0.12)
0.88～2.55(1.62±0.30)
1.30～2.40(1.60±0.28)
PASP-d
6.9～16.3(9.0±1.9)
4.0～12.5(6.4±1.6)
3.6～8.4(4.9±1.2)
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CI-c
1.34～3.10(2.20±0.30)
1.46～4.24(2.74±0.68)
2.40～3.80(3.0±0.40)
MVA-c
0.40～0.90(0.60±0.10)
0.72～2.96(1.48±0.52)
1.30～2.20(1.70±0.31)
PASP-c
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7.0～14.6(8.6±1.7)
3.1～11.0(3.9±2.0)
3.7～7.9(5.1±1.2)
表示与术前对比差异显著(P<0.01)。附表2 两种技术测值间直线相关分析 对比指标
术前
随访
r值
y=Bx+a
r值
y=Bx+A
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CI-d:CI-c
0.92
0.982x+0.154
0.90
0.979x+0.202
MVA-d:MVA-c
0.95
1.032x-0.028
0.89
1.014x-0.018
PASP-d:PASP-c
0.97
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0.854x+2.320
0.94
0.982x+0.789
讨 论
风湿性二尖瓣狭窄血流动力学异常主要是二尖瓣口血流梗阻。MBVP通过机械性扩张，解除或减轻二尖瓣结合处的融合粘连而使有效瓣口面积扩大，进而增加二尖瓣的前向血流量和心输出量，缓解左房和肺静脉高压状态而达到治疗目的[1～3]。尽管应用超声心动图评价MBVP即刻和远期二尖瓣口血流动力学的研究已见诸刊端[4～5]，但应用频谱多普勒对MBVP术后即刻和长期随访心输出量和肺循环压力改变的研究未见报道。本文应用频谱多普勒(脉冲和连续波)对MBVP治疗患者分别测定了跨房室瓣和主动脉瓣的血流动力学指标，并与准同步心导管检查对比，结果表明：①MBVP术后即刻二尖瓣口面积显著扩大伴跨瓣压差降低、心输出量明显增加，除3例患者出现再狭窄外，这种扩大和增加在大多数患者(94%)可保持至术后1年以上；②MBVP术前和随访对比，频谱多普勒和心导管的各项指标间高度相关，但术后即刻两种技术所测定的CI、MVA和PASP间的相关性较低(r值分别为0.81，0.79和0.88)，这可能与机械扩张后二尖瓣口失去常态，急速的血流动力学改变以及心功能应急状态等影响而产生测量和对比误差有关[5～6]。
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肺循环高压状态是风湿性二尖瓣狭窄的常见继发表现，其与左房高压常不成正比，特别是在重度肺高压患者常存在肺血管阻力的显著增高。本文结果表明，MBVP可显著降低二尖瓣狭窄患者的肺动脉压力，且随时间的推移，肺动脉压有进一步继续降低趋势，但仍不能恢复至正常状态，这与长期的肺高压导致肺血管床出现不可逆性损害，在肺循环中形成所谓“二级狭窄”有关[7]。本文结果进一步分析表明，满意的MBVP治疗(MVA大于1.5 cm2)患者(28例)其肺动脉压下降幅度远远大于MBVP治疗效果较差(MVA小于1.5 cm2)患者。[术后PASP测值均数分别为(3.9±1.7) kPa 和(6.4±1.6) kPa，P<0.01]。
综上所述，MBVP能显著增加二尖瓣狭窄患者的心输出量，降低肺循环高压状态，明显改善患者的生活质量和预后；频谱多普勒超声心动图是无创性定量评价和随访MBVP患者即刻和远期疗效的准确可靠技术。
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1 Dean LS,Mickel M,Bonan R,et al. Four year follow-up of patients undergoing percutaneous balloon commissurotomy: a report from the National Heart Lung and Blood Institute Balloon Valvuloplasty Registry. J Am Coll Cardiol，1996，28:1452～1457
2 Orange SE,Kowanishi DT,Lopez BM, et al.Actuaral outcome after catheter balloon commissurotomy in patients with mitral stenosis.Circulation， 1997，95:382～389
, 百拇医药 3 Vahanian A,Michel PL,Cormier B,et al.Results of Percttaneous mttral commissurotomy in 200 patients.Am J Cardiol， 1989，63:847～853
4 Reid CL,Mckay CR, Chandraratna PAN,et al.Mechanisms of increase in mitral valve area and influence of anatomic features in double-balloon, catheter balloon valvoplasty in adults with rheumatic mitral stenosis:a Doppler and two-dimensional echocardiographic study. Circulation， 1987，76:628～631
5 Chen C,Wang Y,Guo B, et al.Reliability of the Doppler pressure half-time method for assessing effects of percutaneous mitral balloon valvoplasty.J Am Coll Cardiol， 1989，13:1309～1316
, 百拇医药
6 Wilking GT, Thomas J,Abascal V,et al.Failure of the Doppler pressure half-time to accurately demonstrate change in mitral valve area following percutaneous mitral valvotomy.J Am Coll Cardiol，1987，9:218A
7 Grossman W. Cardiac catheterization and angiography. Philadelphia,Lea & Febiger,1986,359～364
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